english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Ostatnie lata przyniosły niezwykłe wzbogacenie liczby, formy i treści medycznych zjazdów naukowych. Uczestnik wyżej wymienionych Kongresów, odbytych w ciągu II półrocza 1990 r.. mógł łatwo się przekonać, że niezależnie od oficjal-nej tematyki wiodącej, wszystkie przynosiły mniej więcej jednakowe informacje dotyczące obecnego stanu całej urologii. Rozmieszczenie obrad w 4—8 salach i ich urozmaicone formy umożliwiały osobiste uczestnictwo w nich, a nawet choćby tylko percepcję, najwyżej jednej czwartej całości przedstawionych informacji. Wśród tych form wyróżnić można szeregi tradycyjnych wykładów na \\\'Określony temat, zakończone obradami panelowymi głównych referentów ze skąpą zwykle dyskusją z udziałem słuchaczy, prezentacje plakatowe na dowolne tematy, grupowane według zagadnień pokrewnych i wybiórczo omawiane na krótkich obradach, a potem jeszcze krócej streszczane na zebraniach plenarnych, pokazy filmów oraz liczne sympozja na tematy, których wybór dyktowali nieraz ze względów reklamowych wytwórcy sprzętu medycznego oraz firmy farmaceutyczne. Ich poparcie stanowi główną podstawę finansowania medycznych kongresów naukowych, co niewątpliwie nie wpływa korzystnie ani na dobór tematyki, ani na bezstronność i prawdziwość naukowej informacji. Trzeba dużej rutyny i bystrości, aby odróżnić reklamę od rzetelnej informacji i istotnych osiągnięć naukowych. Nawet kursy szkoleniowe, poprzedzające lub organizowane równolegle do kongresów, nieraz oddzielnie opłacane, nie zawsze są wolne od wtrętów reklamowych.

Prawdę mówiąc z rzeczywiście nowych osiągnięć uczestnik kongresu może sobie zdać sprawę dopiero po nim, kiedy w zaciszu swego gabinetu zaczyna studiować streszczenia. Jarmarczna, kiermaszowa atmosfera kongresów, absorbująca uczestnika przez 8—10 godzin dziennie, na to nie zawsze pozwala.

Toteż tradycyjny sposób pisania sprawozdań zjazdowych zdezaktualizował się. Jeżeli chcemy z czytelnikami podzielić się z tym, cośmy naprawdę skorzystali ze zjazdów, to raczej do tego nadaje się zbiorcze przedstawienie zmian, jakie w ostatnich 2—3 latach, taki bowiem okres obejmują najczęściej przedstawione prace, zaszły w wybranych dziedzinach urologii.

Gruczolakowy rozrost stercza (GRS) siał się ostatnio znów tematem prób leczenia niezabiegowego. Wiadomo od dawna, że proliferację nabłonka sterczowego pobudzają androgeny, a proliferację podścieliska estrogeny. Stąd można przypuszczać, że eliminacja każdego z tych hormonów, a zwłaszcza obydwu, mogłaby przeciwdziałać GRS. Ale pozbawienie mężczyzny testosteronu zagraża popędowi płciowemu i potencji. Wystarczy jednakże przeciwdziałać przemianie testosteronu w dehydrotestosteron (DHT), gdyż ten właśnie metabolit pobudza GRS. Sprawcą tej przemiany jest 5-alfareduktaza. Przeprowadza się próby z jej inhibitorem, który pod nazwą finasłerydu ma w ciągu 1—2 lat pojawić się na rynku. W dawce 5 mg dz., doustnie podawanej przez kilka tygodni, obniża poziom DHT o 70,0%, nie obniżając poziomu testosteronu w surowicy krwi. Obniża się też za wartość DHT w sterczu poniżej poziomu kastracyjnego. Temu towarzyszy zmniej szenie objętości stercza o około 30,0% i znaczna poprawa strumienia moczu. To są główne dane sympozjum, w którym uczestniczyły światowe autorytety urolo

giczne (A). Trzeba jednak dodać, że sponsorem obrad była firma Merck-Sharp- -Dhome wytwarzająca finasteryd.

Podjęto próbę zahamowania GRS drogą blokowania receptorów androgenów za pomocą anandronu lub flutamidu, powszechnie stosowanego w raku stercza. Uzyskano (Stone, A) po półrocznym podawaniu 750 mg dz. flutamidu zmniejszenie objętości GRS i równoległe obniżenie poziomu swoistego antygenu sterczowego w surowicy krwi o około 2/3, a także wyraźną poprawę strumienia moczu.

Przemianę testosteronu w estradiol, przebiegającą w samym sterczu, pobudza aromataza. Stwierdzano obecność receptorów estradiolu w tkance GRS. Przepro-wadza się więc badania nad inhibitorami tej aromatazy np. l-metylo-androsten-dionem. Hamując ją można by prawdopodobnie zmniejszyć objętość GRS o dalsze 30,0% (Schroder, B).

Wymienione badania nad racjonalną farmakoterapią GRS skierowaną zarówno przeciw androgenowym, jak estrogenowym czynnikom etiologicznym wzbudzają nadzieję, że może już za kilka lat wydobędziemy się z zaklętego kręgu fitoterapii GRS opartej o kruche podstawy farmakodynamiki tzw. sitosteryny, w gruncie rzeczy wywodzącej się ze znanych z medycyny ludowej ziaren dyni oraz korzeni i liści pokrzywy. Inne leki, np, środki blokujące receptory alfa-adrenergiczne (pra zosin) stosuje sdę dość rzadko.

