english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Badanie cytologiczne moczu jest stosunkowo łatwą i prostą metodą rozpoznawania raka pęcherza zarówno guzów stwierdzanych cytoskopowe, USG lub TK jak również w przypadku zmian nowotworowych nie uchwytnych tymi badaniami np. ca in situ. (4, 5, 8, 9). Efektywność i wiarygodność metody zależy od szeregu czynników m.in. stopnia złośliwości histologicznej nowotworu (gr.), sposobu sporządzania preparatów cytologicznych oraz od doświadczenia cytologa (3, 4, 5, 9, 10, 14). Wiarygodne badania cytologiczne moczu zwiększają zaufanie urologów do tego badania, co prowadzi do szerszego stosowania z jednoczesnym ograniczeniem cystoskopii podczas obserwacji chorych z rakiem pęcherza (9) o niskim stopniu złośliwości (grading gr.).

Celem pracy jest ocena efektywności badania cytologicznego moczu w wykrywaniu komórek raka oraz możliwości jednoczesnego określenia stopnia jego histologicznej złośliwości (gr) u chorych z guzami pęcherza.

MATERIAŁ I METODY

Badania cytologiczne moczu wykonano u chorych z guzami pęcherza, które rozpoznano badaniem cystoskopowym lub ultrasonograficznym. Grupę badaną stanowiło 50 chorych, w tym 37 mężczyzn i 13 kobiet w wieku od 36 do 80 lat (średnia 58 lat). U każdego chorego wykonano 2 lub 3-krotnie badanie. Z próbek moczu sporządzono preparaty cytologiczne z użyciem cytowirówki (cytospin II firmy Shandon) i barwiono hematoksyliną i eozyną. Komórki nowotworowe identyfikowano wg ogólnie przyjętych kryteriów. W zależności od stopnia anaplazji komórek nowotworowych określano stopień złośliwości nowotworu (grading gr wg klasyfikacji WHO — 7). Uzyskane wyniki badania cytologicznego porównano z obrazem histopatologicznym preparatów sporządzonych z wycinków tych nowotworów i ustalano stopień zgodności rozpoznania cytologicznego.

WYNIKI

W badanych 114 próbkach moczu 50 chorych wykryto u 49 komórki raka przejściowo-komórkowego. Tylko jeden raz badania były ujemne. Dotyczyło to chorego, u którego histopatologicznie rozpoznano raka przejściowo-komórkowego o niskim stopniu złośliwości (gr. I). Z zestawienia efektywności badania cytologicznego dla poszczególnych stopni złośliwości raka wynika (tab. I), że najniższą wykrywalność komórek rakowych (46,0%) uzyskano w grupie o najniższym stopniu złośliwości (gr. I), nieco lepsze rezultaty osiągnięto w grupie o średnim stopniu (53,0%), a najlepsze w grupie o najwyższym (96,0%) Trafność określonego cytologiczne stopnia złośliwości określano przez porównanie z obrazem histopatologicznym

W preparatach cytologicznych moczu zawierających komórki raka o najniższym stopniu złośliwości stwierdzano tylko nieliczne komórki nabłonka przejściowokomórkowego występujące pojedynczo lub w drobnych zespołach. Jądra ich były nieco większe i o silniej zabarwionej chromatynie niż w komórkach nienowotworowych (ryc. 1). Niekiedy spotykano komórki obrzmiałe z dużymi jądrami o zatartych obrysach z dyfuzyjną zasadochłonnością cytoplazmy. Zmiany te oceniono jako artefakty w następstwie długotrwałego szkodliwego działania moczu. W grupie tej prawidłowo ustalono stopień złośliwości w ok. 70,0%. W grupie o średnim stopniu złośliwości stwierdzano w moczu liczniejsze komórki raka niż w grupie poprzedniej. Komórki występowały pojedynczo, były różnokształtne o dość dużych nadbarw-liwych jądrach z grudkową chromatyną i widocznym niekiedy jąderkiem (ryc. 2). Trafność ustalonego cytologicznie stopnia złośliwości wynosiła ok. 75,0%.

