english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wartość USG w urologii oceniano w piśmiennictwie przede wszystkim na podstawie materiału szpitalnego (1, 2, 4, 5, 6, 7). W odniesieniu do nerek dotyczy to przeważnie różnicowania guzów i torbieli (1, 4, 6, 7). Natomiast w praktyce ambulatoryjnej USG nerek, narządów miednicy mniejszej i moszny odgrywa zupełnie inną rolę. Stanowi obecnie pierwsze, a nieraz i jedyne badanie obrazowe w najczęstszych zespołach ambulatoryjnych, a więc w kolce nerkowej, tępych bólach okolic lędźwiowych i podbrzuszy, krwiomoczu, bólach pachwin, krocza i krzyża, w zaburzeniach mikcji oraz w chorobach narządów moszny. Urolog polski korzysta w Poradni najczęściej z USG, której sam nie wykonuje, a opiera się na opisie, rzadko tylko uzupełnionym nielicznymi zdjęciami. W praktyce wynika stąd wiele niedogodności, które spróbuję zanalizować.

MATERIAŁ I METODA

Ocenę wartości USG w poradni urologicznej oparłem na analizie 100 kart ambulatoryjnych dowolnie wybranych spośród 3500 kart Poradni, przy czym odrzucałem karty nie zawierające USG nerek co najmniej z przed 3 miesięcy. W ocenie trafności USG uwzględniłem wywiad i przebieg choroby, badanie fizykalne, badanie moczu i badania radiologiczne, a więc z reguły zdjęcie przeglądowe oraz przeważnie urografię i rzadko tylko TK, częściej zaś kontrolną USG. Wskazaniem dla USG brzucha była najczęściej kolka nerkowa, rzadziej tępe bóle okolic lędźwiowych oraz choroby narządów miednicy mniejszej. Prócz tych 100 kart oparłem się o kilkadziesiąt kart z opisami przezodbytniczej USG stercza i pęcherza moczowego oraz moszny wykonanej w Pracowni USG Kliniki Urologii w Katowicach u chorych Poradni Urologicznej GCM. Do opublikowania spostrzeżeń dotyczących USG w Poradni Urologicznej skłoniło mnie stwierdzenie, że analogiczne spostrzeżenia poczynili urolodzy w innych poradniach, a także fakt, że zupełnie inaczej przedstawia się trafność USG nerek wykonywanej przez doświadczonych urologów szpitalnych.

Szczególnie aktualna stała się weryfikacja bardzo częstych ultrasonograficznych rozpoznań kilkumilimetrowych kamieni kielichowych, gdyż ich radiologiczne potwierdzenie daje podstawę do leczenia litostarem, podczas gdy do niedawna, gdy można było je usuwać wyłącznie operacyjnie, najczęściej pozostawiano je bez leczenia.

WYNIKI

U 39 chorych USG wykazała kamienie kielichowe, z których tylko 6 potwierdzono radiologicznie. Z tych 33 rzekomych kamieni kielichowych jeden w rzeczywistości znajdował się w miedniczce, jeden w górnej części moczowodu, a 7 z pozostałych 31 dotyczyło kielicha środkowego, w którym zdjęcie Rtg wykazuje je tylko wyjątkowo. Kilka razy opisano w kielichu piasek, co stanowi niewątpliwie błąd, gdyż złogów o średnicy mniejszej niż 3 — 5 mm w USG dostrzec nie można (5).

W kolce nerkowej USG jamy brzusznej ani razu nie wykazała kamienia moczowodowego, wykazanego u 25 chorych radiologicznie, co prawda u większości tych chorych USG wykazała zastój w UKM. Natomiast u 8 z nich USG wykazała kamienie kielichowe nie potwierdzone radiologicznie.

U 8 chorych USG wykazała kamień w miedniczce nerkowej potwierdzony tylko u 5 radiologicznie. Tylko raz kamień miedniczkowy w USG nie został dostrzeżony.

U 10 chorych za pomocą USG nie dostrzeżono wad wrodzonych nerek. Po 2 razy chodziło o nerkę podkowiastą, niedokonany obrót (malrotatio), zdwojenie nerki, z rozwidleniem moczowodu i obniżenie nerki, raz było to wysokie odejście moczowodu, a raz dystopia krzyżowa. Nie rozpoznano też w USG gruźlicy jamis-to-serowatej nerki. Tylko 5 razy USG wykazała tę samą wadę, co badanie Rtg, a mianowicie 3 razy wodonercze, raz niedorozwój i raz agenezję.

Spośród 11 torbieli o średnicy mniejszej niż 5 cm, tylko 2 powodowały zniekształcenie urogramu, natomiast obie torbiele przekraczające 5 cm zniekształcały Urogram. Jedynie utrudnienie odpływu z kielichów lub- wyjątkowo — z miedniczki można uznać za wskazanie do opróżnienia torbieli przez nakłucie. Z reguły wystarczy wyjaśnić chorym, że torbiele nerek stwierdza się po 50 r. ż. u ponad 50% badanych (5) i że nie wymagają leczenia.