Mimo doskonałych na ogół wyników przezcewkowej elektroresekcji GRS, trwają poszukiwania zabiegów bardziej oszczędzających, które by pozwoliły na uwolnienie wszystkich chorych od cewnika wprowadzonego na stałe. Próbuje się rozszerzać sterczowy odcinek cewki, w znieczuleniu śluzówkowym, balonikiem, np. przez 10 min. pod ciśnieniem 3 barów do szerokości Nr 80 Charr, pod kontrolą wziernika. Autorem metody jest Burhenne. Przedstawiono z kilku klinik (A, B)

materiał obejmujący łącznie kilkuset chorych, u których uwolnienie od cewnika uzyskano w około 50,0—60,0% parzy około 20,0—30,0% poważnych powikłań, nie są to więc wynikli zachęcające. Bezpieczniejsze rozwiązanie stanowią protezy czy rusztowania („stent\\\") wprowadzane przez wziernik do sterczowego odcinka cewki, zabezpieczające jego drożność i umożliwiające oddawanie moczu. Sporządzone są z tytanowej siatki („prostakat\\\") dostosowanej indywidualnie do długości cewki sterczowej i rozszerzanej balonikiem do kalibru Nr 33 Charr. Tu również skuteczność nie przekracza 50,0°/o, a autorzy stosujący tzw. urospiralę firmy Porges ograniczają wskazania do ostrej retencji, wyłączając przewlekłą. Zabieg jest technicznie trudny. Główną zaletę stanowi możliwość zastosowania znieczulenia wyłącznie miejscowego. Metoda ta znajduje większe zastosowanie w zwężeniach cewki niż w GRS. Można na spiralę nałożyć płat skórny (Jeromin, C). Nie jest przekonująca próba umożliwienia mikcji w GRS za pomocą wewnątrzcewkowego cewnika długości 35—60 mm, wprowadzonego przez wziernik do cewki tylnej (Nissenkorn, C).

Endoskopowe długie nacięcie GRS nożem diatermicznym na godz. 5 i 7 lub na godz. 6, wykonywane w kilku ośrodkach na świecie, a w Polsce przez S. Wesołowskiego (C) zamiast elektroresekcji, ma tę zaletę, że trwa tylko 4—10 minut i pociąga za sobą w mniejszym odsetku wytrysk wsteczny. Ma jednak szereg wad, powoduje krwotoki, nadaje się wyłącznie do GRS mniejszych niż 30 mm, jest więc wątpliwe, czy się rozpowszechni.

Od 5 lat podejmowano, najwcześniej w Izraelu, próby opanowania zaburzeń mikcji spowodowanych GRS za pomocą przegrzewania stercza mikrofalami przeważnie o częstości 915 MHz, za pomocą aparatów (Thermex 2, Prostathermer) wprowadzanych do cewki sterczowej, rzadziej do odbytnicy, przy czym te ostatnie wymagają chłodzenia jelitowej błony śluzowej. Pomiar ciepłoty przeprowadza się w cewce. Na ogół stosuje się 39—i2°C, co 5—7 dni, w 1\\\'—2-godzinnych seansach. Aparatura mikrofalowa jest sprzężona z cewnikiem bańkowym. Podczas 3 zjazdów (A, B, C) przedstawiono na ten temat blisko 20 prac, w tym jeden film. Obejmują łącznie około 2 tysiące chorych. Zgodność ocen wyników tej metody dotyczy na ogół tylko jej nieszkodliwości. Natomiast ocena korzyści jest bardzo rozbieżna. Przeważnie autorzy podają poprawę subiektywną i najwyżej u połowy chorych poprawę strumienia moczu, a w mniejszym odsetku zmniejszenie zalegania, a nawet ustępowania retencji, umożliwiające uwolnienie od cewnika, co najmniej na kilka miesięcy. Zaletę metody stanowi brak potrzeby znieczulania i hospitalizacji. Cena aparatu i zawodność metody w materiale niektórych, co prawda nielicznych autorów, skłania do sceptycyzmu w jej ocenie i ograniczenia jej do chorych w szczególnie złym stanie ogólnym.

Dwie modyfikacje przezcewkowej elektroresekcji GRS zasługują na uwagę. W pierwszej operator posługuje się wyłącznie ekranem telewizyjnym, nie przykładając oka do aparatury optycznej, która przekazuje przez kamerę obraz na ekran. Po trudnym okresie wprawiania się uzyskuje się dużą wygodę, konieczna jednak jest doskonała Irygacja pola operacyjnego, co wymaga wytworzenia przetoki nadłonowej pęcherza przez nakłucie. Opis następnej modyfikacji brzmi wręcz fantastycznie, ale pochodzi od jednego z najpoważniejszych urologów londyńskich, Wickhama. Chodzi o robota, który w oparciu o zmotoryzowaną ramę, w którą wmontowany jest elektroresektoskop, usuwa automatycznie w ciągu około 1/2 godziny z GRS stożek o masie około 11 g, objętości około 60 cm3, długości około 5 cm. Urolog kontroluje okresowo przebieg operacji na ekranie. U 17 spośród 20 chorych uzyskano uwolnienie od cewnika.

Łatwiej zapewne rozpowszechnią się próby ograniczenia się w elektroresekcji do miejscowego znieczulenia drogą wstrzykiwania lignokainy \\\'do tkanki GRS. W odróżnieniu od dopiero co wspomnianych dwóch modyfikacji, zwiększających tylko wygodę operatora, ta ostatnia pozwoli może na objęcie elektroresekcją chorych w złym stanie ogólnym. Może „spalenie\\\" laserem tkanki GRS ułatwi następową elektroresekcję i zmniejszy krwawienie, co również pozwoliłoby na ograniczenie przeciwwskazań związanych ze złym stanem ogólnym.

