PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Wyniki oraz własne doświadczenia w usuwaniu kamieni z nerek drogą przezskórną
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1991/44/4.

autorzy

Adam Szkodny, Andrzej Noga, Andrzej Prajsner, Wojciech Szewczyk, Grzegorz Szkodny
Z I Katedry i Kliniki Urologii Śl. AM w Katowicach Kierownik: prof. zw. dr hab. n. med. A, Szkodny

słowa kluczowe

.

streszczenie

Przedstawiono własne doświadczenia i wyniki przezskórnego usuwania kamieni moczowych z nerek u 1618 chorych, u których wykonano 1892 zabiegi. Dobre wyniki leczenia uzyskano u 1370 chorych (84,7%). Tylko u 7 chorych (0,4°/o) usunięto kamienie operacyjnie, u których zabieg przezskórny był nieudany. Powikłania wystąpiły u 20,5°/o chorych w tym było 5 zgonów (0,3%)

W 1941 roku Ruppel i Brown usunęli po raz pierwszy kamień z nerki przez operacyjnie wytworzoną przetokę nerkową. W 1976 roku Johan-son i Fernstroem jako pierwsi zastosowali usuwanie kamieni nerkowych poprzez przetokę nerkową wytworzoną przezskórnie (2, 3, 7). Duże zasługi w unowocześnianiu sprzętu i techniki przezskórnej położyli Alken i Korth (4, 5). Pod koniec lat 80 w wielu ośrodkach urologicznych, u większości chorych zaniechano usuwania kamieni nerkowych drogą operacyjną (7). Stało się to dzięki nowoczesnej aparaturze przystosowanej do zabiegów przezskórnych.

Poniżej opisujemy własne spostrzeżenia i uwagi wynikające z wykonania 1892 zabiegów, w czasie których usunięto kamienie nerkowe drogą przezskórną (PCN).

MATERIAŁ I METODA

U 590 chorych stwierdzono kamicę odlewową, u 38 kamienie usunięto z nerek z wadami rozwojowymi, a 40 chorych miało wykonany

Od 2 listopada 1987 r. do 15 kwietnia 1991 r. wykonano u 1618 chorych 1892 zabiegów PCN. Wykonywano je u wszystkich chorych bez względu na wiek, o ile istniały wskazania i pozwalał na to ogólny stan zdrowia. Najstarszy nasz chory miał 77 lat, a najmłodszy 3 lata. U 590 chorych stwierdzono kamicę odlewową, u 38 kamienie usunięto z nerek z wadami rozwojowymi, a 40 chorych miało wykonanyzabieg na nerce jedynej.Zabiegi wykonywano sprzętem firmy Storz na stole rentgenowskim firmy Siemens przystosowanym do tego rodzaju zabiegów. U chorych z kamieniami nieodlewowymi wprowadzano przed zabiegiem do moczowodu sondę, poprzez którą wypełniano UKM roztworem uropoliny i błękitu metylenowego. O ile sonda moczowodowa napotykała na opór, którego nie można było pokonać, wówczas do moczowodu wprowadzano cewnik moczowodowy z balonikiem, za pomocą którego uszczelniano światło moczowodu. Sposób ten umożliwiał wypełnienie kontrastem miedniczki i kielichów. U tych chorych, u których kamień doprowadził do zastoju w UKM można nie wprowadzać sondy do moczowodu. Podanie dożylnie uropoliny uwidocznia na monitorze rentgenowskim UKM, co pozwala na jego prawidłowe nakłucie. Również chorych z kamieniem odlewowym lub odlewem jednego z kielichów nie sondujemy. Nakłucie UKM wykonywano u tych chorych pod kontrolą monitora Rtg bezpośrednio „na kamień\\\". Po prawidłowym nakłuciu wyczuwa się „drapanie\\\" igły po kamieniu.

