english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wyniki operacji wnętrostwa ocenia się najczęściej na podstawie spermiogramu (2, 7, 9), co jedynie po obustronnej operacji może być miarodajne. Wzrokowe i dotykowe porównanie jąder operowanych z położonym prawidłowo stanowi sposób zbyt subiektywny. USG moszny pozwala na znacznie bardziej obiektywną ocenę (4, 8), ale idealne rozwiązanie stanowiłoby porównanie USG jąder wykonanej przed operacją z obrazem uzyskanym w okresie pełnej dojrzałości płciowej.

Celem pracy było:

1. porównanie USG operowanego jądra z dotykową oceną jego roz miarów i spoistości, przy czym dwa te badania wykonywały dwie róż ne osoby, które nie znały wyniku drugiego badania,

2. ocena wyników operacji metodą Shoemakera-Petrivalskygo zasto sowanej u wszystkich badanych,

3. ocena drugiego jądra leżącego prawidłowo w mosznie, przy uwzględ nieniu standardowych rozmiarów wynoszących według piśmiennictwa (1, 7, 9) około 40X30X25 mm, co według wzoru na objętość elipsoidy odpowiada objętości 9—16 cm3 (1).

MATERIAŁ I METODA

Zbadaliśmy 30 mężczyzn w wieku 17—35 lat (średnio 23,1 lat), u których w wieku dziecięcym zoperowano wnętrostwo, w tym u sześciu obustronnie. Usuwaliśmy tylko jądra zupełnie zanikłe. Badani przekroczyli wiek pokwitania, rozwój jąder był więc zakończony. Spośród tych 30 mężczyzn 6 było żonatych, a 4 miało dzieci. Wszyscy, z wyjątkiem jednego, byli według obecnie obowiązujących zasad operowani zbyt późno (5), po 6 roku życia, średnio w 10 r. ż. Dopiero od około 15 lat pediatrzy kierują nam do operacji wnętrostwa w 2—3 roku życia. USG wykonywaliśmy aparatem Combison 11 S firmy Kretz, głowicą sekto- rową z częstotliwością 4 lub 5 MHz, z nasadką modelującą się na mosznie MAV 5. Badany leżał na wznak, prącie umieszczano na brzuchu, na mosznę nakładano żel kontaktowy. Badający trzymał w jednej ręce głowicę, drugą unosił mosznę i łagodnie przyciskał ją do głowicy. Jądra w opisie USG określaliśmy jako prawidłowe (ryc. 4) pod względem wielkości, owalnego kształtu i równomiernego rozkładu ech o średniej gęstości, małe lub zanikłe (jądro lewe na ryc. 1); kuliste lub owalne, o wzmożonej strukturze ech, odpowiadającej zwłóknieniu (lewe jądro na ryc. 3, prawe na ryc. 5).

Jeżeli struktura ech była niezaburzona, to mimo kulistego kształtu skłonni byliśmy uznać jądra za prawidłowe, jeżeli były normalnej wielkości (ryc. 2). U pojedyńczych chorych zoperowane jądro uległo zupełnemu zanikowi

W opisie badania dotykowego określaliśmy rozmiary jako: małe, średnie lub duże, a spoistość „elastyczną\\\" jako prawidłową, natomiast „miękką\\\" lub „twardą\\\" jako wyraz zwłóknienia lub zaniku.

Zaniechaliśmy badań nasienia, gdyż określają one globalną wartość obu jąder, a obustronnie operowanych w naszym materiale było tylko sześciu.

WYNIKI BADAŃ

USG i badanie dotykiem operowanego jądra było zgodne w ocenie wielkości u 24, a w ocenie spoistości u 25 na 30 badanych. Przy powtórnym badaniu okazywało się z reguły, że bardziej miarodajna była USG.

Skuteczność operacji oceniliśmy jako bardzo dobrą tylko u 8 spośród 30 badanych, u 11 była zadowalająca (stan jądra w porównaniu z przedoperacyjnym nie zmieniony lub tylko nieco lepszy), a 11 razy wynik był zły. Choć u żadnego z badanych operowane jądro nie cofnęło się do moszny, to jednak w porównaniu z opisem śródoperacyjnym, co prawda częstokroć niedokładnym, poprawę stanu jądra stwierdziliśmy tylko u 8 chorych, u 11 przemieszczenie jądra do moszny poprawiło jego stan w nieznacznym stopniu albo pozostawiło go bez zmiany, 11 razy nastąpiło pogorszenie. Drugie, nie operowane jądro było tylko 13 razy normalne, 10 razy mniejsze od normalnego, ale twardo--elastyczne, a 1 raz zupełnie zanikłe. U 6 chorych obustronnie opero-wanych spośród 8 pierwotnie normalnych jąder teraz tylko 4 były normalne, a 4 zanikłe, a 4 pierwotnie niedorozwinięte jądra obecnie uległy zupełnemu zanikowi.

OMÓWIENIE

W piśmiennictwie u 42,0% chorych operowanych przed okresem pokwitania znajdowano 20 milionów plemników w ml nasienia, a więc znacznie mniej niż w jednakowym wieku u płodnych mężczyzn (2).