Nowe metody leczenia kamicy nerkowo-moczowodowej. Jest to jeden z najbardziej aktualnych tematów urologicznych, stanowił przedmiot blisko 200 prac, co prawda te same prace powtarzano nieraz na 2, a nawet 3 kongresach (A, B, C). Terapię kamicy zdominowała całkowicie ESWL. Klasyczne operacje, a w pewnej mierze także przezskórna nefrolitolapaksja, stanowią już coraz rzadziej przedmiot badań naukowych. Modyfikacje aparatury do ESWL zmierzają do jej potanienia, do obniżenia kosztów eksploatacji, do lokalizowania kamieni zarówno za pomocą USG, jak radiografii (ramię „C\\\"), do ambulatoryjnego wykonywania

zabiegów i to niemal całkowicie bez znieczulenia. Do obniżenia kosztów eksploatacji przyczynia się stosowanie tej samej aparatury do leczenia kamicy żółciowej i śliniankowej, a także do przyśpieszenia gojenia złamań kości, używanie tych samych stołów do zabiegów wziernikowych, „odświeżanie\\\" iskierników w niektórych aparatach (Dornier HM 3), a także praca aparatu w ciągu 12 i więcej godzin na dobę. Rozwój ESWL nasuwa pewne nowe zagadnienia organizacyjne. Zmierzając do uniezależnienia się szpitale dążą do posiadania własnej aparatury. Ale tam, gdzie środki finansowe nie stanowią skutecznej bariery i liczba aparatów przekroczy graniczną wartość, jak np. w RFN, tam na każdy aparat przypada mniej zabiegów, co podraża eksploatację. Z drugiej strony z niektórych prac krajowych nożna było wywnioskować, że są jeszcze urolodzy, którzy trwają przy tradycyjnych metodach operacyjnych kamicy moczowej, nie tylko z powodu istniejących u nas trudności dostępu do ESWL, ale i dlatego, że nie chcą rozstać się z chorym. Polscy urolodzy wykazali niemałe doświadczenie z ESWL, znacznie większe od innych krajów RWPG.

RFN i firma Dornier straciły monopol, aparaturę wytwarza wiele firm we Francji, USA, Izraelu, Włoszech i Holandii. Aparaty przewoźne krążą między szpitalami, inne dadzą się dołączyć do dowolnej aparatury Rtg i USG. Często pojawiają się ulepszone modele np. Piezolith Wolffa 2500 w miejsce 2300, o zwiększonej energii fal lub Dornier HM 4 w miejsce HM 3 z lokalizacją kamieni ultradźwiękową zamiast rentgenowskiej.

Rozszerzają się wskazania do ESWL. Niespornie jest metodą z wyboru w kamieniach miedniczkowych do 2,5 cm średnicy. W kamicy odlewowej, dolnokieli-chowej, moczowodowej i w kamieniach w uchyłkach przykielichowych pomocnicze zabiegi endourologiczne oraz bardzo rzadko tradycyjne operacje są jednak nieraz niezbędne. W kamicy odlewowej, zwłaszcza nawrotowej, część miedniczkową i dolnokielichową złogu usuwa się przez nefroskop, pozostawiając odgałęzienia kielichowe w miarę potrzeby dla ESWL.

Nowość stanowi wiertarka podobna do dentystycznej, zastosowaną do PCNL przez Sachsego w dużych kamieniach odlewowych. Płukanie wodą chłodzi pole, a ssak zapewnia widoczność. Po wytworzaniu od powierzchni głębokiego dołka wprowadza się do niego wiertarkę, co doprowadza do rozpadnięcia się całego kamienia. Dalsze stosowanie wiertarki możliwe jest tylko w dużych odłamach. W kamicy dziecięcej ESWL ma pełne zastosowanie zwłaszcza, że u dzieci duże odłamy nieoczekiwanie łatwo odchodzą. Kamienie moczowodowe w coraz większym stopniu rozbija się za pomocą ESWL in situ, bez przesuwania ich cewnikiem moczowodowym do miedniczki, przy czym szczególnie korzystne jest współdziałanie USG i Rtg. np. w aparacie Modulith SI 20 (Storz). W części środkowej moczowodu trudności są największe, stosuje się pozycję na brzuchu, w dolnej często półsiedzącą. W części dolnej coraz większe zastosowanie ma litotrypsja barwną, pulsacyjną techniką laserową za pomocą najcieńszego włókna laserowego kalibru 1 Charr i półgiętkiego ureteroskopu Charr Nr 7,2 (Candela), w którym pręcikowe soczewki zastąpiono wiązką włókien szklanych. Wysoka cena tej aparatury ogranicza jej stosowalność do zakładów ESWL o bardzo dużej przelotowości. W tych aparatach laser jest źródłem fal udarowych (niemiecki Aleksandrite — laser, francuski Pulsolith), które można też stosować bez ureteroskopu, zbliżając włókno laserowe do kamienia pod kontrolą radiograficzną. Do uszkodzenia ściany moczowodu nie dochodzi. Jednym z powikłań ESWL, tym częstszych im większy jest kruszony kamień miedniczkowy, jest nagromadzenie się w przypęcherzowej części moczowodu długiego szeregu kamieni, jakby sznurka korali (tzw. ścieżka kamicza — Steinstrasse). Temu zjawisku, jak i zakażeniu moczowemu miedniczki, próbuje się zapobiegać za pomocą wprowadzanego na stałe cewnika moczowodowego zagiętego na górnym końcu (cewnik J). Postępowanie to zdaniem niektórych (Debruyne) przynosi więcej szkód niż pożytku. W kamicy z kwasu moczowego, początkowo wyłączanej z ESWL, kojarzy się tę metodę z chemoliza i PCNL. W kamicy dolnokielichowej pomocnicza PCNL jest często również niezbędna, a w każdej kamicy kielichowej nieraz konieczne jest endoskopowe nacięcie zbyt wąskiej szyi kielicha (Szkodny, C). Podobnie w kamieniach miedniczki do ESWL trzeba czasem dodać wziernikowe rozcięcie jej połączenia z moczowodem. Z wszystkich prac wynika, że po 3 miesiącach 90,0%—95,0% chorych na kamicę miedniczkowo moczowodową ulega całkowitemu wyleczeniu, ale jedynie u mniejszości tych chorych uzyskuje się ten efekt po jednorazowej ESWL, przeważnie trzeba ją powtarzać lub kojarzyć z PCNL. Najmniej skuteczna jest ESWL w kamieniach uchyłków przykielichowych (mniej niż 50,0°/o wyleczeń). Choć zaleca się zaczynaó od ESWL (Van Cangh), to jednak najczęściej PCNL jest nie- zbędna i tylko po niej może ulec likwidacji sam uchyłek, a nie tylko jego kamień. Niemal wszyscy autorzy uważają ESWL za metodę bezpieczną, nie wyrządzającą trwałych szkód. Krwiomocz, krwiaki miąższowe i okołonerkowe, zakażenie nerkowe szybko ustępują. Wyniki badań ESWL u małych zwierząt np. szczurów, nie dadzą się przenieść na człowieka. Trwałe uszkodzenie miąższu, sprawności nerek lub nadciśnienie nerkowopochodne w następstwie ESWL są u ludzi niemal niespotykane.

