english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Kłykciny kończyste są wywoływane przez wirus brodawczaka ludzkiego (human papilloma virus-HPV 116, 7, 8). Schorzenie przenosi się drogą płciową. W wyniku zakażenia tym wirusem dochodzi do powstania tworów brodawkowatych wielkości od kilku do kilkunastu milimetrów. Długo nie leczone kłykciny mogą osiągać dość duże rozmiary. Kłykciny olbrzymie Buschke-Lówensteina uważa się za stadium przedrakowe. Zaobserwowano, że długotrwały proces zapalny żołędzi i cewki moczowej może mieć wpływ na powstanie kłykcin kończystych. Stosowane są różnorodne metody leczenia tego schorzenia: operacyjne (wycięcie, elektrokoagulacja, kriochirurgia, wyłyżeczkowanie) lub nieoperacyjne (podofilina, 5-fluorouracyl) (2, 8).

Obecnie można usuwać kłykciny kończyste za pomocą lasera CO2 (3, 5). W piśmiennictwie polskim nie napotkaliśmy na doniesienia na temat leczenia kłykcin laserem neodymowym, co skłoniło nas do przedstawienia naszych wstępnych obserwacji.

MATERIAŁ I METODYKA

Leczono 15 chorych, 2 kobiety i 13 mężczyzn, u których stwierdzono obecność kłykcin kończystych narządów moczowo-płciowych oraz okolicy odbytu. Wiek wahał się od 17 do 31 lat średnio 23, 5. Wielkość kłykcin kończystych wynosiła od 1 -2 mm do ok. 4 cm. Zabieg operacyjny wykonywano przy pomocy lasera neodymowego Medilas 2 firmy MBB w warunkach ambulatoryjnych. Chorzy byli operowani w krótkotrwałym znieczuleniu dożylnym lub miejscowym za pomocą 1% roztworu ksylokainy. Część chorych miała potwierdzenie histopatologiczne, u pozostałych, którzy nie mieli wykonanej uprzednio biopsji, przed fotokoagulacją pobierano wycinek do badania histopatologicznego. Pierwszych 5 chorych poddano zabiegowi fotoradiacji laserowej w znieczuleniu dożylnym pod kontrolą anestezjologa. W późniejszym czasie chorzy byli operowani tylko w znieczuleniu miejscowym. Moc lasera wynosiła od 30 do 40 W, przy czasie trwania impulsu od 1 do 6 sekund. Zbielenie kłykciny kończystej w wyniku naświetlania wiązką laserową decydowało o zakończeniu zabiegu. Pierwszym kilku chorym po zabiegu podawano antybiotyki względnie sulfonamidy. W późniejszym okresie stosowano je tylko w przypadkach, gdy powierzchnia, którą naświetlano laserem była dość duża i zachodziła obawa zakażenia.

WYNIKI

U 13 chorych uzyskano wyleczenie po jednym seansie fotokoagulacji laserem. U 1 chorego zaszła konieczność trzykrotnego zabiegu z powodu wystąpienia drobnych wznów w miejscach uprzednio nie naświetlanych laserem (ryc. 1). U tego chorego po pierwszym zabiegu fotoradiacji laserowej doszło do znacznego obrzęku skóry napletka i dystalnej części prącia. Podano antybiotyk oraz zastosowano okłady na prącie z altacetu i rivanolu. Po kilku dniach obrzęk ustąpił. W wyniku fotokoagulacji laserowej dużej powierzchni u tego chorego zaobserwowano niewielkie przebarwienie skóry żołędzi i napletka oraz nieduży ubytek żołędzi w części proksymalnej

U 4 chorych kłykciny kończyste znajdowały się w ujściu zewnętrznym cewki moczowej. U 1 chorego zmuszeni byliśmy powtórzyć zabieg laserowy z powodu wznowy. Kłykcina kończysta była umiejscowiona dosyć głęboko w cewce, stąd trudność usunięcia całej zmiany w czasie pierwszego zabiegu (ryc. 3). U jednej z kobiet zmiana znajdowała się w okolicy odbytu, a u drugiej na wargach sromowych (ryc. 4). U obydwóch kobiet zabieg operacyjny przyniósł wyleczenie bez blizn i przebarwień skóry.

OMÓWIENIE

Leczenie kłykcin kończystych za pomocą lasera jest metodą, która w ostatnim 10-cioleciu zyskała bardzo na popularności (2, 3, 4, 5, 8, 9, 10, 11).