Nakłucie układu kielichowo-miedniczkowego wykonywano u chorych najczęściej poprzez kielich dolny. O ile lokalizacja kamienia wymagała innego nakłucia, wówczas nakłuwano kielich środkowy, a nawet górny. Po prawidłowym nakłuciu UKM do światła igły wprowadzono stalowy sztywny drut, a następnie usuwano igłę. Wydaje się nam, że szczególnie przydatny jest stalowy sztywny drut u chorych z kamicą odlewową. U tych chorych nie ma miejsca w UKM na wprowadzenie elastycznego drucika z powodu braku miejsca. Na drut nakładano lumbotom, którym rozcinano mięśnie i powięź, a u chorych uprzednio operowanych tkankę bliznowatą. Po wycofaniu lumbotomu kanał nakłucia rozszerzano metalowymi, teleskopowymi rozszerzadłami do Nr. 26 Charr. Następnie wprowadzano pochewkę nefroskopu, do której wsuwano nefroskop i sondę kruszącą. Skruszone kawałki kamienia odsysano poprzez światło sonotrody. U niektórych chorych fragmenty kamieni usuwano kleszczykami — dotyczyło to chorych z twardymi kamieniami. U niektórych chorych kamień lub gniazdo kamieni były tak twarde, że nie udawało się ich rozbić. Kamienie takie miażdżono mechanicznym miażdżeni przystowanym do tego typu zabiegów.

U chorych, u których kamicy towarzyszyło zwężenie podmiedniczkowego odcinka moczowodu rozcinano je, a przy wąskiej szyi kielicha rozrywano ją nefroskopem pozostawiając w kielichu gruby dren. U cho

rych z kamieniami w obu nerkach, o ile zabieg przebiegał bez powikłań i kamienie były miękkie, usuwano je drogą przezskórną jednoczasowo U chorych z kamicą odlewową i niekorzystnym układem kielichowo-miedniczkowym lub kamieniami pojedynczymi, umiejscowionymi w poszczególnych kielichach, nakłuwano oddzielnie każdy kielich. W czasie jednego zabiegu wykonano najwięcej 5 wkłuć. Czas zabiegu ograniczyliśmy do 60 minut. W ten sposób staraliśmy się uniknąć przewodnienia chorego i nadmiernej utraty krwi. Po skończonym zabiegu pozostawiano w układzie kielichowo-miedniczkowym dren nefrostomijny. Jeżeli zabieg nie był powikłany, to w I dobie zamykano dren nefrostomijny i sprawdzano czy jest dobry spływ moczu z nerki oraz wykonywano zdjęcie rentgenowskie. U chorych, u których po zatkaniu drenu nie występowały bóle usuwano go w drugiej dobie po zabiegu. U chorych, u których oprócz usunięcia kamienia rozcięto również zwężenie moczowodu lub rozerwano zwężoną szyję kielicha, dren w nerce pozostawiano znacznie dłużej.

WYNIKI

Powikłania śródoperacyjne, które zmusiły nas do przerwania zabiegu wystąpiły u 29 chorych (1,8%). Były to: silne krwawienie z nerki u 16 chorych, przebicie opłucnej u 3 i zaburzenia krążeniowo-oddecho-we u 10 chorych. U 43 (2,7%) stwierdzono nieznaczne uszkodzenie miedniczki nerkowej, które nie miało żadnego wpływu na przebieg pooperacyjny. W przebiegu po PCN u 223 chorych (13,8%) stwierdzono gorączkę większą niż 38°C, u 2 (0,1%) przetokę kałową, która zamknęła się samoistnie, a u 4 chorych (0,2%) krwawienie z nerki, które wymagało interwencji chirurgicznej. W tej grupie chorych u 1 usunięto nerkę, u 3 podkłuto krwawiące naczynia miąższu nerkowego. U większości chorych powikłania te wystąpiły w początkowym okresie wykonywania zabiegów przezskórnych. Spowodowane były brakiem doświadczenia. Ponadto po zabiegu u 13 chorych (0,8%) stwierdzono (na podstawie USG) krwiak okołonerkowy, u 2 (0,1%) „kamienistą drogę\\\", a u 3 chorych (0,2%) utrzymywała się przetoka nerkowa, która zamknęła się po wprowadzeniu do światła moczowodu sondy. Przetoki tętniczo-żylne stwierdzono po PCN u 3 chorych (0,2%). Po zabiegu zmarło 5 chorych (0,3%), przy czym u 2 wystąpił rozległy zawał mięśnia sercowego, a u 3 przyczyną zgonu była ostra niewydolność nerek. Łącznie powikłania w trakcie zabiegu, jak też po nim, wystąpiły u 331 chorych (20,5%).

