PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Jednoczasowe operacyjne leczenie przetoki pęcherzowo-kątniczej i kamicy pęcherzyka żółciowego
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1991/44/3.

autorzy

Konrad Pietraszun, Józef Matych, Barbara Krauze, Włodzimierz Stelmach
Z Oddziału Urologicznego Szpitala im. M. Pirogowa w Łodzi
Kierownik Oddziału: dr med. R. Pietraszun
Dyrektor Szpitala: lek. med. A. Pietrzak

streszczenie

Wycięto jednoczasowo, śródotrzewnowo przetoką kątniczo-pęcherzową oraz kamiczy pęcherzyk żółciowy. Chorą wypisano 25 dnia po operacji z raną zagojoną.

Przetoki pęcherzowo-jelitowe są powikłaniami chorób jelita, pęcherza moczowego lub narządu rodnego na podłożu zapalenia, nowotworu lub urazu. Dotyczą zwykle jelita grubego, rzadziej cienkiego. W 63,0% dotyczą esicy, w 16,0% odbytnicy, w 4,0% jelita biodrowego i wyrostka robaczkowego oraz w 13,0% różnych odcinków jelita cienkiego (3, 7). Występują częściej u mężczyzn niż u kobiet (7).

Przyczynami choroby są: zapalenie uchyłków esicy, wyrostka robaczkowego, jelita cienkiego (choroba Leśniowskiego-Crohna), choroba Hirs-chprunga, rany kłute i postrzałowe, ciała obce, operacje gruczołu krokowego oraz zabiegi endoskopowe pęcherza moczowego (5). Rzadko przyczyną są nowotwory (2, 6). Objawy są nietypowe i może towarzyszyć im fekaluria oraz pneumaturia (2, 5, 7). Rozpoznanie opiera się na badaniach radiograficznych przewodu pokarmowego i układu moczowego, endoskopii obu układów hub ultrasonografii (3). Lippert stosował doustnie chrom radioaktywny i sprawdzał jego aktywność w moczu, a Ward węgiel drzewny (5). Bigler (3) wykrył przypadkowo przetokę wy-rostkowo-pęcherzową przy scyntygrafii kości za pomocą znakowanego 99m technetu.

Leczenie przetoki jelitowo-pęcherzowej jest zwykle operacyjne, jedno-lub wieloetapowe, pod osłoną kolostomii. Przetoki pourazowe mogą ulec samowyleczeniu, szczególnie przy stałym drenażu pęcherza moczowego (1, 4, 6).

OPIS PRZYPADKU

Chora J. S., lat 81, przyjęta do oddziału z powodu trwających od wielu lat dolegliwości pęcherzowych w postaci częstomoczu dziennego i nocnego. Dolegliwościom towarzyszyło wydalanie mętnego i cuchnącego moczu. Ostatnio poczuła się gorzej, wystąpił krwiomocz ze skrzepami, bóle brzucha i ogólne wyniszczenie. Przed 40 laty leczona zachowawczo z powodu nacieku okołowyrostkowego, a obecnie z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego. W innym szpitalu odstąpiono od operacji wobec trwającej od kilku lat choroby serca. Przed rokiem wszczepiono chorej rozrusznik serca.

Urografia wykazała zwapnienie obrączkowate, o wymiarach 7,5 X 4,0 cm, leżące po stronie prawej w miednicy mniejszej, poza układem moczowym. Układy kielichowo-miedniczkowe obustronnie bez cech zastoju (ryc. 1). Po wlewie doodbytniczym stwierdzono rzutowanie się ciernia kątnicy na owalną jamę o zwapniałych konturach, ze śladami środka cieniującego w jej świetle. Dolny zarys kątnicy w pobliżu opisanej jamy nierówny, nasuwa podejrzenie zmiany naciekowej (ryc. 2).

Cystoskopia: mocz mętny, powyżej ujścia prawego moczowodu widoczny otwór w ścianie pęcherza wyglądem przypominający wejście do uchyłka, z którego wydobywa się treść kałowa.

