Pomimo licznych badań i obfitego piśmiennictwa na temat raka stercza dotychczas nie ustalono jednolitych kryteriów co do rozpoznania, kwalifikacji i postępowania leczniczego przypadkowo odkrytego nowotworu gruczołu krokowego (TO, Tl, A).
Zależność między techniką badania histologicznego a częstością rozpoznania raka stercza jest znana. Problematyką tą zajmowało się wielu autorów (1, 3, 4, 6). Celem naszej pracy było zbadanie zależności ilości wykonanych badań histologicznych i wpływu powtórnych resekcji torebki stercza na częstość wykrywania ukrytego raka stercza.
MATERIAŁ I TECHNIKA BADANIA
W latach 1983—1985 na Oddziale Urologicznym naszego szpitala leczono 671 chorych z powodu gruczolaka stercza. U wszystkich chorych nie było podejrzenia klinicznego o raka stercza (wielokrotnie ujemne badanie palcem przez odbytnicę, normalny poziom fosfatazy w surowicy krwi i radiograficznie brak cech przerzutów do kości).
Do 1984 roku w obecności dużych, o masie ponad 30 g gruczolaków, wykonywano badania histologiczne wyrywkowo, to znaczy badano tylko część usuniętej tkanki (Stufenschnittechnik). Od 1984 roku zmieniono technikę badania, to znaczy badano cały usunięty materiał (Gesamtaufar-beitung). Całą pracę wykonano retrospektywnie. Badania statystyczne przeprowadzono testem Chi2.
WYNIKI
U 344 chorych operowanych od 01.04.1983 do 31.03.84. (grupa I) i u 327 chorych operowanych od 01.04.1984 do 31.03.1985 (grupa II) wykonano operacje wymienione w tabeli I.
Wyniki badania histologicznego usuniętych gruczolaków zestawiono w tabeli II.
W seryjnym badaniu całego materiału, liczba wykrytych raków była znacznie wyższa (grupa II). Różnica w wykryciu raka między oboma grupami była statystycznie znamienna. Chi2 — test: Chi2 = 11,27 większe Chi2c.o5 = 3,841.
U większości chorych ogniska rakowe składały się z komórek wysoko zróżnicowanych, a u żadnego nie stwierdzono komórek rakowych nisko zróżnicowanych. Różnica stopnia zróżnicowania raka między oboma grupami była również statystycznie znamienna. Chi2 — test: Chi2 = 6,64 większe Chi20,05 = 3,841.
U. 26 chorych z grupy I i II, u których stwierdzono ogniska rakowe od 1 do 12 tygodni po operacji wykonano kontrolną resekcję torebki stercza. W grupie I (5 chorych) u 3 chorych stwierdzono obecność tkanki nowotworowej, a w grupie II (21 chorych) u 6 badanych.
U pozostałych 21 chorych nie wykonano kontrolnej resekcji torebki stercza z następujących powodów:
— pojedynczego, małego, ograniczonego ogniska rakowego z wysoko
zróżnicowanymi komórkami nowotworowymi,
— podeszłego wieku chorych lub złego ogólnego stanu zdrowia,
— wieloogniskowego rozsiania nowotworu z komórkami mało zróżni
cowanymi,
— nie zgłoszenia się do resekcji (2 chorych z grupy II),
Spośród 9 chorych, u których ponownie stwierdzono obecność tkanki nowotworowej u 6 wykonano powtórną resekcję torebki stercza. U żad-ne
OMÓWIENIE
Częstość występowania raka stercza po adenomektomii wynosi od 3,5% do 9.5%, w materiale po resekcji gruczolaka od 8,0% do 24,0% (3, 5, 8). Różnica ta niewątpliwie jest następstwem badania różnych warstw stercza. Podczas wyłuszczania gruczolaka, ogniska rakowe zlokalizowane
w torebce chirurgicznej prostaty pozostają nietknięte i dlatego nowotwór zostaje rzadziej rozpoznany. Natomiast w materiale resekcyjnym oprócz tkanki gruczolakowatej znajdują się też skrawki tkanki pobranej z torebki chirurgicznej stercza. Badania patologiczne wykazały, że tylko 10% raków rozwija się w środku gruczolaka. Liczba rozpoznawania ognisk raka wzrasta w kierunku torebki chirurgicznej stercza. Ogniska raka stercza pozostają również nie rozpoznane w razie niekompletnej resekcji przezcewkowej (5, 6, 8). W naszym materiale podczas pierwszej resekcji torebki stercza stwierdziliśmy komórki nowotworowe u 34,5% chorych, a w czasie powtórnej resekcji tylko u 1 chorego na 9 badanych. Inni znaleźli komórki nowotworowe w powtórnej resekcji u 24,0°/o chorych, a po wtórnym radykalnym usunięciu stercza u 50,0—80,0%. Z punktu widzenia patologa powinno się resekować prostatę nie tylko z poszczególnych jej kwadrantów do oddzielnych naczyń, ale również przesłać do badania oddzielnie tkankę ze środka gruczolaka i z jego zewnętrznej warstwy. U młodszych chorych z przypadkowo rozpoznanym, ukrytym rakiem stercza zawsze należy wykonać wtórną resekcję torebki stercza (4, 5, 6, 8).
Z naszych obserwacji wynika, że wybiórcze, częściowe badanie usuniętego gruczolaka ma charakter przypadkowy i jest niedokładne. Badanie histopatologiczne, seryjne, całej usuniętej tkanki pozwala 3-krotnie częściej wykryć raka.
U 75,0% naszych chorych rozpoznaliśmy wysoko zróżnicowanego raka stercza, u żadnego nie stwierdziliśmy nisko zróżnicowanych komórek nowotworowych. Stopień zróżnicowania komórek nowotworowych odgrywa dużą rolę w rozpoznawaniu i leczeniu ukrytego raka. Ogniska rakowe z wysoko zróżnicowanymi komórkami nowotworowymi, podczas badania wybiórczego łatwo przeoczyć lub pomylić z nietypową hiperplazją. Natomiast nisko zróżnicowane komórki nowotworowe łatwiej odgraniczyć od komórek dysplastycznych, a tym samym pewniej rozpoznać. Obecność dużej dysplazji komórek stercza zwiększa też możliwość istnienia komórek nowotworowych (1, 4).
Poglądy na leczenie ukrytego raka stercza nie są jednolite i zależą od ilości ognisk raka, złośliwości komórek, wieku i stanu chorego (2, 5, 7). Począwszy od obserwacji (Al-Tla, Gl) a skończywszy na radykalnej prostatektomii (A2-Tlb, G2—G3). Całkowite wyleczenie chorego z ukrytym rakiem stercza za pomocą przezcewkowej elektroresekcji jest możliwe wyłącznie w przypadku pojedynczego ogniska i wysokiego zróżnicowania komórek nowotworowych (2—3, 5—7).
WNIOSKI
1. Seryjne badanie histologiczne całego gruczolaka stercza zwiększa
liczbę rozpoznanych ukrytych raków prostaty,
2. Ogniska rakowe z komórek wysoko zróżnicowanych łatwo przeoczyć
podczas wybiórczego badania histopatologicznego,
3. W razie rozpoznania ogniska nowotworowego w usuniętym gru
czolaku należy wtórnie resekować torebkę stercza.
dr med. Tadeusz Zajączkowski, 4300 Essen 12, RFN, Hospital Str. 24, Marienhospital, Urologische Abteilung.