W ostatnich latach praktyczne osiągnięcia w dziedzinie urologicznej onkologii są niewielkie, szczególnie jeśli uwzględnić ogromną liczbę badań poświęconych tej dziedzinie.

Próby podważania nakazu radykalnej nefrektomii w raku nerkowokomórko-wym (RNK) zawiodły. Wyjąwszy bezwzględną konieczność, a więc w braku drugiej czynnej nerki lub obustronnym raku, częściowe wycięcie nerki jest dopuszczalne wyłącznie, gdy średnica guza nie przekracza 3 om, o czym niełatwo przekonać się metodami obrazowania przed operacją. Ale i przy tych małych guzach znajduje się czasem komórki nowotworowe poza niani, w zdrowym miąższu nerki. Gruczolaki enzynochłonne (oncocytoma) spotyka się ostatnio częściej, a ich łagodność, to znaczy brak naciekania i przerzutów potwierdzono wielokrotnie. Nie umiemy ich jednak rozpoznawać przedoperacyjnie, a śródoperacyjne rozpoznanie wymaga łamania zasad operacyjnej jałowości onkologicznej, to znaczy zakazu nacinania powięzi nerkowej Geroty. To samo dotyczy punkcyjnej, cienkoigłowej biopsji nerki. W resekcji częściowej nerki nóż ultradźwiękowy lub laserowy uła- . twiają zadanie. Mimo wzrostu odsetka wczesnych, częstokroć przypadkowych rozpoznań RNK, globalny odsetek 5-letnich przeżyć wciąż nie przekracza ok. 45,0%.

Profilaktyczną, coroczną USG nerek u całej ludności uznano wobec względnej rzadkości guza za ekonomicznie nieusprawiedliwioną. Spór o wartość radykalnej limfadenektomii skojarzonej z nefrektomią rozstrzygnięto ostatecznie na jej korzyść. Nie osiągnięto sukcesów w leczeniu wspomagającym. Trudno uznać za sukces wyniki uzyskiwane u chorych z przerzutami RNK w niezliczonych próbach z interferonem alfa-2, interleukiną-2, KL-hemocjaniną, ewentualnie z dodatkiem cyklofosfamidu, winblastyny itd. Polegają one na kilkunastu odsetkach remisji pełnej lub częściowej na okres najwyżej 1/2 roku przy częstych i poważnych objawach ubocznych. Odstrasza też bardzo wysoka cena interferonu i interleukiny, wytwarzanych już fabrycznie.