W preparatach cytologicznych z komórkami o najwyższym stopniu złośliwości stwierdzano liczne komórki rakowe o dużym polimorfiźmie o różnokształtnych, nadbarwliwych jądrach i grudkowej chromatynie (ryc. 3). Spotykano niekiedy zespoły komórek o układzie koncentrycznym przypominającym struktury raka płaskonabłonkowego. Oprócz zachowanych komórek stwierdzano masy martwicze, komórki nacieku zapalnego oraz niekiedy liczne erytrocyty. W grupie tej poprawnie określano stopień złośliwości u ok. 80,0% chorych.

OMÓWIENIE WYNIKÓW

Uzyskane przez nas wyniki rozpoznania raka pęcherza z cytologicznego badania moczu są zbliżone do wyników innych autorów (4, 6, 8, 10, 13, 14), którzy także stwierdzają, że najtrudniej rozpoznać raka przejściowo-komórkowego o najniższym stopniu złośliwości. Są to zwykle brodawczaki przejściowo-komórkowe zaliczane wg kryteriów klasyfikacji WHO do raków o gr. I (7). Więź międzykomórkowa w tych nowotworach podobnie jak w prawidłowym nabłonku przejściowo-komórkowym jest duża, stąd złuszczanie jest nieznaczne i liczba komórek w osadzie moczu jest niewielka. Obraz cytologiczny tych komórek tylko nieznacznie różni się od komórek nienowotworowych. Obecność liczniejszych komórek nabłonka, niż w osadzie z prawidłowego moczu, jest istotnym wskaźnikiem w rozpoznawaniu raka o niskim stopniu złośliwości (9). Liczniejsze i lepiej zachowane komórki nowotworowe w tego typu rakach pęcherza uzyskuje się z popłuczyn pęcherza, które można uzyskać w czasie cystoskopii (1, 12). Nie zaleca się jednak stosowania tego zabiegu jedynie w celu uzyskania popłuczyn (9).W rakach o wyższych stopniach złośliwości więź międzykomórkowa jest zmniejszona, komórki łatwo się złuszczają i są liczniejsze w osadzie, w którym występują również martwe komórki, granulocyty i erytrocyty. Komórki nowotworowe o większym stopniu anaplazji różnią się znacznie od komórek nienowotworowych. Podobnie łatwo wykryć komórki rakowe w osadzie w raku przedinwazyjnym (carcinoma in situ), którego komórki łatwo złuszczają się, jednak nie wykazują one tak dużego polimorfiz-mu jak w rakach inwazyjnych oraz nie stwierdza się mas martwiczych i granulocytów (2, 8).

Efektywność badania cytologicznego moczu w rozpoznaniu nowotworów pęcherza zależy, oprócz doświadczenia cytologa i stopnia złośliwości raka, także od stanu technicznego preparatów cytologicznych. Spośród sposobów sporządzania prepara- tów cytologicznych najbardziej efektywna jest metoda z użyciem błony filtracyjnej lub cytowirówki. Każda z nich ma wady i zalety. Najbardziej rozpowszechniona jest metoda z zastosowaniem cytowirówki (9). Jest ona szczególnie wartościowa w badaniu płynów zawierających małą liczbę komórek. Stosowane niekiedy w pracowniach nie wyposażonych w nowoczesną aparaturę sporządzanie rozmazów z osadu po odwirowaniu moczu daje złe wyniki głównie z tego powodu, że w czasie przygotowywania preparatów cytologicznych większość osadu komórkowego zostaje spłukana, jeżeli nie zastosuje się poli-L-lizyny — środka zwiększającego przylepność komórek.

Trudności w ustaleniu badaniem cytologicznym moczu właściwego stopnia histologicznej złośliwości nowotworu wynikają z kilku przyczyn. Należą do nich zmiany cytolityczne komórek nowotworowych sugerujące wyższy stopień złośliwości, złuszczanie się komórki z powierzchni guza, które mają zwykle niższy stopień anaplazji niż w głębszych częściach (8) oraz możliwość współistnienia obok guzów brodawczakowatych ognisk ciężkiej dysplazji komórek nabłonka bądź raka śródna-błonkowego „carcinoma in situ\\\", którego komórki zwykle mają większy stopień złośliwości (4, 6, 10, 13, 14). Trudności diagnostyczne cytologicznego badania moczu mogą być związane ze zmianami w komórkach pod wpływem szkodliwego działania niskiego pH i różnej osmolarności moczu, zwłaszcza oddawanego po nocy (9, 11).