U 18 chorych USG nerek i urografia były prawidłowe. Byli to przeważnie chorzy z gruczolakowym rozrostem stercza i z nowotworami kobiecych narządów rodnych. Okazało się, że w takich przypadkach urografii można zaniechać.

W przypadkach stwardnienia stwierdzonego w sterczu palcem przez odbytnicę przezodbytnicza USG pozwalała z reguły na niezawodne odróżnienie kamienia stercza od raka, potwierdzonego biopsją. Natomiast stwierdzenie gruczolaka stercza za pomocą brzusznej USG stało się wielokrotnie powodem niepotrzebnej konsultacji urologicznej, gdyż po 60 r. ż. stwierdza się go u 80% badanych, a interwencję urologiczną usprawiedliwiają dopiero związane z nim zaburzenia mikcji. Nie ma bowiem żadnych sposobów zapobiegania rozrostowi gruczolakowatemu stercza lub zahamowania go. Niemal niezawodna okazała się USG brzuszna, a tym bardziej przezodbytnicza, w wykrywaniu guzów pęcherza, o ile tylko przekraczają 2 cm. Ani razu nie natknąłem się na fałszywie dodatnie rozpoznanie guza pęcherza w USG. Niemal niezawodna jest też USG nerki w wykrywaniu jej guza. Niemniej w razie krwiomoczu nadal bezwzględnie wskazana jest urografia, a jeśli urogramy nerek są prawidłowe niezbędna jest też cystoskopia.

USG moszny umożliwiała nam odróżnienie guzów jądra i najądrza oraz torbieli najądrza, ale wykluczenie nowotworu jądra palpacyjnie podejrzanego nadal wymaga odsłonięcia jądra.

OMÓWIENIE

Korzyści z USG nerek w poradni urologicznej polegają przede wszystkim na możliwości zaniechania urografii wykonywanej celem sprawdzenia stanu nerek w chorobach narządów miednicy mniejszej. Natomiast u większości chorych z kolką nerkową USG nie tylko nie wyjaśnia jej przyczyny, którą jest najczęściej kamień moczowodowy, ale nieraz nawet nasuwa wątpliwości co do rozpoznania kolki nerkowej, gdyż nie zawsze towarzyszy jej wyraźne rozszerzenie UKM. Starczy zanik miąższu nerkowego i towarzyszące mu rozszerzenie UKM może imitować zastój w UKM związany z kolką. Kłopotliwą sytuację stwarza USG nerek przez częstokroć błędne rozpoznanie kamicy kielichowej, co zmusza do skądinąd zbędnych badań radiologicznych.

WNIOSKI

1. Korzyści z USG nerek byłyby znacznie większe, gdyby — podobnie jak to jest w radiodiagnostyce — prócz urologów zajmowały się nią wyłącznie osoby w tej dziedzinie wyszkolone i egzaminowane. „Kupno aparatu USG wyprzedza bowiem często nabycie umiejętności\\\" (3).

2. Należy dążyć do udostępnienia aparatu USG urologowi w każdej dużej poradni urologicznej.

3. Zakłady USG powinny wręczać badanym wyniki w zamkniętej kopercie zaadresowanej do lekarza. Tylko w ten sposób uniknie się niepokojenia ich rozpoz naniem bezobjawowych kamieni kielichowych, torbieli nerkowych i gruczolaków stercza.

1. 1. Bażko E., Jakubowski W.: Znaczenie badań ultradźwiękowych w diagnostyce różnicowej chorób nerek. Część I — badania kliniczne. Pol. Przeg. Rad., 1987, 51, 255. —
2. 2. Bażko E., Jakubowski W.: Znaczenie badań ultradźwiękowych w diagnostyce różnicowej chorób nerek. Część II — opracowanie statystyczne. Pol. Przeg. Rad., 1988, 52, 29. —
3. 3. Graban W,, Jakubowski W.: List do Redakcji Pol. Tyg. Lek., 1983, 38, 494.
4. 4. Jakubowski W., Kazoń M„ Kowalski H., Graban W., Antczak J., Bażko E., Elwertowski M.\\\\ Wartość badań ultradźwiękowych w diagnostyce schorzeń nerek i dróg moczowych. Pol. Przeg. Rad. i Med. Nukl., 1984, 46, 271. —
5. 5. Jakubowski W.: Badania ultradźwiękowe narządów jamy brzusznej, przestrzeni zaotrzewnowej i szyi. Pol. Arch. Med. Wewn., 1984, 72, 73. —
6. 6. Jakubowski W. (red.): Diagnostyka ultradźwiękowa. PZWL, Warszawa, 1989, 122. —
7. 7. Studniarek M., Gajewicz W., Dobek J., Szymańska J: Porównanie skuteczności diagnostycznej USG i KT w ocenie stopnia zaawansowania raków nerek. Pol. Przeg. Rad., 1988, 52, 219

prof. dr hab. Jerzy Zieliński 40-058 Katowice, ul. Skłodowskiej C. 30 m 9