Badanie histopatologiczne wycinka z brzegu otworu (nr B 45.905—6—7/90, dr A. Eichelkraut): fragment ściany pęcherza z cechami przewlekłego nieswoistego zapalenia.

Rozpoznano przetokę pęcherzowo-kątniczą i zakwalifikowano chorą do operacji. Z cięcia laparotomijnego przyprostnego prawego odsłonięto guz o średnicy 10 X 10 cm, położony na wysokości talerza biodrowego, obejmujący kątnicę wraz z odcinkiem jelita końcowego oraz ścianę pęcherza moczowego po stronie prawej. Oddzielono nie zmienione jelito cienkie, opróżniono z treści kałowo-ropnej jamę guza, która komunikowała się ze światłem kątnicy i pęcherza moczowego. Sztywne, inkrustowane ściany jamy guza usunięto w całości wraz z częścią kątnicy i ściany pęcherza moczowego w granicach zdrowych tkanek. Badanie histopatologiczne (B 49905—6—7/90): fragment ściany pęcherza i jelita z cechami przewlekłego nieswoistego zapalenia. Kątnicę i pęcherz zaopatrzono szwami piętrowymi, pozostawiając drenaż nadłonowy cewnikiem Pezzera i drenaż okolicy oko-łopęcherzowej. Kontrola jamy otrzewnej wykazała obecność dużego wodniaka pęcherzyka żółciowego. Pęcherzyk usunięto typowo, pozostawiając dren w okolicy loży po pęcherzyku. Założono szwy na otrzewną i powłoki. W świetle wyciętego pęcherzyka żółciowego cztery złogi wielkości orzecha laskowego każdy. Badanie histopatologiczne pęcherzyka żółciowego (B 49905—6—7/90): cholecystitis chronica.

OMÓWIENIE

Rozpoznanie przetoki pęcherzowo-kątniczej oparliśmy na wywiadzie i badaniach klinicznych. Przebyty naciek okołowyrostkowy leczony zachowawczo, którego następstwem była fekaluria początkowo nierozpoznana oraz badania radiograficzne, endoskopowe i histopatologiczne pozwoliły na wykluczenie nowotworu pęcherza moczowego.

Chorą wypisano po 25 dniach od operacji z raną zagojoną. Od 9 miesięcy pozostaje w obserwacji tutejszego oddziału. Stan ogólny chorej uległ wyraźnej poprawie, dolegliwości pęcherzowe ustąpiły całkowicie, n,ie stwierdza się zakażenia w układzie moczowym.

piśmiennictwo

  1. 1. Adamkiewicz K., Tarnowiecki K., Sawicki S.: Nienowotworowe przetoki esi-czo-pęcherzowe. Pol. Przeg. Chir., 1974, XLVI, 2a, 287. —
  2. 2. Bielecki K., Mar-szal M., Rogucki A,: Pourazowa przetoka pęcherzowo-jelitowa. Pol. Przeg. Chir., 1983, LX, 10, 837. —
  3. 3. Bigler M. E„ Wofford J. E., Pratt S. M. Stone W. J.: Serendipitous diagnosis of appendicovesical fistula by bone scan: a case report. J. Urol., 1989, 142, 3, 815. —
  4. 4. Czaplicki A., Malewski A. W., Wierzbicki Z,: Przetoka moczowodowo-jelitowa. Urol. Pol., 1990, 43, 1, 61. —
  5. 5. Lippert M. C, Teates C. D,, Howards S. S.: Detection of enteric-urinary fistulas with a nonin-vasive quantitative method. J. Urol., 1990, 132, 6, 1134. —
  6. 6. Renkielski J., Iwa-nowska H.: Przetoka jelitowo-pęcherzowa. Pol. Przeg. Chir., 1976, XLVIII, 9, 1125. —
  7. 7. Wolnik Z., Lorencewicz Z., Borówka A.: Przetoka pęcherzowo-esicza jako powikłanie uchyłkowatości jelita grubego. Urol. Pol., 1980, 33, 4, 338.

adres autorów

dr hab. med. Józef Matych, 90-531 Łódź, ul. Wólczańska 195, Oddział Urologiczny Szpitala im. M. Pirogowa.