W raku stercza badanie palcem przez odbytnicę, przezodbytnicza USG i pod jego kontrolą wykonana biopsja cienko-lub (i) gruboigłowa, oznaczenie poziomu swoistego antygenu sterczowego PSA i fosfatazy kwaśnej w surowicy krwi pozwalają niemal zawsze na rozpoznanie. Wciąż jednak zdarza się tzw. rak incydentalny, wykrywany niespodziewanie histologicznie w usuniętym gruczolaku stercza lub (i) pozostawiony w jego loży. Większość autorów uważa, że takich chorych należy potem leczyć hormonalnie, natomiast do wtórnej, radykalnej pro-statektomii nie ma tu wskazań. Metodę przesiewową stanowi badanie per rectum. USG brzuszna ani odbytnicza, ani też oznaczanie PSA nie mogą go zastąpić. To ostatnie badanie może być pomocne do przesiewu, jest też przydatne do oceny przebiegu leczenia. Górna granica normy PSA wynosi 5—10 ng/ml. Bardzo wysoki poziom nasuwa podejrzenie o przerzuty, szczególnie wtedy, gdy guz jest mały, albo został już usunięty. Przezodbytniczą USG można jeszcze wykryć raka tam, gdzie żadną inną metodą to się nie udało. Z jądrowego rezonansu magnetycznego w raku stercza pożytek jest niewielki. Wielokrotnie podejmowano próby rozszerzenia wskazań do radykalnej prostatektomii na stadium Ts, a więc na raki przekraczające torebkę stercza. Skuteczność tych zabiegów jest mierna, a zachowanie potencji drogą zaoszczędzenia nerwów wzwodowych choćby jednostronnego zalecanego przez Walsa, bardzo trudne. Jednakże duże doświadczenie (Bressel z Hamburga wykonał np. 800 operacji w ciągu 10 lat) pozwala na prostatektomię radykalną nawet z jednym lub dwoma przerzutami węzłowymi, jeżeli tylko istnieją dla niej techniczne warunki. U tego autora (B) kontrola wykazała w ciągu 8—16 lat tylko 15,0% pooperacyjnych zgonów z powodu raka stercza w okresie Ta. Podobne wyniki w okresie Ts miał Frohmiiller (B). Limfadenektomia miedniczna, jako wstęp do radykalnej prostatektomii, jest dla wykluczenia przerzutów węzłowych niezbędna i nie da się zastąpić innymi sposobami, np. TK lub określaniem poziomu PSA. Radykalną prostatektomię ułatwia trzymiesięczne wstępne leczenie hormonalne, a wyniki jej poprawią pooperacyjną kontynuacja tego leczenia. Bardzo pracochłonne próby ustalenia rokowania drogą oceny złośliwości raka za pomocą określenia zawartości kwasu dezoksyrybonu-kleinowego w jądrach komórkowych uzyskanych ze skrawków etektroresekcyj- nych lub z masy tkankowej usuniętej w radykalnej prostatektomii, przy zastosowaniu cytometrii przepływowej lub statycznej, nie dały jednoznacznych, a raczej wręcz sprzeczne wyniki. Poszukiwania obiektywnych metod dla rokowania są uzasadnione nieprzewidywalnym, czasem zaskakująco pomyślnym wynikiem hormonoterapii w raku stercza z przerzutami.

W zaawansowanym raku stercza (T3-4N0M0 lub T3—4N+M+) wytrzebienie stanowi leczenie podstawowe ale niesterydowe antyandrogeny (flutamid jest prawdopodobnie bardziej skuteczny niż anandron) poprawiają wyniki. Natomiast sterydowy antyandrogen androkur podwyższa w surowicy krwi poziom trójglicerynianów lipoprotein o bardzo małej gęstości, co może przyśpieszać rozwój miażdżycy. To samo przypisuje się powszechnie u nas stosowanemu stilbestrolowi. Z tej przyczyny daje się \\\'pierwszeństwo trzebieniu uzupełnianemu antyandrogenami. Drugą alternatywę stanowią raz na miesiąc (albo nawet na dwa miesiące) wstrzyki-wane analogony LHRH, których wysoka cena jednak odstrasza. Większość autorów zaleca hormonoterapię raka incydentalnego, bądź też w pozostałej po GRS loży, szczególnie przed 50, a zwłaszcza 60 r.ż. i w razie obecności więcej niż 3 ognisk rakowych. Natomiast w wieku bardzo podeszłym, po 75 r. ż., z hormonoterapią wkracza się dopiero w razie dolegliwości.

W razie hormonooporności pozostaje radio — lub chemioterapia. Pierwsza jest skuteczna w dużych dawkach (70 Gy) we wszesnych okresach, ale wtedy przewyższa ją radykalna prostatektomia. W stadium T3-4N+ radioterapia ma niewielu zwolenników. Miejscowe napromienianie irydem 192 lub jodem 1.25, zaaplikowanym od strony krocza poprzez wpierw wprowadzone wydrążone igły, nie ma przewagi nad telekobaltem lub telecezem, a jest mniej wygodne.

W chemioterapii epirubicyna zawiodła. Cisplatynie przypisuje się skuteczność w przerzutach kostnych, a mitomycynie w płucnych i węzłowych. Kojarzenie tych dwóch cytostatyków w hormonoopornych rakach stercza, powodujących duże dolegliwości, dało u 12 spośród 40 chorych 7-miesięczną remisję, co trudno uważać za korzystny wynik. Może próby trójlekowej chemioterapii (5-fluoroura-cylem z adriamycyną i cisplatyną lub VM 26 z mitomycyną i metotreksatem), monitorowane poziomem PSA w surowicy, dadzą lepsze wyniki.

Przezcewkowa elektroresekcja w raku stercza stanowi jedynie likwidację przeszkody podpęcherzowej, przy czym obawy o spowodowanie nią rozsiewu nowotworu nie sprawdziły się. Próby radykalizacji elektroresekcji przez zastosowa-nie lasera na dno loży po guzie, bądź to drogą przezcewkową, bądź kombinowaną, to znaczy częściowo nadłonową, dotyczą na razie około 30 chorych z 3 zakła-dów i nie pozwalają jeszcze na ocenę.

Ze względu na nieprzewidywalność tempa przebiegu raka stercza nie należy zaniechać u niektórych chorych wykonywania zabiegów takich jak: ureteroneocy-stostomia, wytwarzanie przetok nerkowych itp., które zmierzają do przeciwdziałania zastojowi moczu w górnych drogach moczowych i przedłużają nieraz znacznie okres przeżycia.

