Przez wiele lat wykonywałem prostatektomię z zastosowaniem hemostatycznych szwów wchłaniających się. Od roku 1973 wykonuję wyłącznie prostatektomię z zastosowaniem czasowego szwu hemostatystycznego wg Juvara, przyswoiłem sobie bowiem ten sposób w czasie mej pracy w Oddziale Urologicznym Szpitala Bielańskiego.
Niech mi wolno będzie podzielić się własnymi spostrzeżeniami o czasowym szwie hemostatycznym Juva-ra w oparciu o osobiste, ponad trzyletnie doświadczenie.
Po wyłuszczeniu gruczolaka stercza do założenia szwu używamy dość grubej i mocnej nici nylonowej długości ok. 50 cm. Lożę okłuwa się szwem okrężnie, mniej więcej 1 cm od jej brzegu, kierunek wkłuwania się igły powinien być od światła pęcherza do loży i z powrotem. Im większy gruczolak, tym wkłucia powinny być głębsze i szersze. Zwykle wystarcza po 3 wkłucia z każdej strony.
Przed zaciągnięciem szwu trzeba sprawdzić, czy nić przesuwa się czy też została przełożona 1 b zaplątana. Natomiast po zaciągnięciu szwu mu-simy sprawdzić, czy opanowano krwawienie. Trzecią sprawą jest, sprawdzenie przed zamknięciem pęcherza czy szew nie objął ujść (ujścia) moczowodów.
U jednego z naszych chorych szew Juvara urwał się w czasie usuwania i część nici pozostała. W rok po operacji chory zgłosił się z powodu okresowego krwiomoczu. Urografia wykazała okrężne zwężenie szyi i uniesienie dna pęcherza. Chorego przyjęto do Szpitala. Wziernikowaniem pęcherza stwierdzono nić nylonową w loży. Nić jest częściowo inkrustowana, reszta pozostaje w ścianie loży. W znieczuleniu dożylnym (NLA) u-chwycono nić szczypcami Younga. Proste usunięcie zakończyło się niepowodzeniem: nić spełzła z ramion szczypiec. Dopiero, kiedy uchwycono nić ponownie i dokonano trzykrotnego obrotu szczypcami dookoła osi — nić, przy użyciu pewnej siły — usunięto. Chory wyzdrowiał. Urografia, wykonana w półtora roku po usunięciu szwu wykazują mniej zaznaczoną talię szyi i obniżenie dna pęcherza. Chory oddaje mocz prawidłowo.
U innego chorego, po wyłuszczeniu gruczolaka wielkości pięści, już po zakończeniu operacji stwierdzono obfite krwawienie obok cewnika Foleya. Rozpruto ranę. Usunięto szew Juvara, który został za płytko założony. W tym przypadku dokonano klasycznej tamponady loży setonami. Przebieg pooperacyjny był bez powikłań. Setony usunięto po tygodniu. Chory wyzdrowiał. W innym przypadku szew Juvara pomyłkowo usunięto w 24 godziny po operacji. Wystąpił krwotok, opanowany przez ponowne założenie szwu Juvara. Szew Juvara utrzymano tym razem 4 doby i usunięto bez żadnych ujemnych następstw.
W moim przekonaniu chory może wstać z łóżka po prostatektomii z zastosowaniem czasowego szwu hemo-statycznego następnego dnia po operacji. Jeśli z ważnych powodów utrzymujemy szew dłużej, niż dwie doby, to chory nietylko może chodzić ze szwem, ale może również oddawać stolec, zanim usunie mu się szew. Mieliśmy 80-letniego chorego, operowanego w znieczuleniu miejscowym ksylokainą z dodaniem neurolepta-nalgezji, którego uruchomiliśmy wieczorem w dniu operacji.
Bardzo ważnym momentem, zasługującym na podkreślenie jest fakt mniejszej utraty krwi przez chorych, operowanych z zastosowaniem czasowego szwu hemostytycznego. Postaramy się przedstawić tę kwestię dokładniej w następnym doniesieniu na temat operacji Juvara.
Na koniec spostrzeżenie odnośnie możliwości ujęcia przez szeroko założony szew Juvara ujść moczowodów. U jednego z naszych chorych z gruczolakiem wielkości pięści szeroko założony szew spowodował dobrą hemostazę z tym, że po operacji wystąpił bezmocz. Następnego dnia zwolniono szew Juvara (ale nie usunięto) i wystąpiła obfita diureza. Chory wyzdrowiał.
Do prostatektomii używamy wyłącznie cewników Foleya nr 24 Charr. Staramy się nie płukać cewnika. Chory jeszcze na stole operacyjnym otrzymuje 40 mg Furosemidum i taką samą dawkę wieczorem. Prawie zawsze postępowanie takie zapobiega jakiemukolwiek zatkaniu się cewnika. Trzeba podkreślić, że czasami obserwuje się niewielkie krwawienie z cewki, krew wypływa obok cewnika. Osobiście nie jestem zwolennikiem w takich sytuacjach zaciskania prącia przylepcem.
W przypadkach kiedy wykonujemy prostotaktomię w mocznicy, lub z zakażeniem dróg moczowych lepiej jest pozostawić przetokę nadłonową pęcherza na krótki czas.
Opieka pielęgniarska nad chorym po prostatektomii Juvara jest na ogół bardzo prosta. W każdym razie przy szczupłej obsadzie pielęgniarskiej możliwe jest wykonanie 2 prostatektomii jednego dnia, co przy stosowaniu przepływu jest jednak dużym obciążeniem. Myślę o jednej pielęgniarce na 52 chorych.
Przy zastosowaniu szwu Juvara, przepływu farmakologicznego z zastosowaniem furosemidum oraz przy wystrzeganiu się podawania kwasu epsiaminokapronowego, wczesnym u-ruchomianiu chorego i niepłukaniu cewnika obserwowałem znacznie mniej zapaleń najądrzy, niż przy tradycyjnym postępowaniu z zastosowaniem wchłaniających się szwów, przepływu i cewniku sztywnym. Na ogół też spostrzegłem mniej zapaleń żył, niż u chorych uruchamianych ze względu na lekko różowy mocz — dopiero w kilka dni, a nawet w tydzień po operacji
Wnioski
1. Zastosowanie czasowego szwu hemostatycznego Juvara jest prostym i pewnym sposobem opanowania krwawienia śród- i pooperacyjnego. Chorzy operowani tą metodą tracą mniej krwi.
2.Chorego można uruchomić następnego dnia po operacji.
3.Opieka pooperacyjna nad chorym jest uproszczona, mało obciążająca pielęgniarkę dyżurną. Ważna w dobie dziesiejszych trudności kadrowych.
4. W porównywalnych sytuacjach bakteriologicznych — zastosowanie szwu Juvara, cewnika Foleya i furo-semidum — znakomcie zmniejsza występowanie zapalenia najądrzy.
ul. Odolańska 32 m 2
02-562 Warszawa