Jednym z problemów rozważanych przez niektórych autorów jest rozległość jednorazowego zabiegu laserowego i głębokość usuwanej zmiany chorobowej (1, 8, 12). Uważamy, że podczas fotoradiacji laserowej należy starać się usunąć jednoczasowo wszystkie kłykciny kończyste bez względu na ilość i wielkość. Opinie autorów na ten temat są podzielone, gdyż jedni twierdzą, iż średnica pola operacyjnego nie powinna przekraczać 3-4 cm, inni natomiast podobnie jak my uważają, że zabieg należy wykonać jednoczasowo niezależnie od wielkości zmiany (8). Zastosowanie lasera CO2 daje penetrację na głębokość od 0,05-2 mm (1, 12). U naszych chorych zastosowany laser neodymowy Nd-YAG posiadał możliwość głębszego oddziaływania tj. 3-6 mm, w zależności od mocy i czasu naświetlania tkanki. Mimo to tylko u jednego chorego doszło do wytworzenia się mało elastycznej blizny na napletku. Chory ten miał dużą kłykcinę kończystą obejmującą koronę żołędzi, rowek zażołędny i przechodzącą na wewnętrzną blaszkę napletka. Stąd zaszła konieczność naświetlenia dużej powierzchni jak również zastosowania większej mocy lasera.

Praca jest doniesieniem wstępnym i trudno wysunąć daleko idące wnioski, mimo że dotychczasowe wyniki leczenia kłykcin laserem są zachęcające. Należy podkreślić łatwość wykonywania zabiegu, możliwość jego powtarzania w warunkach ambulatoryjnych. Niestety aparat ten jest drogi i stąd małe jego rozpowszechnienie w naszym kraju.

1. 1.Baggish M. S.: Treating viral veneral infection with the CO2 laser. J. reprod. Med., 1982, 27, 737. —
2. 2. Carpiniello V. L., Malloy T. R., Sedlacek T. V., Zderic S. A.: Results of carbon dioxide laser therapy and topical 5-fluorouracil treatment for subclinical condyloma found by magnified penile surface scanning. J. Urol., 1988, 140, 53. —
3. 3. Graversen P. H., Bagi P.,
4. Rosenkilde P.: Laser treatment of recurrent urethral condylomata acuminata in men. Scand. J. Urol. Nephrol., 1990, 24, 163. — 4. Gilbert P., Beckert R.: Combination therapy for penile giant
5. Buschke-Lówenstein condyloma. Urol. Int., 1990, 45, 122. —
6. 5. Krogh J., Beuke H. P., Miskowiak J., Honnes de Lichtenberg M., Nielsen O. S.:Long-term results of carbon dioxide
7. laser treatment of meatal condylomata acuminata. Brit. J. Urol., 1990, 65, 621. —
8. 6. Mazurkiewicz W.: Obraz kliniczny, histopatologiczny, przebieg oraz wyniki leczenia kłykcin kończystych w świetle spostrzeżeń własnych. Praca habilitacyjna, 1986, Instytut Wenerologii AM Warszawa. —
9. 7. Mevorach R. A., Cos L. A., di SanfAgnese P. A., Stoler M.: Human
10. papillomavirus type 6 in grade I transitional cell carcinoma of the urethra. J. Urol., 1990, 143, 126. —
11. 8. Rzempoluch J., Stanisz-Laitl A., Wieczorek M.: Zastosowanie lasera CO2 w leczeniu kłykcin kończystych sromu u kobiet. Przeg. Derm., 1989, LXXVI,2,141.
12. 9. Rosemberg S. K., Jacobs H., Fuller T.: Some guidelines in the treatment of urethral condylomata with the carbon dioxide laser. J. Urol., 1982, 127, 906. — 10. Rothenberger K. H.: Value of the neodymium-YAG laser in the therapy of penile carcinoma. Eur. Urol., 1986, supl., 1, 34.
13. 11.Schilling A., Bówering R., Keiditsch E.: Use of the neodymium-YAG laser in the treatment of ureteral tumors and urethral condylomata acuminata. Eur. Urol., 1986, supl., 1, 30.
14. 12. Stein S.: CO2 laser surgery of the cervix, vagina and vulva. Surg. Clins. Am. 1984, 64, 885.

dr n. med. Krzysztof Bar I Katedra i Klinika Urologii Śl. AM 40-073 Katowice, ul. Strzelecka 9