DYSKUSJA

Uważamy, że wiek chorych nie odgrywa roli podczas kwalifikacji do PCNL. Nasze najmłodsze dziecko miało 3 lata, a jak wynika z piśmiennictwa zabieg przezskórny wykonano u dziecka 24-miesięcznego (8). Należy również podkreślić, że początkowo nie dysponowaliśmy zestawem narzędzi dla dzieci i zabiegi te wykonywano sprzętem dla dorosłych. Mimo to nie zaobserwowaliśmy zwiększonej liczby powikłań.

W miarę uzyskiwania doświadczenia w zabiegach przezskórnych rozpoczęliśmy usuwać kamienie u chorych z nerkami wadliwie rozwiniętymi oraz z nerką jedyną.

Niektórzy autorzy zalecają sondowanie nerki z kamieniem u każdego chorego przed PCN. Ma to na celu dobre uwidocznienie układu kielichowo-miedniczkowego oraz zapobiega wpadaniu skruszonych odłamów kamienia do moczowodu (9, 11). Naszym zdaniem chorych z kamicą odlewową nie należy sondować — szczególnie mężczyzn, ponieważ kamienie odlewowe są bardzo dobrze widoczne na ekranie monitora rentgenowskiego i łatwo jest nakłuć wybrany kielich. Powikłania w postaci tzw. „kamienistej drogi\\\" wystąpiły w naszym materiale tylko u 0,2% chorych i jest znacznie mniejsze niż podają to inni autorzy (1, 6, 9).

Polecamy stosowanie sztywnego, stalowego drutu podczas wytwarzania kanału przetoki nerkowej. Wydaje nam się, że za pomocą sztywnego drutu łatwiej utrzymać prawidłową drogę. Elastyczne druty szybko się zużywają, zaginają i w czasie jednego zabiegu zużywamy nieraz 2—3 druty.

W naszym materiale uszkodzenie miedniczki nerkowej stwierdziliśmy u 2,7% chorych i jest to liczba podobna do podawanych przez innych autorów (1, 6, 10). Jones podaje, że śmiertelność po zabiegach przezskórnych wyniosła w jego 1000-osabowej grupie chorych 0,7% (6). W naszym materiale zanotowaliśmy 5 zgonów (0,3°/o).

Wydaje się, że usuwanie kamieni z nerek drogą przezskórną zyskuje coraz więcej zwolenników, a wyniki są coraz lepsze. Wiąże się to nie tylko z opanowaniem techniki tego zabiegu, ale i także z udoskonaleniem sprzętu stosowanego w tego typu zabiegach.

piśmiennictwo

  1. 1. Alken P., Hutschenreiter C, Giinther R., Marberger M.: Percutaneous stone manipulation. J. Urol., 1981, 125, 463.
  2. 2. Eickenberg H. TJ.: Perkutane Nephro-stolithotomie. Technik und Lernkurve. Urologe (A), 1985, 24, 253. —
  3. 3. Fernstrób J., Johansson B.; Percutaneous pyelolithotomy. A new extraction techniąue. Scand. J. Urol. Nephrol., 1976, 10, 257. —
  4. 4. Heinrichs B., Lutzeger W.: Komplikationender percutanen Nierenchirurgie — Vermeidung und Beherrschung. Urologe (A), 1985, 24, 132. —
  5. 5. Jeromin L., Sosnowski M., Salagierski M., Studniarek M.: Pierwsze doświadczenia przezskórnej nefrolitotomii (PCN) przy pomocy ultrasonografii. Urol. Pol., 1988, 41, 1. —
  6. 6. Jones D. J., Russel G. L,, Kellett M. J., Wickham J. E. A.: The Changing Practice of Percutaneous Stone Surgery. Review of 1000 Cases 1981—1988. J. Urol., 1990, 66, 1. —
  7. 7, Korth K.: Technik der perkutanen Steinchirurgie. Urologe (B), 1985, 25, 5. —
  8. 8. Korth K.: Percutane Nierensteinchirurgie. Springer, Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo, 1984. —
  9. 9. Lorenz J., Herbeć R.: Przezskórna nefrolitotomia (PCNL) u dzieci. Urol. Pol., 1990, 43, 1. —
  10. 10. Thelen A:. Percutane Operationsmetoden. Urologe (B), 1985, 25, 3.
  11. 11. Zajączkowski T., Straube W., Laarmann S.: Powikłania przezskórnej nefrolitolapaksji. Urol. Pol., 1989, 42, 2.

adres autorów

prof. zw. dr hab. n. med. Adam Szkodny, Klinika Urologii Śl. AM, 40-073 Katowice, ul. Strzelecka 9