W powierzchownym raku pęcherza nie ma istotnych osiągnięć w badaniach zmierzających do przewidywania wznów i naciekania. Nie ma istotnej przewagi nad określeniem stopnia zróżnicowania G ani oznaczenie DNA za pomocą cyto-fluometrii, ani szybkości podwojenia liczby komórek w hodowli z wycinka guza, ani wielkości jąder komórkowych, ani ich powierzchni czy stopnia „zaokrąglenia\\\". Żadna z tych metod nie zdobyła sobie klinicznego obywatelstwa. Nie udało się też wykryć znamiennych markerów w surowicy krwi. Stare kryteria: wieloogniskowość i kształt guza nie straciły ważności. Dla oceny okresu zaawansowania TK miednicy wnosi niewiele, nieco więcej, daje jądrowy rezonans magnetyczny. Nie ulega natomiast wątpliwości, że radykalizm elektroresekcja przezcewkowej, ewentualnie powtarzanej po 2 tygodniach, jeśli w wycinkach z dna lub obrzeża wykryto komórki nowotworowe oraz stale uzupełnianej miejscową chemio-, a najlepiej immunoterapią za pomocą BCG, wybitnie poprawia rokowanie. Działanie BCG polega na pobudzeniu wytwarzania interleukiny-2 i zwiększeniu liczby limfocytów T. Mechanizm działania BCG polega prawdopodobnie na poprzedzonej zapaleniem, cytolizie i hamowaniu miejscowym proliferacji, a nie na wzmaganiu ogólnej odporności. Jest też skuteczna w Tis, ale zawodzi w TiS skojarzonym z T1 G3, która to postać raka stanowi najwłaściwsze wskazanie do cystektomii, dającej w takich przypadkach do 80,0% trwałych wyleczeń W każdym razie w stadium T1 G3 elektroresekcja, jako wyłączna metoda, jest niewystarczająca. Aby efekt BCG był trwały, trzeba po rutynowym leczeniu 1/2 rocznym stosować dawki podtrzymujące do 2 lat. Z bardzo licznych prac wy-

nika, że BCG ma przewagę nad drogą mitomycyną C, tańszą adriamycyną, mniej toksyczną epirubicyną, nad etoglucidem, KL-hemocjaniną oraz nad thiotepa. Śródpęcherzowo stosowany interferon A2 ma skuteczność trochę mniejszą niż BCG. Niektóre doniesienia mówią o poważnych powikłaniach po leczeniu BCG, zarówno ogólnych (BCG-itis), jak i miejscowych, co zapewne zależy od użytego szczepu i od dawek. Istnieją pojedyncze spostrzeżenia dotyczące hamowania raka pęcherza przez digoksynę. Leczenie powierzchownego raka pęcherza laserem w niczym nie ustępuje elektroresekcji. Spaloną białą tkankę można usunąć kleszczykami i zlaserować dno ubytku; w obu etapach uzyskana tkanka nadaje się do histologicznego badania. W niektórych seriach analogicznych parami przeciwstawianych przypadków (randomizowanych) wznowy po leczeniu laserem pojawiały się później i rzadziej niż po TUR.

Entuzjastyczne oceny ogólnoustrojowej chemioterapii MVAC w inwazyjnym raku pęcherza, okazały się przesadne. Skuteczność dotyczy niemal wyłącznie stadium T2 i T3, a nie T4. Niewątpliwą skuteczność i to u około 40,0% chorych (10:25) można stwierdzić, gdy stosuje się ją jako jedyną metodę, bez TUR, jeśli mianowicie guz znika. Ale efekt ten nie jest trwały i należy go wykorzystać dla radykalnej cystektomii. Co prawda, okazuje się wtedy, że remisja była tylko kliniczna, a nie histologiczna, niemniej u tak leczonych chorych stwierdza się w znacznym odsetku wyleczenie w ciągu 3 do 5 1/2 lat (obserwacje trwają). Samą chemioterapią nie można wyleczyć zaawansowanego raka pęcherza. Znaczną toksyczność, zwłaszcza dla nerek, wykazuje cisplatyna, zmniejszą zaś, niemal identyczna w działaniu karboplatyna. Nefrotoksyczność można zmniejszyć infuzja-mi specjalnych aminokwasów. O stopniu uszkodzenia nerek świadczy poziom N--acetylo-beta-D-glukozaniinidazy w moczu. Ten sam wskaźnik może we wrodzonym wodonerczu posłużyć do odróżnienia chorych, u których wskazana jest naprawcza operacja przeszkody podmiedniczkowej i wodonercza od tych, u których uszkodzenie miąższu jest już nieodwracalne. Ryzykowny jest w raku pęcherza cyklofosfamid, który nawet bez raka powoduje ostre zapalenie pęcherza z krwotokami, nawet groźnymi dla życia. Toksyczność MVAC można zmniejszyć, zastępując adriamycynę epirubicyną lub ograniczając się do pozostałych 3 środków. Wyniki chemioterapii w inwazyjnym raku pęcherza można poprawić, dołączając do niej radioterapię (co najmniej 40 Gy), ale i tu na trwale wyleczenie liczyć nie można. Cytostatyki, ewentualnie chemio- i radioterapia mogą, choć bardzo rzadko, przyczynić się po radykalnej cystektomii do wyleczenia wczesnych okresów raka inwazyjnego.

