Przypadek usunięcia nowotworu prawej nerki z częścią ściany żyły głównej dolnej oraz z czopem nowotworowym wrastającym do jej światła
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1978/31/4.

Pomimo upowszechnienia dostępno­ści lecznictwa, postępów w diagnos­tyce, nadal jeszcze do oddziałów uro­logicznych trafiają chorzy zaniedbani z zaawansowaną chorobą nowotwo­rową nerek. Ocena ich operacyjności jest sprawą niełatwą i często sporną. Do tego typu guzów należą także no­wotwory nerek, które rozrastają się przez żyłę nerkową do żyły głównej dolnej. Przypadki te przez większość autorów uważane były za nieopera-cyjne. Ostatnio w piśmiennictwie świa­towym pojawiły się doniesienia zachę­cające do leczenia operacyjnego tych przypadków (1, 2, 3, 4, 5). W kra­jowej literaturze fachowej problem ten był poruszany sporadycznie (6, 7). Zachęciło to nas do opublikowania przypadku własnego.

Opis przypadku

Emerytowany nauczyciel, lat 63, nr hist. chor. 10602/75, przyjęty do szpitala z powodu okresowego krwiomoczu trwającego od roku. Krwiomoczowi nie towarzyszyły dolegliwości bólowe. Mocz oddawał bez trudności. W dniu przyjęcia badaniem fizykalnym z odchyleń od stanu prawidłowego stwierdzono: w rzucie prawej nerki guz wielkości pięści o nierównej po­wierzchni, lekko tkliwy, na obmacywanie słabo ruchomy. W obrębie obu kończyn stwierdzono . nieznaczne obrzęki nie mające związku ze scho­rzeniem układu krążenia. Urografia wykazała powiększenie cienia prawej nerki przy równo­czesnym braku wydzielania kontrastu. Po stro­nie lewej górne drogi moczowe w normie. Pę­cherz moczowy poza nieznacznym wpukleniem się stercza od strony dna pęcherza nie wykazy­wał odchyleń od stanu prawidłowego. Cysto­skopia umiejscowiła wypływanie krwistego mo­czu z prawego ujścia moczowodowego. Próba cewnikowania prawego moczowodu nie po­wiodła się. Z powodu trudności technicznych nie wykonaliśmy kavografii ani arteriografii. Chorego zakwalifikowano do leczenia opera­cyjnego z rozpoznaniem guza nerki prawej. Cięciem skośnym lędźwiowym odsłonięto prawą nerkę. Nerka zmieniona guzowato, wielkości głowy noworodka. W czasie wydzielania nerki stwierdzono, że guz zrasta się brzeżnie z żyłą główną dolną, a w świetle żyły nerkowej i ży­ły głównej dolnej znajdują się nieprawidłowe masy (czop nowotworowy). Guz nie przeras­tał tkanki okołonerkowej i nie dawał przerzu­tów do okolicznych węzłów chłonnych. Zało­żono stycznie na żyłę główną dolną klem ner­kowy i odcięto guz wraz z żyłą nerkową i częś­cią ściany żyły głównej dolnej. Następnie po zwolnieniu klemu usunięto czop nowotworowy ze światła naczynia. Ponownie zaciśnięto klem i ponad nim zszyto żyłę szwem ciągłym naczy­niowym, wzmacniając go gąbką hemostatycz-ną. Ranę zaopatrzono w sposób typowy.

Badanie histopatologiczne guza i czopu z naczynia: Carcinoma clarocellularae (Zakład Anatomii Patologicznej AMB, kierownik prof. dr med. H. Nowak).

Po zabiegu stan chorego ciężki. Spadek ci­śnienia poniżej 70 mm Hg. Przebieg poopera­cyjny powikłany ostrą niewydolnością lewej nerki i ropieniem rany. W leczeniu zastosowano antybiotyki, przetaczanie krwi, mannitol, lasix, hydrokortizon oraz płyny wieloelektrolitowe. Po czterech tygodniach chory z raną zagojoną, z prawidłowymi wartościami mocznika i krea­tyniny wypisany do domu. Wiadomości po­dane przez rodzinę — 3 miesiące po operacji chory przechodził żółtaczkę wszczepienną. W chwili obecnej — 8 miesięcy po operacji czuje się dobrze.

