english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Na zaproszenie Generalnego Sekretarza Belgijskiego Towarzystwa Urologicznego prof. F. Warta, wzięliśmy udział w odbywającym się w dniach 25-26 maja 1991 r. 56. międzynarodowym sympozjum zorganizowanym przez Belgijskie Towarzystwo Urologiczne.

Tematyką zjazdu były chirurgiczne sposoby definitywnego odprowadzania moczu po cystektomii. Zarówno na sali obrad, jak i w kuluarach, toczyła się niezwykle ożywiona dyskusja wynikająca z faktu, że w gronie specjalistów nie ma jednomyślności odnośnie najkorzystniejszego sposobu wykonania operacji. Przedstawiciele różnych ośrodków prezentowali wyniki własnych prac badawczych i odmienne sposoby operacji naprawczych. Dyskutowano nad możliwością wykorzystania różnych odcinków przewodu pokarmowego do zabiegów odtwórczych szeroko analizując pozytywne i negatywne aspekty.

Niestety, żadna z przedstawionych koncepcji nie jest pozbawiona możliwości wystąpienia powikłań. Najbardziej wśród nich akcentowano możliwość: zakażeń wstępujących układu moczowego, kamicy, odpływów wstecznych, zalegania bądź nietrzymania moczu. Prof. R. van Velthoven (Belgia) szczegółowo przedstawił w swoim wystąpieniu konsekwencje czynnościowe i zaburzenia wchłaniania pokarmów oraz następstwa metaboliczne i wodno-elektrolitowe po operacjach odtwórczych z użyciem poszczególnych segmentów jelitowych. Po operacji z pobraniem jelita krętego mogą wystąpić:

a) obniżenie readsorbcji witaminy B12 i zaburzenia powstawania kwasu foliowego, czego konsekwencją jest niedokrwistość Adissona-Biermera i zaburzenia neurologiczne;

b) zaburzenia cyklu jelitowo-wątrobowego barwników żółciowych, co powoduje podraż nienie jelita i ciągłe biegunki oraz zwiększenie readsorbcji szczawianów powodujące po wstawanie kamieni szczawianowych;

c) skrócenie pasażu pokarmu wpływające na upośledzenie wchłaniania lipidów, co prowadzi do zwiększenia ilości tłuszczów w jelicie grubym i powstanie biegunek tłuszczowych oraz obniżonego wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach A, D, E, K.

Po operacji z użyciem odcinka krętniczo-kątniczego dochodzi do refluksu zawartości jelita grubego i przemieszczania sie jego flory do światła jelita krętego, co ma wpływ na metabolizm witaminy B12 i kwasów żółciowych. Natomiast wykorzystanie okrężnicy powoduje zaburzenia ze względu na rolę jelita grubego w procesie readsorbcji wody i elektrolitów, co tłumaczy biegunki z przewodnienia towarzyszące pobraniu tego odcinka oraz powoduje częstsze zakażenia poprzez obecność krypt jelitowych.

Po wystąpieniach przypominających anatomię, histologię, fizjologię, motoryki jelitowej, historię derywacji oraz patofizjologię, przystąpiono do omawiania współczesnych sposobów definitywnego odprowadzania moczu.

Derywację można przeprowadzić:

a) z użyciem zwieracza odbytu (zbiornik jelitowo-odbytniczy, ureterosigmoideostomia),

b) wytwarzając zastępczy pęcherz jelitowy (S-loop bladder, Kock, Camey i jego warianty) polegający na zespoleniu nowego pęcherza z częścią błoniastą cewki moczowej, odgrywający główną rolę po radykalnej cystoprostatektomii,

c) poprzez uformowanie szczelnego zbiornika moczowego (Kock-pouch, Mainz-pouch, Florida-pouch, Indiana-pouch),

d) klasyczną metodą sposobem Brickera (ileal conduit).

Podstawowe wymagania każdej techniki sprowadzają się do: uzyskania odpowiedniej pojemności zbiornika, jego niskiego ciśnienia spoczynkowego i maksymalnego, braku refluksów i możliwości uszkodzenia nerek, łatwości opróżniania z zachowaniem dziennej i nocnej kontynencji, braku zalegania moczu oraz znaczących metabolicznych nieprawidłowości, jak również akceptacji estetyczno-psyetiologicznej.

Aby wypełnić te założenia należy przeprowadzić właściwą selekcję fragmentu jelitowego. Musi on być detubularyzowany co daje dużą pojemność bez wzrostu ciśnienia spoczynkowego oraz hamuje tworzenie fal perystaltycznych. Kolejnym warunkiem jest wybranie właściwego sposobu modelowania zbiornika i antyrefluksowego wszczepienia moczowodów (split cuff) spos. Le Duc, Kock w modyfikacji Skinnera oraz mechanizmu zabezpieczającego kontynencję gdzie najczęściej wykonuje się wgłobienie jelitowe (Kock), sfałdowanie zastawki krętniczo-kątniczej (Indiana-pouch), wytworzenie hydraulicznej zastawki spos. Benchekrouna.

Mechanizm kontynencji w przypadku jelita ortotopowego jest uwarunkowany zachowaniem dobrej funkcji zwieracza zewnętrznego cewki. Dzienne nietrzymanie moczu nie jest częste po wytworzeniu zastępczego pęcherza jelitowego. Problemem jest brak kontynencji nocnej nawet w detubularyzowanym pęcherzu. Prawdopodobnym mechanizmem jest zwiększenie aktywności pętli jelita lub zmniejszenie oporu zwieracza zewnętrznego cewki z powodu utraty lub osłabienia elektrycznej aktywności mechanizmu zastawkowego zwieracza. Sposobem zapobiegania jest oddawanie moczu co 3 godziny w nocy, a jeżeli to nie pomaga wszczepienie sztucznej zastawki wokół opuszkowej części cewki (AMS-800).