Nowotwory jądra. W nasieniakach w okresie I zaleca się, jak dawniej, napromienianie poniżej przepony, gdyż zaniechanie go (na żądanie chorych) daje znacznie częściej progresję (7,7%: 2,0%). Nasieniaki beta-HCG dodatnie wymagają ponadto wstępnej chemioterapii. Tomografia moszny jądrowym rezonansem magnetycznym pozwoli w 100%> na wykrycie guza jądra i w niemal 80,00/o na rozpoznanie lub wykluczenie nasieniaka. Zaniechanie limfadenektomii pozaotrzewnowej w I okresie guzów nienasieniakowych daje już w pierwszych miesiącach, mimo co miesięcznej kontroli wszystkich parametrów, progresję co najmniej u 1/4 chorych. Z reguły 4 serie chemioterapii (bleomycyna, etopozyd, cisplatyna) wystarczą dla wyleczenia, niemniej postępowanie to jest ryzykowne. Hiperpentaploidia oraz naciekanie naczyń krwionośnych i chłonnych w guzie jądra zmuszają do limfadenektomii w I okresie nienasieniakowych guzów jądra, a co najmniej do zastosowania 2 serii wyżej wymienionych cytostatyków. Trzeba dodać, że w naszych warunkach taka comiesięczna kontrola TK brzucha i obu markerów jądrowych guzów oraz Rtg klatki piersiowej nie jest łatwo wykonalna. W razie rozsiewu nowotworowego poniżej przepony z dużymi guzami w brzuchu rokowanie po wstępnej chemioterapii można oprzeć na ocenie jej następstw: jeśli guzy zmniejszyły się co najmniej o 70.0%, to najprawdopodobniej uległy zwłóknieniu, jeśli natomiast średnica ich nadal przekracza 50 mm, to zawierają żywe komórki nowotworowe lub dojrzałą tkankę potworniakową. Limfadenektomia jest tu jednak zawsze konieczna. Ginekomastia towarzyszy nieraz różnym guzom jądra, najczęściej guzom Leydiga, może też pojawić się dopiero w trakcie chemioterapii, prawdopodobnie wskutek uszkodzenia nabłonka rozrodczego jądra. U chorych z wysoką beta-HCG hormon tea może pobudzać komórki Leydiga do nadmiernej produkcji estradiolu, co powoduje ginekomastię.

Spośród 75 chorych z namiesieniakowym guzem jądra znaleziono 3 razy w drugim jądrze nowotwór przedinwazyjny. U tych 3 chorych stwierdzono zanik jądra oraz nekro- lub azoospermię. U pozostałych 72 chorych w ciągu wieloletniej obserwacji nie rozwinął się guz w drugim jądrze. Stwierdziwszy Tis stoso wano frakcjonowane napromienianie tego pozostałego jądra, w ciągu 10 dni po 2 Gy -dziennie. Biopsja po 3—6 miesiącach wykazała zanik nabłonka rozrodczego i nieobecność komórek rakowych, z zachowaniem komórek Leydiga, poziom testosteronu w surowicy był prawidłowy. Ogniska Tis w pozostałym jądrze są z reguły rozsiane. Zwiększone ryzyko nowotworowe pozostałego jądra skłania do zalecenia jego corocznej USG.

W guzach jądra opornych na co najmniej 6 serii cytostatyków (cisiplatyna i inne rutynowo stosowane, m. in. wepezyd) próbuje się maksymalnych dawek: 2000 mg karboplatyny na m2, 1500 mg wepezydu na m2, cyklofosfamid, 60 mg/kg masy ciała wraz z przeszczepieniem autologicznego szpiku kostnego, u niektórych chorych uzupełnianym, poczynając od następnego dnia, ciągłą infuzją leku rhu--GM-CSF f-my Behring. Szczególnie ci ostatni chorzy znoszą dobrze tę superin-tensywną chemioterapię, która wykazała w 70,0% na razie 6—l2-miesięczną sku-teczność.

Taktyka „czujnego wyczekiwania\\\" w I okresie nienasieniakowych guzów ma jeszcze stanowczych przeciwników, którzy m. in. w obronie niezbędnej ich zdaniom limfadenektomii pozaotrzewnowej przytaczają możliwość zaoszczędzenia włókien współczulnych wychodzących z segmentów rdzeniowych Thl0 — L3, a więc zachowania wzwodów u wszystkich chorych, co prawda kosztem przedłużenia operacji mniej więcej o godzinę. Limfadenektomia jest stole konieczna po che-mioterapi w okresie II i III. Stwierdza sdę wtedy w węzłach chłonnych znacznie większy odsetek potworniaków, niż w ognisku pierwotnym, to znaczy w usuniętym jądrze. U wszystkich tych chorych konieczna jest następowa chemioterapia, nawet jeśli w węzłach stwierdzono utkanie dojrzałego potworniaka, bo u dorosłych i on też może mieć charakter złośliwy. Nie zdołano wykryć nowych pewnych markerów, nie jest nim ani neuronospecyficzna enolaza, ani monoklonalne przeciwciała TRA-1-60 i TRA-1-81.