Zaleca się zatem badanie moczu oddawanego w ciągu dnia i możliwie szybkie sporządzanie preparatów (do 2 godzin — 9).

Przyczyną mylnych rozpoznań cytologicznych raka pęcherza bywają zmiany regeneracyjne w nabłonku przejściowo-komórkowym, jakie występują w kamicy pęcherza i zmiany dysplastyczne po napromieniowaniu pęcherza, bądź po stosowaniu preparatów alkilujących (cyklofosfamid — 8, 9, 14). Oderwane mechanicznie w czasie cewnikowania lub cystoskopii fragmenty nabłonka zwłaszcza z pęcherza belecz-kowanego mogą imitować fragmenty brodawek i być rozpoznane jako brodawczak lub rak brodawkowaty o niskim stopniu złośliwości (8, 9).

Badanie cytologiczne moczu w rozpoznawaniu raka miedniczki nerkowej lub moczowodów nie daje tak dobrych efektów, jak w raku pęcherza (9).

WNIOSKI

1. Badanie cytologiczne moczu jest efektywną metodą rozpoznawania raka przejściowo-komórkowego pęcherza zwłaszcza o wyższym stopniu złośliwości.

2. Badanie to umożliwia rozpoznanie nie tylko typu histologicznego, ale również określenie stopnia złośliwości raka.

1. 1.El-Bolkainy M. N.: Cytology of bladder carcinoma. J. Urol., 1980, 124, 20. —
2. 2.Gil-Salom M., Sanchez M. C, Chaun P., Clar F., Santamaria J., Garcia-Sisamon F.: Multiple mucosal biopsies and postoperative urinary cytology in patients with bladder cancer. Eur. Urol., 1990., 17, 281. —
3. 3. Hastie K. J., Ahmad R., Moisey C. U.: Fractionated urinary cytology in the
4. following-up of bladder cancer. Brit. J. Urol., 1990, 66, 40. —
5. 4. Koss L. G.: Evaluation of
6. patients with carcinoma in situ of the bladder. Pathol. A., 1982, 17, II, 253.
7. 5. Koss L. G.:Precursor lesions of invasive bladder cancer. Eur. Urol., 1988, 14, Supl., 1, 4. —
8. 6. Leoning S.,Narayana A., Yoder L., Slymen D., Weinstein S., Penic G., Culp D.: Longitudinal study of bladder cancer with cytology and biopsy. Brit. J. Urol., 1978, 50, 496. —
9. 7. Mostofi F. K., Sobin L. H., Torloni J.: Histological typing of urinary bladder tumours. Geneva, WHO, International Histological Classification of Tumours. 1973, 10, 17.
10. 8. Murphy W. M., Soloway M. S., Jukkola A. F., Crabtree W. N., Ford K. S.:Urinary cytology and bladder cancer. The cellular features of transitional cell neoplasms. Cancer, 1984, 53, 1555.
11. 9. Murphy M. W.: Current status of urinary cytology in the evaluation of bladder neoplasms. Human Pathol., 1990, 21, 886. —
12. 10. National Bladder Cancer Collaborative Group A.: Cytology and histopathology of bladder cancer in a prospective longitudinal study. Cancer Res., 1977, 37, 2911.
13. 11. Naslund I.: Reliability and occuracy of urotel test, a device for urinary cytology. Eur. Urol.,1988,15,54.
14. 12. Poel H. G. van der., Boon M. E., van der Meulen E. A., Wijsman-Grootendorst A.: The reproducibility of cytomorphometrical grading of bladder tumour. Virchows Arch. A., 1990, 416, 521. —
15. 13. Reuter V. E., Melamed M. R.:Cytology, flow cytometry and blood group, w książce: Diagnostic surgical pathology pod redakcją Sternberg S.:Raven Press, New York, 1989, II, 1383. —
16. 14. Shenoy U. A.: Reliability of urinary cytodiagnosis in urothelial neoplasms. Cancer, 1985, 56, 2041.

doc. dr hab. med. Stanisław Biernat
90-549 Łódź, ul. Żeromskiego 113
Zakład Patomorfologii WAM