PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Leczenie metodą ESWL odlewowej kamicy jedynej nerki u chorej z upośledzeniem krzepnięcia krwi
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1992/45/2.

autorzy

Artur A. Antoniewicz, Janusz Judycki, Andrzej Borówka, Tadeusz Krzeski
Z Katedry i Kliniki Urologii Instytutu Chirurgii AM w Warszawie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. T. Krzeski Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. med. M. Szostek

streszczenie

Przedstawiono chorą leczoną metodą ESWL z powodu odlewowej kamicy nawrotowej jedynej nerki. W związku ze stałym przyjmowaniem leków przeciwkrzepliwych po wszczepieniu zastawki serca u chorej stwierdzano poważne zaburzenia czynności układu krzepnięcia krwi.

Kruszenie kamieni moczowych falami generowanymi pozaustrojowo (ESWL) jest obecnie najmniej inwazyjną, wysoce skuteczną i wobec tego najpowszechniej stosowaną metodą leczenia kamicy górnych dróg moczowych (1, 2, 3, 5, 6). Większość autorów uznaje, że zaburzenia krzepnięcia krwi nie dające się opanować przed planowanym zabiegiem stanowią bezwzględne przeciwskazanie do ESWL (2, 3, 4). Mimo tego ESWL zastosowaliśmy u chorej z odlewową kamicą jedynej nerki, u której poważne zaburzenia krzepnięcia krwi były następstwem konieczności nieprzerwanego podawania leków przeciwkrzepliwych. Próbę leczenia metodą ESWL podjęliśmy uznawszy, iż metoda ta stwarza chorej jedyną szansę wyeliminowania ciężkiej kamicy nerkowej zagrażającej życiu.

Opis przypadku

42-letnią chorą, P. G. (hist. chor. 1882/89) przyjęto do Kliniki po raz pierwszy w końcu 1988 roku z powodu nawrotowej kamicy odlewowej nerki lewej (ryc. 1).

Kamica była następstwem zakażenia zasadotwórczego układu moczowego wywołanego przez Proteus mirabilis. U chorej stwierdzono wrodzony brak nerki prawej (agenesis renis). Chorą w przeszłości operowano z powodu kamicy trzykrotnie (1972, 1980, 1982). W 1981 roku poddano ją operacji wszczepienia sztucznej zastawki serca z powodu wady zastawki mitralnej. Od czasu tej operacji istniała konieczność stałego stosowania antykoagulantów (sintrom) w dawce pozwalającej utrzymać czas protrombinowy poniżej 30 sekund oraz wskaźnik Quicka w granicach 25,0-40,0%. Przed pierwszym zabiegiem ESWL wprowadzono do górnych dróg moczowych samoutrzymujący się cewnik „podwójne J\\\". Cewnik wymieniano później w odstępach około 8 tygodni. Po pierwszym zabiegu część kamienia rozkruszono, a powstałe fragmenty uległy wydaleniu z moczem. Bezpośrednio po zabiegu wystąpił krótkotrwały krwiomocz o nasileniu nie większym, niż u chorych bez zaburzeń krzepnięcia krwi leczonych metodą ESWL. Wobec powodzenia pierwszego kruszenia poddano chorą dalszym zabiegom, przeprowadzając ogółem 9 zabiegów w odstępach rzędu 3-8 tygodni (ryc. 2).

Liczba impulsów o średniej energii 18,5 kV (13,5-21,0 kV) wyzwolonych w czasie leczenia wyniosła 30.000. Krwiomocz występujący po zabiegach był krótkotrwały i nie powodował niedokrwistości. W czasie leczenia nie stwierdzono wynaczynienia krwi do przestrzeni okołonerkowej. Stężenie mocznika i kreatyniny w surowicy krwi, zarówno podczas leczenia, jak i dalszej obserwacji ambulatoryjnej były prawidłowe. Nie obserwowano podwyższenia ciśnienia tętniczego krwi. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej wykonane w 3 miesiące po ostatnim zabiegu nie wykazało cieni złogów w drogach moczowych (ryc. 3).

Po upływie roku od zakończenia leczenia, w odpowiedzi na wezwanie chorej do Kliniki w celu przeprowadzenia kontrolnej urografii, otrzymaliśmy wiadomość, że chora zmarła nagle z powodu zatoru mózgowego.

OMÓWIENIE

Przeszkodę w odpływie moczu z nerki dotkniętej kamicą, ciążę oraz zaburzenia krzepnięcia krwi uznaje się za przeciwwskazania bezwzględne do ESWL (2, 3, 4, 5). Pierwsze z tych przeciwskazań nie budzi żadnych zastrzeżeń. Przedstawiona przez nas chora jest przykładem świadczącym, że ESWL można zastosować u wybranych chorych z zaburzeniami krzepnięcia krwi. Nie zamierzamy przy tym dowodzić, że upośledzenie krzepliwości nie jest istotnym czynnikiem ryzyka wystąpienia powikłań po ESWL. U opisanej chorej nie dostrzegliśmy innej możliwości zabiegowego leczenia kamicy. Zarówno bowiem leczenie operacyjne, jak i zabieg przezskórny (PCNL) wydawały się stwarzać większe niebezpieczeństwo groźnego krwawienia, niż ESWL. Konieczność wyeliminowania kamicy uznaliśmy za bezsporną wobec odlewowego charakteru kamienia u młodej chorej z jedyną nerką.

piśmiennictwo

  1. 1. Brito C. G., Lingemann J. E., Newmann D. M., Knight J. L., Heck L. L.\\\\ Long-term follow-up of renal function in ESWL-treated patients with Solitary kidney. J. Urol., 1990, 143, 299A. —
  2. 2. Ruiz M. F. J., Ibarz S. L., Ramon D. M.: Treatment of lithiasis in the patient with a Solitary kidney. Dornier News, 1988, 4, 24. —
  3. 3. Schuller J., Hofstetter A. G.: Endourologię. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York, 1988. —
  4. 4. Streem S. B.: ESWL in patients with bleeding diatheses. J. urol., 1990, 143, 298A. —
  5. 5. Vandeursen H., Baert L.\\\\ ESWL monotherapy for staghorn stones with the second generation lithotryptors. J. Urol., 1990, 143, 252. —
  6. 6. Wolfson B., David R., Fuchs A., Khan M., Fuchs G.: Long-term obserations of function and morphology of kindeys receiving multiple treatments with ESWL. J. Urol., 1990, 143 (439) 298A.

adres autorów

lek. med. Artur A. Antoniewicz, Klinika Urologii AM 02-005 Warszawa, ul. Lindleya 4.