Omówienie

Zajęcie żyły głównej dolnej przez naczyniowy rozrost komórek nowo­tworowych spostrzega się u 6% cho­rych, którym z powodu złośliwego guza usuwano nerkę (1, 2, 3, 5). W 70 % rozrost guza odbywa się przez prawą żyłę nerkową (1, 2, 3). Więk­szość chorych stanowią mężczyźni (2, 3). Narastanie zakrzepu nowotwo­rowego odbywa się zgodnie z prądem krwi (3). Dopiero przy całkowitej niedrożności żyły głównej dolnej roz­rost komórek nowotworowych od­bywa się w każdym kierunku (3, 4). Szczegółowe badania tych przypad­ków ujawniły, że inwazja naczyniowa nie wskazuje na szczególnie złośliwy charakter komórek nowotworowych. Guz wewnątrznaczyniowy był zroś­nięty jedynie z warstwą wewnętrzną żyły bez przerastania jej ściany. W czo­pie nowotworowym wewnątrzżylnym zaobserwowano wytwarzanie się cien­kościennych kanałów i szczelin wys­łanych nabłonkiem bez elementów mięśniowych, które przypominają na­czynia krwionośne wewnątrz guza nerkowego (3, 4). W przypadku całko­witego zamknięcia światła lewej żyły nerkowej rozwija się bogate krążenie oboczne. Prawa nerka jest pod tym względem upośledzona, bo krew żyl­na może być jedynie odprowadzana przez żyłę nerkową (1, 3, 5, 7). Wys­tąpienie obrzęków kończyn dolnych bez uprzednio obserwowanej niewydolności żylnej u chorego z guzem nerki sugeruje zamknięcie czopem nowotworowym światła żyły głównej dolnej w odcinku środkowym. Jeżeli zamknięte zostały ujścia żył wątro­bowych, rozwinąć się może zespół Budd-Chiary'ego. Charakteryzuje się on bolesnością samoistną i uciskową powiększonej wątroby, puchliną brzu­szną, wymiotami i żółtaczką. Jedno lub obustronne żylaki powrózka na­siennego nie znikające w pozycji le­żącej przemawiają za niedrożnością żył nerkowych. Bardzo pomocna w rozpoznaniu zajęcia żyły głównej dolnej przez rozrastający się nowo­twór jest kavographia. Arteriografia nerkowa może wykazać obecność czo­pów nowotworowych w żyle głów­nej dolnej na podstawie wypełnienia się nowopowstałych drobnych naczyń wewnątrz zakrzepu nowotworowego (1, 3, 4).

Przypadki, w których nowotwór rozrasta się przez światło żył nerko­wych a nie nacieka tkanki okołoner­kowej i okolicznych węzłów chłon­nych, powinny być leczone operacyj­nie. Wycięcie guzowato zmienionej nerki bez usunięcia czopu nowotwo­rowego ze światła żyły jest postępo­waniem wadliwym. Chorzy po tego rodzaju zabiegach giną po pół roku na skutek przerzutów nowotworowych (1, 3, 4). Najprostszym sposobem operacyjnym, jeżeli guz nawisa do światła żyły głównej dolnej, jest usu­nięcie nerki, nacięcie żyły, usunięcie zakrzepu nowotworowego i założe­nie szwów naczyniowych (1, 3). Cza­sami jesteśmy zmuszeni wyciąć część ściany żyły głównej dolnej. Dzięki wytworzaniu się krążenia żylnego o-bocznego w nerkach, zwężenie świa­tła żyły głównej dolnej nie powodu­je większych zaburzeń (2, 3). Niektó­rzy autorzy po usunięciu czopów nowotworowych podwiązywali żyłę główną dolną i powyżej żył nerko­wych, uzyskując wynik pomyślny (2, 3, 7). Czasami usuwano całe odcinki żyły głównej zajęte naciekiem nowo­tworowym wraz z nerką. Odcinek żyły głównej dolnej podwiązywano w przypadku pozostawienia nerki prawej, i jej żyłę zespalano szwem naczyniowym z żyłą wątrobową „ko­niec do boku" (2). Są autorzy, któ­rzy uważają za zbyteczne zespalanie w takich przypadkach żyły nerkowej lewej i ograniczają się jedynie do jej podwiązania (3, 4). Nerka lewa po­siada dużą ilość gałęzi krążenia obo­cznego, które bardzo szybko pozwalają na obniżenie się ciśnienia żylne­go w tej nerce. (1, 5).

Chorzy po tego rodzaju operac­jach wymagają podawania środków przeciwzakrzepowych.

Ostatnio ukazało się kilka donie­sień w piśmiennictwie światowym na temat pomyślnie przeprowadzonych tego typu operacji, z przeżyciem na­wet dwunastoletnim. (3).

1. Liavag I., Ekgren J.: Resection of the inferior vena cava above the renal veins. Acta Chir. Scand., 1972, 138, 475.
2. Lome L. G., Bush 1. M.: Resection of the vena cava for venal cell carcinoma-an experimental study. J. Urol., 1972, 107, 717.
3. Mccullough D. L., Gittes R. C: Vena cava resection for renal cell carcinoma. J. Urol., 1974, 112, 162.
4. Skinner D. C, Pfister R. F., Cohin R.: Exten-sior of renal cell carcinoma into the vena cava: The rationale for apressive surgical management. J. Urol., 1972, 107, 711.
5. Warters W.: Survey of the inferior vena cava. Clinical and experimental studies. Ann. Surg., 1934, 99, 167.
6. Wesołowski St.: Przypadek częścio­wego wycięcia żyły głównej dolnej. Pol. Tyg. Lek., 1958, 13, 521.
7. Zalewski J., Podsia­dły P.: Podwiązanie żyły głównej dolnej po­wyżej ujścia żył nerkowych w przebiegu wy­cięcia złośliwego guza wątroby. Pol. Przeg. Chir., 1969, 41, 955.