english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Jak wynika z piśmiennictwa dość częste doniesienia dotyczą współistnienia kamicy z nowotworem wychodzącym z nabłonka miedniczki nerkowej. Boshamer podaje, że kamica nerkowa towarzyszy tym nowotworom u 20,0% chorych (cytat wg Leńko 7). Zjawisko to tłumaczy się częstszą skłonnością do inkrustacji nekrotycznych części nowotworu i szybkim narastaniem przeszkody w odpływie moczu. Długotrwałe drażnienie błony śluzowej może wyzwolić w niej bujanie nowotworowe i metaplazję w nabłonek płaski, czego dowodem jest obecność w takich przypadkach raka płaskonabłonkowego (5, 7).

Takich zależności nie dowiedziono w nowotworach miąższu nerkowego. Jakkolwiek paraneoplastyczna hiperkalcemia spowodowana ektopiczną produkcją substancji o działaniu parathormonu może być przyczyną współistnienia nowotworu z kamicą (3, 5). Substancję tą wyizolowano z komórek guza, a stężenie jej gwałtownie spada po usunięciu nerki. Stolarczyk stwierdzał hiperkalcemię u 14,0% chorych z guzem nerki (10).

Celem pracy były zwrócenie uwagi na trudności diagnostyczne, jakie możemy napotkać u chorych przy współistnieniu kamicy nerkowej z bezobjawowym guzem tej samej nerki.

1. Chora D. M.. lat 72, hist. chor. 2249/89. Przyjęta do Kliniki 1989-12-22 z podejrzeniem guza lewej nerki. Przed dwoma miesiącami u chorej wykonano ESWL z powodu kamienia w kielichu środkowym nerki lewej wielkości 1 cm. Zabiegu pozaustrojowej litotrypsji dokonano na podstawie zdjęcia przeglądowego jamy brzusznej i technicznie złej urografii oraz opisu USG nerek, które to badania poza obecnością złogu w nerce nie wykazywały innych zmian. Ultrasonografia nerek wykonana w klinice w 2 miesiące później wykazała w obrębie bieguna dolnego lewej nerki obszar o wzmożonej echogeniczności o cechach guza litego, średnicy około 3 cm. Tomografia komputerowa jamy brzusznej potwierdziła obecność zmiany podejrzanej o guz. Urografia: wydzielanie środka cieniującego obustronne, jednoczasowe. Urogram prawej nerki bez zmian, a po stronie lewej niewielki zastój w układzie kielichowo-miedniczkowym. Obraz mało czytelny z uwagi na otyłość i liczne gazy jelitowe.

Chorą zakwalifikowano do usunięcia lewej nerki. Po odsłonięciu stwierdzono guz bieguna dolnego nie przekraczający torebki własnej nerki, średnicy 3 cm. Usunięto nerkę wraz z torebką tłuszczową, okolicznymi węzłami chłonnymi i nad nerczem lewym. Guz sklasyfikowano na T1 No Mo. Badanie histopatologiczne Nr 14589 Ca. clarocellulare 1 (Histopatologiczna Poradnia Diagnostyczna — doc. B. Bialas, w Zespole Wojewódzkich Przychodni Specjalistycznych). Przebieg pooperacyjny gładki. Chorą wypisano z Kliniki na 14 dzień od zabiegu.

2. Chora Ł. B., lat 48, hist. chor. 2509/90, przebywała w Klinice Urologii od 1990-02-07 do 1990-02-27. Chora z długoletnim wywiadem kamiczym. W 1984 r. wykonano pielolitotomię i PCNL lewej nerki. W 1989 r. z powodu wznowy kamicy wykonano PCNL kamienia miedniczki i kielicha dolnego nerki prawej. W obrębie kielicha dolnego nerki lewej stwierdzono 2 drobne złogi średnicy 5 mm, które zakwalifikowano do ESWL. Wcześniej stwierdzono hiperoksalurię i hiperkalcurię.

Ponadto od kilku lat leczona na nadciśnienie tętnicze. Badanie urograficzne i ul trasonograficzne wykonane w czerwcu 1989 r. (przed kolejnym zabiegiem) poza obecnością złogów w obu nerkach i niewielkim zastojem w układzie kielichowo -miedniczkowym i cechami obustronnego odmiedniczkowego zapalenia nerek nie wykazywało cech mogących sugerować obecność zmiany nowotworowej.

Kontrolne badanie ultrasonograficzne i urografia wykonana po 6 miesiącach wykazała cechy guza w biegunie górnym nerki lewej, potwierdzonego tomografią komputerową. Wykonano nefrektomię radykalną, uzupełnioną hormonoterapią (kaprogest). Badanie histopatologiczne Nr 16270 carcinoma clarocellulare I/II. (Histopatologiczna Poradnia Diagnostyczna — doc. B. Bialas, w Zespole Wojewódzkich Przychodni Specjalistycznych).

3. Chora K. A., lat 68, hist. chor. 2651/90. Pobyt w Klinice od 1990-02-02 do 1990-04-02. Przed 2 laty krwiomocz z atakami bólowymi prawej nerki. Stwierdzono kamień w prawej nerce, leczona zachowawczo. Od czerwca 1989 r. wykonano trzy krotnie ESWL z powodu 2 cm złogu w prawej miedniczce nerkowej. Kontrolne rtg i usg po 6 miesiącach wykazało obecność drobnego złogu w dolnym kielichu nerki prawej oraz cechy zmiany ekspansywnej. Tomografia komputerowa po twierdziła wstępne rozpoznanie. Wykonano nefrektomię radykalną. Nie stwierdzono przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych ani ich odległych cech. Guz sklasy fikowano jako T1 No Mo. Badanie histopatologiczne Nr 18109 carcinoma clarocel lulare I (Histopatologiczna Pracownia Diagnostyczna w Zespole Wojewódzkich Przychodni Specjalistycznych — doc. B. Bialas).