Różnorodne modyfikatory przestrzeni jelitowej (inhibitory kanałów wapniowych, spaz-molityki) wpływając hamująco na motorykę jelitową, poprawiają warunki uzyskania niskociś-nieniowego o zwiększonej kontynencji zastępczego pęcherza jelitowego, który nadal zachowuje aktywność motoryczną w następstwie wpływu regulacji neurohormonalne). Dr Lobel (Francja) przedstawił doniesienie o zastosowaniu w tym celu fenoveriny (spasmopriv) po zastosowaniu której wzrosła pojemność czynnościowa i obniżyła się amplituda skurczu maksymalnego.

Prof. Ahlering przedstawił zmodyfikowaną technikę Indiana-pouch i porównał ją z ileal conduit oraz Kock-pouch. Modyfikacja polega na kompletnej detubularyzacji z usunięciem wyrostka, zamknięciu zbiornika sposobem Heineke-Mikulicza oraz rezygnacji z wstawienia łaty jelitowej. Moczowody wszczepia się sposobem Goodwina, a kątnicę zwęża w okolicy zastawki krętniczo-kątowej aby zwiększyć opór i poprawić kontynencję. W celu osiągnięcia odpowiedniej pojemności używa się przynajmniej 26 cm odcinka kątnicy. Wyniki badań wskazują, że Indiana pouch w wersji zmodyfikowanej jest możliwy do wykonania bez względu na wiek, stan zdrowia, czy uprzednią radioterapię, nie wymagał reoperacji w przedstawionym materiale oraz wykazywał 100% dzienną i nocną kontynencję. W badaniach porównawczych operacja Brickera wykazywała nerkowe komplikacje związane z odpływem i zakażeniami, psychologiczne piętno związane z obecnością przetoki i koniecznością stałego noszenia zbiornika oraz wymagała najdłuższego okresu hospitalizacji. Kock-pouch ma system antyrefluksowy i szczelny zbiornik nie wymagający noszenia worków ale jest technicznie najtrudniejszy do wykonania (Indiana i ileal conduit wraz z cystektomią trwa ok. 5 1/2 h, a Kock 1-2 h dłużej) oraz wymaga reoperacji u 15,0-30% chorych.

Prof. Schreiter (Niemcy) przedstawił dane kliniczne operacji zastępczego pęcherza jelitowego (S-bladder) u 56 chorych, który powstał na bazie S-pouch zaproponowanej przez Parksa. Połączenie z cewką jest zawsze możliwe w tej operacji w przeciwieństwie do Kock-pouch, które jest czasami niewykonalne u ludzie z krótką krezką. W rezultacie utworzenie zbiornika z 75 cm jelita krętego ułożonego w kształcie litery S, zdetubularyzowanego o utworzonej zastawce anty refleksowej z 15 cm odcinka proksymalnego otrzymano zbiornik niskociśnieniowy (poniżej 20 cm H2O), o dużej pojemności (500 ml) i całkowitej kontynencji u 44 operowanych.

Prof. Haufmann (Niemcy) na materiale 161 chorych przedstawił zestawienie rezultatów 2-letnich obserwacji po operacji wytworzenia zastępczego pęcherza jelitowego będącego kombinacją Kock-pouch i enterocystoplastyki opisanej przez Cameya i Le Duca. Na podstawie wyników operacji stwierdzono, że wytworzenie tego typu pęcherza jest łatwą techniką nie wymagającą wytworzenia zastawek, a implantacja moczowodów sposobem Le Duca zabezpiecza wyższe piętra układu moczowego przed odpływem. Przy porównaniu inkontynencji w zależności od wieku chorzy poniżej 70 r. ż. byli kontynentni w 89,0% podczas gdy w grupie powyżej 70 r. ż. nietrzymanie występowało u 50,0% operowanych, co by wskazywało, że osiągnięcie kontroli nad zwieraczem zewnętrznym jest większym problemem u ludzi starszych. Badania urodynamiczne 3 miesiące po operacji wskazywały, że średnia pojemność pęcherza wynosiła 715 ml, maksymalne ciśnienie śródpęcherzowe średnio 26 cm H2O i nie przekraczało maksymalnego ciśnienia zamknięcia cewki, którego średnia wartość wynosiła 55 cm H2O.

Reasumując:

— zastępczy pęcherz jelitowy u kobiet pozostaje ciągle jeszcze w sferze prac badawczych, szczególnie w grupie po radykalnej cystektomii, gdzie uretretomia jest integralną częścią tej operacji, a pośrednim rozwiązaniem jest wszczepienie sztucznego zwieracza dookoła kikuta cewki,

— detubularyzowane zbiorniki moczowe wraz z ulepszonymi mechanizmami antyre-fluxowymi i poprawiającymi kontynencję znacznie polepszyły warunki urodynamiczne, ale duża ilość proponowanych operacji wskazuje, że nie wypracowano jeszcze optymalnego rozwiązania definitywnego odprowadzenia moczu.

Lek. med. Jacek Kudelski ul. M. Skłodowskiej-Curie 24a 15-276 Białystok Klinika Urologii AM.