english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Jednym z najbardziej niepożądanych powikłań po PR, tak dla chorego jak i urologa, jest nietrzymanie moczu. Na przestrzeni ostatnich lat wprowadzono wiele modyfikacji w zakresie techniki wykonywania tej operacji (6, 8). Celem tych modyfikacji było zmniejszenie do minimum ryzyka wystąpienia nietrzymania moczu, impotencji oraz ograniczenie utraty krwi przez chorego w trakcie PR. W osiągnięciu powyższych celów bardzo pomocne okazały się badania nad unerwieniem tej okolicy przez splot miedniczny i jego gałęzie oraz poznanie znaczenia i anatomii pęczków naczyniowo—nerwowych biegnących po tylno-bocznej powierzchni prostaty. Bardzo wielkie znaczenie uzyskało precyzyjne preparowanie żyły grzbietowej prącia i okolicznych splotów żylnych dla uniknięcia krwawień i uszkodzeń struktur naczyniowych i nerwowych (4, 6, 8, 9). Bardzo wiele uwagi poświęcono problemom związanym z dokładnym dopasowaniem przekroju szyi pęcherza oraz sposobom zespalania jej z kikutem cewki. Okazało się, że ochrona mięśni dna miednicy jest nieodzowna dla zachowania kontynencji i wzwodów (1, 10).

MATERIAŁ I METODA

W latach 1987-1991 w oddziale urologii Szpitala Bielańskiego operowano 19 chorych w wieku od 54 do 74 lat. U 16 z nich wykonano PR z oszczędzeniem pęczków naczyniowo-nerwowych, a u 3 bez oszczędzenia w/w pęczków. Przed operacją wszyscy chorzy trzymali mocz. Od chorych zebrano dokładny wywiad i poddano ich badaniu uroflowmetrii 3,0-5,0 miesięcy po PR. Pięciu z nich miało raka stercza w stadium A2 w/g klasyfikacji ABCD i Tl NO MO w/g klasyfikacji TNM, 4 chorych w stadium Bl (T2a NO MO), 1 chory w stadium B2 (T2b NO MO), a pozostałych 9 chorych w stadium Dl (T3 N1 -2 MO). Sześciu chorych miało raka stercza w I°, 10 w II°, a 3 pozostałych w III0 złośliwości histologicznej.

U wszystkich chorych wykonano Uroflowmetrię dla oceny trzymania moczu i ew. zaburzeń mikcji. Badanie wykonano w klinice urologii CSK WAM w Warszawie na aparacie Dantec Urodyn 1000 (11 chorych) pozostali chorzy byli badani w innym ośrodku.

WYNIKI

Po operacji 11 chorych deklaruje trzymanie moczu w dzień i w nocy. Siedmiu ocenia, że trzymają mocz równie dobrze jak przed operacją, 4 podaje wydłużenie czasu trwania mikcji i osłabienie strumienia moczu (u 1 z tych 4 chorych stwierdzano zaleganie 230,0 ml moczu w pęcherzu), 5 chorych ma objawy wysiłkowego nietrzymania moczu. Trzech pozostałych chorych miało całkowite nietrzymanie moczu. Obserwacje chorych znalazły potwierdzenie w wynikach uroflowmetrii. Spośród 16 chorych operowanych z oszczędzeniem pęczków naczyniowo nerwowych 5 prawidłowo trzyma mocz, 4 ma objawy zwężenia podpęcherzowego, 5 chorych ma wysiłkowe, a 2 całkowite nietrzymanie moczu. Spośród 3 chorych operowanych bez oszczędzenia pęczków naczyniowo-nerwowych 2 trzyma mocz, a 1 ma całkowite nietrzymanie moczu.

OMÓWIENIE

W naszym opracowaniu 16 (84,2%) chorych operowanych trzyma mocz w dzień i w nocy w tym 11 (57,9%) trzyma mocz całkowicie, a 5 (26,3%) ma wysiłkowe nietrzymanie moczu, 3 (15,8%) ma całkowite nietrzymanie moczu. Z danych z piśmiennictwa wynika, że po PR mocz trzyma 63,0 do 93,9% chorych, 0,0 do 35,0% chorych ma wysiłkowe, a 0,0 do 17,0% całkowite nietrzymanie moczu (2, 3, 4).

Analizując wyżej przedstawione wyniki nie możemy wyodrębnić jakiegoś pojedynczego czynnika decydującego o tym czy dany chory będzie trzymał mocz czy też nie. Biorąc jednak pod uwagę doniesienia z piśmiennictwa, zwróciliśmy uwagę na fakt, że wszyscy 3 nietrzymający moczu chorzy przebyli wcześniej przezcewkową elektroresekcję stercza. Jednakże Steiner i Walsh w swoim ostatnim doniesieniu nie

PR — bez oszczędzenia w/w pęczków

potwierdził związku pomiędzy przebyciem przez chorego TURP i trzymaniem moczu po PR (7).