Jeśli operowano po 5 roku życia, to odsetek ten spadał do 28,6%, natomiast u operowanych między 1 a 5 rokiem życia wzrastał do 73,3°/o (5). W obustronnym, nawet w porę operowanym wnętrostwie, płodność uzyskuje się rzadko (9). Niekorzystne wyniki w naszym materiale nie odbiegają więc od piśmiennictwa.

USG we wnętrostwie stosowano dla wykrywania jąder niewyczuwalnych dotykiem (4) oraz dla ich oceny na podstawie struktury ech (10). Skuteczna operacja wnętrostwa poprawia ukrwienie jądra, a co za tym idzie, jego termoregulację. Ciepłota skóry nad workiem mosznowym w wnętrostwie jest wyższa niż u zdrowego, wyższa jest też ciepłota nad jądrem sprowadzonym do moszny. Dopiero po trzech miesiącach ciepłota ta obniża się do normy. Mierzy się ją za pomocą kamery nastawionej na promienie podczerwone z aparatem do zdjęć czarno-białych i monitora barwnego, którego obrazy można fotografować (6). Nad jąd-drem sprowadzonym do moszny ciepłota była o 0,5—l,0°C wyższa niż nad drugim, a pole temperaturowe rozleglejsze. Jeżeli różnica ciepłoty spada poniżej 0,3°C, a pole temperaturowe wzrasta, to dowodzi to, że nieodwracalny zanik jądra postępuje i należy je usunąć. Jeżeli natomiast różnica ta wzrośnie, a pole jest normalne lub maleje, to nasuwa się podejrzenie, że działają dalej czynniki uszkadzające jądro, co stanowi wskazanie do naprawczej reoperacji.

Przeglądając piśmiennictwo stwierdziliśmy, że nikt jeszcze na dostatecznie dużym materiale nie udowodnił, że leczenie wnętrostwa może doprowadzić do wyrównania niedorozwoju niezstąpionego jądra.

Za usunięciem niedorozwiniętego jądra przemawia częstość nowotworu kilkadziesiąt razy większa w takim jądrze niż w normalnym; mimo przemieszczenia go do moszny konieczna jest jego kontrola przez całe życie, należy nakłaniać chorego do samobadania. Jest także prawdopodobne, że usunięcie jądra przyczynia się do zastępczego przerostu drugiego (3). Na podstawie naszego materiału możemy powiedzieć, że niedorozwinięte jądro niezstąpione bardzo rzadko tylko osiąga w wieku dojrzewania wielkość i strukturę jądra normalnego.

WNIOSKI

1. Wynik operacji wnętrostwa wykonanej po 6 roku życia jest często niekorzystny. Rzadko tylko osiąga się wyrównanie niedorozwoju jądra niezstąpionego. U około 1/3 chorych stan niezstąpionego jądra ulega po operacji pogorszeniu.

2. Przed- i pooperacyjna USG jądra stanowi dla oceny wyniku ope racji znacznie bardziej miarodajny dokument niż spermiogram.

3. Badanie takie przeprowadzone po operacji wnętrostwa wykonanej w 2—3 roku życia, pozwoliłby na ustalenie zasad postępowania w nie dorozwoju niezstąpionego jądra: czy je przemieścić do moszny, czy od razu wyciąć? Po 15 roku życia wskazania do wycięcia takiego jądra są niewątpliwe.

1. 1. Bochenek A,, Reicher M.: Anatomia człowieka PZWL, Warszawa 1958, IV. —
2. 2. Cywes S., Retief P. J. M., Louw J. M.: Results following orchiopexy w: Fon-kalsrod E. W., Mengel W. (red.): The undescended testis. Year-hook medical Publishers, Chicago 1981, 234. —
3. 3. Janczewski Z.: Osobiste oświadczenie.
4. 4. Ko-stakopoulos A., Softas F., Kyriakidis A., Delakas D., Dimopoulos C: Preoperative ultrasonography of the undescended testis. Acta urol. Belg., 1987, 55, 89. —
5. 5. Ludwig G., Potempa J.: Der optimale Zeitpunkt der Behandlung des Kryptorchismus. Dt. med. Wschr., 1975, 200, 680. —
6. 6. Madziara A.: Obraz termograficzny jąder po leczeniu wnętrostwa. Rozprawa doktorska. SI. AM, Katowice 1985. —
7. 7. Mol-nar J., Szarvas F.: Andrologie. Akademiai Kiado, Budapest 1978. —
8. 8. Rifkin D.: Scrotal Ultrasound. Urol. Radiol., 1987, 9, 119. —
9. 9. Scheiber K., Menardi G., Marberger H., Bartsch G.: Late results after treatment of undescended testes with special regard to exocrine and endocrine testicular function. Eur. Urol., 1981, 7, 268. —
10. 10. Carcione A., Corsello C, Benenati A., Attardo G., Albano S., Petrotto G., Rubino F. P., Vitalitti S. M., Albanese A., Giuffic L.: L\\\'ecotomografia nella diagnosi e nel monitoraggio del critorchidismo infantile. Radiol. Med., 1990, 80, 73.

prof. zw. dr hab. n. med. Jerzy Zieliński, ul. Skłodowskiej-Curie 30 m. 9, 40-058 Katowice.