DYSKUSJA

Odsetek błędnej oceny urogramów dotyczących chorych z podejrzeniem guza nerki określany jest nawet na 37,0°/o (1). Większość autorów bardzo wysoko ocenia przydatność badania ultrasonograficznego, tomografii komputerowej, nie mówiąc już o rezonansie elektromagnetycznym (1, 4, 8). Frohmiiller i współpracownicy analizując 225 chorych z guzami nerek niewielkich rozmiarów spotkał się z błędną, negatywną oceną ultrasonograficzną zaledwie u 0,6% badanych (4).

Czopik z Marąuardtem w 1961 roku pierwsi w naszym piśmiennictwie zwrócili uwagę na trudności rozpoznawcze we współistnieniu kamicy nerkowej i raka nerki (2). Kotlarek-Haus i współpracownicy w 1965 roku przedstawili chorego z zwapniałą torbielą i rakiem w tej samej nerce (6). U naszych chorych guz rozpoznano dopiero w kilka tygodni od destrukcji złogów. Należy przypuszczać, że w urogramach wykonanych na wiele tygodni przed ESWL, a ocenianych przez lekarza w dniu wykonywania litotrypsji, zmiana nowotworowa była niewielkich rozmiarów, o czym może świadczyć wielkość guza w usuniętej nerce. Można by sądzić, że sam zabieg ESWL mógł przyczynić się do szybszego rozrostu guza, czy nawet rozsiewu komórek nowotworowych. Być może w tym czasie zmiany nowotworowej jeszcze nie było. Oosterhof i współpracownicy badając in vivo u szczurów wpływ wysokoenergetycznej fali uderzeniowej (HESW — high energy shock wave) na tkankę nowotworową nerki i stercza wykazali zmniejszenie rozmiarów guza i tempa jego wzrostu (9)

Przedstawione obserwacje dowodzą, że kierując chorych do ESWL należy bacznie zwracać uwagę na datę wykonywanych badań, nie zapominać, że kamicy mogą towarzyszyć różne, inne schorzenia tej samej nerki. Zazwyczaj lekarze pracujący w Poradni Urologicznej, mając do wglądu zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej i urografię z wyraźnym złogiem w nerce zapominają, że może w niej być obecny również guz nowotworowy. Również urogramy bywają czasami technicznie słabe, sprawiając tym samym trudności interpretacyjne. Dlatego u tych chorych należy częściej wykonać badania uzupełniające, np. ultrasonografię, która jest badaniem prostym i bezpiecznym.

1. 1. Amendola M., Bree R. I., Pollack H., Francis I., Glazer C, Jafri H., Toma-szewski J.: Small renal celi carcinomas: resolving diagnostic dillema. Radiology, 1988,166, 637.
2. 2. Czopik J., Marąuardt M., Musierowicz A.: Trudności rozpo
3. znawcze we współistnieniu kamicy nerkowej i raka nerki. Pol. Przeg. Chir., 1961, 6, 576. —
4. 3. Drezner M. K., Lebovitz H. E.: Primary hyperparathyroidism in pa-
5. raneoplastic hypercalcemia. Lancet, 1978, 13, 1004. —
6. 4. Frohmiiller H. C, Grups
7. J. W., Heller V.: Comparative value of ultrasonography, Computerized tomography, angiography and ex.cretory urography in the staging of renal cell carcinoma. J.
8. Urol., 1987, 138, 482. —
9. 5. Gonzalez R. D., Barrientos A., Larrodera L., Ruilope L. M., Leiva D., Borobia V.: Sqamous cell carcinoma of the renal pelvis asso
10. ciated with hypercalcemia and the presence of parathyroid hormone like substances in the tumor. J. Urol., 1985, 133, 1029. —
11. 6. Kotlarek-Haus S., Asz S., Stolarczyk J., Orski T.: Występowanie zwapniałej torbieli i raka w tej samej nerce.Przeg. Lek., 1965, 728. —
12. 7. Leńko J.: Kamica nerkowa. PZWL, Warszawa 1976. —
13. 8. London N. J. M., Messios N., Kinder R. B., Smart J. G., Osborn D. E,, Watkin
14. E.M., Flynn J. T.: A prospective study of the value of conventional CT, dynamic
15. CT, ultrasonography and arteriography for staging renal carcinoma. Brit. J. Urol.,1989,64, 2.09. —
16. 9. Oosterhof O. N., Smith G. A. H. J., de Ruyter A. E., Debruyne
17. F.M. J.: In vivo efects of high energy chock waves on urological tumors: anevaluation of treatment modalities. J. Urol., 1990, 144,785.
18. 10. Stolarczyk J.,Dembowski J,: Hiperkalcemia u chorych na raka nerki. Urol, Pol., 1085, 38, 1, 33

dr n. med. Andrzej Prajsner, I Katedra i Klinika Urologii Śl. AM, 40-073 Katowice, ul. Strzelecka 9