Bierne trzymanie moczu jest kontrolowane przez czynność prążkowanego zwieracza, który częściowo otacza cewkę moczową na odcinku pomiędzy mięśniami krocza i szyją pęcherza moczowego. Jest on zbudowany przede wszystkim z typu I (wolno kurczliwych włókien mięśniowych), które potrafią zapewnić przedłużony skurcz zwieracza bez objawów jego zmęczenia (5). Unerwienie tego zwieracza pochodzi zarówno z nerwów sromowych jak i splotu miednicznego, co tłumaczy dlaczego oszczędzenie tych struktur w trakcie operacji ma duże znaczenie dla zachowania trzymania moczu (1). W różnych opracowaniach różnie ocenia się rolę jedno-lub dwustronnego oszczędzenia pęczków naczyniowo-nerwowych dla trzymania moczu, ale Steiner i Walsh w materiale 593 chorych nie stwierdzili takiej zależności. Stwierdzili oni, że raczej czynniki anatomiczne i bardzo precyzyjne preparowanie żyły grzbietowej prącia, struktur nerwowych, oraz maksymalne oszczędzanie prążkowanego zwieracza zewnętrznego może zapewnić prawidłowe trzymanie moczu po PR. Ostatnio prowadzi się próby z wszczepianiem w zespolenie cewkowo-pęcherzowe zwieracza prążkowanego, co zapewnia, zdaniem autorów, lepsze trzymanie moczu, ale na pełne opracowanie tego zagadnienia należy jeszcze poczekać (7). Należy także podkreślić, że odzyskiwanie kontroli nad mikcją jest funkcją czasu bo 47,0% po 3, 75,0% po 6, 82,0% po 9, 89,0% po 12 i 92,0% po 24 miesiącach chorych trzyma mocz (7).

WNIOSKI

Biorąc pod uwagę dane z piśmiennictwa jak i własne obserwacje, chociaż na niewielkiej 19 osobowej grupie chorych można powiedzieć, że dobre trzymanie moczu po PR zależy głowie od bardzo precyzyjnej techniki operacyjnej z oszczędzeniem wszystkich ważnych elementów anatomicznych.

1. 1. Gosling J. A., Dixon J. S.\\\\\\\\ Light and electron microscopic observation on the human external urethral sphincter. J. Anat., 1979, 129, 216, abstract D. 7. —
2. 2. Igel T. C, Berrett D. M., Rife C. C: Comparison of techniąues for vesicourethral anastomosis: simple direct versus modified Vest traction sutures. Urology, 1988, 31, 474. —
3. 3. Lindner A., de Kernion J. B., Smith R. B., Katske F. A.: Risk of urinary incontinence following radical prostatectomy. J. Urol., 1983, 129, 1007. —
4. 4. O\\\\\\\'Donnel P. D., Finan B. F.\\\\\\\\ Continence following nerve- sparing radical prostatectomy. J. Urol., 1989, 142, 1227. —
5. 5. Oerlich T. M:. The urethral sphincter muscle in the male. Amer. J. Anat., 1980, 158, 229. —
6. 6. Reiner W. B., Walsh P. C: An anatomical approach to the surgical management of the dorsal vein and Santorini\\\\\\\'s plexus during radical retropubic surgery. J. Urol., 1979, 121, 198. —
7. 7. Steiner M. S., Morton R. A., Walsh P. C: Impet of anatomical radical prostatectomy on urinary continence. J. Urol., 1991, 145, 512. —
8. 8. Stokłosa A., Szymanowski J.: Sprawozdanie z pobytu na międzynarodowym sympozjum pt.: Radykalna prostatektomia — krytyczna ocena wskazań i technik operacyjnych. Genua, 2-3 grudzień 1988 r. Urol. Pol., 1989, 42, 2, 135. —
9. 9. Walsh P. C, Epstein J. /., Lowe F. C: Potency following radical prostatectomy with wide unilateral excision of the neurovascular bundle. J. Urol., 1987, 138, 823. —
10. 10. Walsh P. C, Quinlan D. M., Morton R. A., Steiner M. S.: Radical retropubic prostatectomy: improved anastomosis and urinary continence. Urol. Clin. N. Amer., 1990, 17, 679.

lek. med. Andrzej Stokłosa 01-391 Warszawa, ul. A. Krzywoń 4/13