Farmakoterapia zakażenia moczowego. W związku z rozpo-wszechnieniem się fluorowanych chinolonów rozwiały się (pierwotne nadzieje na to, że są wolne od niebezpieczeństwa rozwinięcia się szczepów lekoopomych. Stąd zalecenie, aby je stosować tylko wówczas, gdy zawiodą dawniej znane środki odkażające drogi moczowe. Powiodły się natomiast poszukiwania takich odmian, które wystarczy w zakażeniach moczowych stosować raz dziennie, dzięki dobremu wchłanianiu z jelita, wysokiemu stężeniu w moczu, skuteczności już w niskim stężeniu i szerokiemu widmu. Takim lekiem doustnym jest lomefk>xacin, skuteczna m. in. w zapaleniu stercza. Leki te zasadniczo nie nadają się dla dzieci, w ostateczności, wyłącznie doustnie, nie są też stosowane w ciąży. U noworodków w 0,1—0,5% spotyka się zakażenie moczowe (bakteriomocz), w pierwszym kwartale trzykrotnie częściej u chłopców, ale pod koniec 1 r. ż. już dziewięciokrotnie rzadziej. U starszych dzieci blisko 30% zakażeń spowodowanych jest przez refluks, a 30,0—60,0% dzieci z refleksem wykazuje zbliznowacenia nerek. Narzuca się więc leczenie operacyjne refluksu.

Leczenie niemocy (płciowej. Do leczenia miejscowego wstrzykiwa-niami do jednego z ciał jamistych najlepiej nadaje się mała dawka papaweryny (7,5 mg) z prostaglandyną El, 5 mikrogramów, gdyż znacznie rzadziej, tnie po większych dawkach papaweryny, pojawia się priapizm. Duże dawki papaweryny (10—50 mg) dają u ponad 5,0% chorych po dłuższym stosowaniu guzkowate zbliznowacenia, próbowano więc ograniczyć dawki dodając np. 0,35 mg fentolaminy. Po tej mieszance wzwody są jednak częściej niepełne, niż po dodatku prostaglan-dyny El. Znaczna mniejszość chorych z niemocą płciową, u których wstrzykiwania są nieskuteczne, wymaga operacji anterializacyjnych, to znaczy wszczepienia tętnicy do głębokiej żyły prącia, przy czym najczęściej ostatnio stosowana jest metoda Hauriego. Skuteczność jej nie przekracza 60,0%. Minimalna jest skuteczność operacji blokujących nadmierny odpływ żylny {venous leakage), wskazania do nich są sporne, a diagnostyka samej wady pracochłonna i trudna. Minimalny odsetek chorych pozostaje, po wyczerpaniu wymienionych metod, do zastosowania sposobów najprostszych, mechanicznych np. kombinacji działania próżni wokół prącia z zaciskaniem go u podstawy i wreszcie do protezowania. Diagnostyka różnicowa poszczególnych postaci niemocy płciowej bardzo się rozwinęła i skomplikowała. Wystarczy wymienić farmakokawernozometrię, kawernozografię, pomiar przepływu tętniczego przy zastopowaniu zjawiska Dopplera, ostatnio wzbogaconego metodą tzw. barwnej sonografii podwójnej, przy czyta dawne, proste metody, oparte o pomiar wzwodów nocnych, straciły znaczenie, gdyż obecność tych wzwodów nie pozwala na wykluczenie ani zróżnicowanie niemocy. Ale z wielu prac wynika, że w praktyce postępowanie zostało uproszczone, gdyż podstawo- wym postępowaniem stały się wstępne próby miejscowego leczenia wstrzykiwa-niami, a dopiero ich niepowodzenie skłania do wdrożenia finezyjnej diagnostyki różnicowej. Wstrzykiwania do ciał jamistych okazały się skuteczne nawet w niemocy spowodowanej rozległymi operacjami miednicznymi, np. radykalną prostatektomią lub cystektomią oraz w paraplegii spowodowanej uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Okazało się jednak, że samowstrzykiwanie, pierwotnie zalecane jako panaceum, po latach traci wśród chorych zwolenników, me tylko z powodu powikłań (np. guzkowatych zbliznowaceń), ale i psychicznego zniechęcenia.

Referując tak obszerny materiał, nie można się przy selekcji ustrzec subiektywizmu, a więc wpływu własnych zainteresowań i znajomości zagadnień. Niektóre bardzo często poruszane tematy, np. wytwarzanie zastępczego pęcherza moczowego, trzeba było wyłączyć, gdyż wymagają bogatej ikonografii, nie stosowanej w tego typu referatach.

Pozostaje kilka uwag ogólnych. Udział polskich urologów w kongresach zagranicznych jest zawsze spośród państw dawnego bloku wschodniego największy i to w proporcji znacznie przekraczającej naszą przewagę ludnościową w tym bloku. Ale nigdy jeszcze nie było nas tylu, jak na Kongresie EAU w Amsterdamie (A), mianowicie ponad czterdziestu, z tego wielu czynnych uczestników, przede wszystkim z ośrodków stołecznych. Było to m. in. następstwem wydatnej pomocy finansowej ze strony głównego organizatora tego zjazdu, profesora Fransa Debruyne\\\'a i zmobilizowanej przez niego Holenderska ej Fundacji Urologicznej, Prof. Debruyne jest ostatnio stałym gościem naszych polskich kongresów urologicznych, przyjmuje leż często naszych stażystów do swej Kliniki w Nijmegen. Toteż na nadany mu przez nasz warszawski Kongres (C) tytuł członka honorowego PTU w pełni zasłużył. Ten Kongres (C) swym stylem i rozmachem, jako też udziałem gości zagranicznych po raz pierwszy przybliżył nas w wysokim stopniu do kongresów zachodnioeuropejskich. Po raz pierwszy też tom streszczeń odpowiadał światowemu standardowi. Toteż w pełni realny wydaje się plan zorganizowania, oczywiście przede wszystkim przez stołeczne środowisko urologiczne, Kongresu Europejskiego Towarzystwa Urologicznego w roku 1996 w Warszawie.

prof. zw. dr hab. med. Jerzy Zieliński, 40-058 Katowice, ul. Skłodowskiej-Curie 30 m. 9.