english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Obustronne występowanie kamicy moczowej waha się w granicach od 10,0% do 15,0% ogólnej liczby kamicy nerkowej i moczowodowej (3). Wprowadzenie mniej inwazyjnej metody leczenia, jakim jest przezskórna litotrypsja (PCNL) stworzyło przed chorymi, zwłaszcza z kamicą obustronną, możliwości usunięcia złogów jednocześnie z obu nerek w tym samym dniu. Dokonanie tego samego, ale drogą operacji otwartej, zwłaszcza w kamicy nawrotowej zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań związanych nie tylko z samą operacją, ale również ze znieczuleniem (2).

Celem pracy było sprawdzenie czy jednoczasowe, obustronne wykonanie PCNL ma istotny wpływ na przebieg pooperacyjny, w tym na czynność nerek.

MATERIAŁ I METODA

U 15 chorych usunięto drogą przezskórną, jednoczasowo kamienie z obu nerek. Wśród nich było 9 kobiet i 6 mężczyzn w wieku od 8 do 67 lat (średnio 41,1 lat). W 16 nerkach stwierdzono złogi pojedyncze a w 14 mnogie.

U każdego chorego wykonywano przed zabiegiem badania laboratoryjne (morfologia krwi, czas krwawienia i krzepnięcia, OB, poziom kreatyniny, poziom elektrolitów w surowicy krwi, ogólne badanie moczu oraz posiew moczu), urografię oraz badanie ultrasonograficzne (USG) nerek.

Poziom kreatyniny w surowicy krwi oznaczano bezpośrednio przed zabiegiem, 24 godziny po nim oraz w dniu wypisu chorego do domu. Bezpośrednio po zabiegu ponownie dokonywano pomiaru stężenia sodu, potasu i chloru w surowicy krwi, a po usunięciu przetoki nerkowej posiewu moczu.

Kontrolne zdjęcie przeglądowe oraz USG nerek robiono w dniu wypisu chorego do domu.

Zabieg PCNL wykonywano według ogólnie przyjętej techniki w znieczuleniu miejscowym 1% roztworem xylocainy z dożylną sedacją (1, 6).

Jako kryterium wyleczenia przyjęto stan, w którym chory był wolny od kamieni lub pozostawiono w jednej lub obu nerkach resztki kamieni o średnicy mniejszej od 5 mm rokujące na samoistne odejście.

WYNIKI

Z 28 nerek usunięto kamienie z jednego wkłucia, a z 2 z dodatkowego, przez kielich środkowy.

Średni czas litotrypsji wyniósł 26,4 ±13,7 min, średni czas pobytu chorego w klinice wyniósł 11,3 ±5,4 dni.

Poza przetoczeniem u 4 chorych po zabiegu 500 ml krwi, u pozostałych operowanych nie stwierdzono powikłań zarówno w czasie wytwarzania i poszerzania przetoki nerkowej, jak i w trakcie zabiegu.

Średnia kreatyninemia w pierwszej dobie po zabiegu oraz w dniu wypisu była wyższa od kreatyninemii sprzed zabiegu, ale mieściła się w granicach normy U żadnego chorego nie stwierdzono cech klinicznych nadmiernego wchłonięcia płynu irygacyjnego używanego w czasie zabiegu (0,9% roztwór NaCl). Stężenie sodu, chloru i potasu po zabiegu nie wykazywało statystycznie znamiennych różnic U 4 (26,6%) chorych stwierdzono w okresie pooperacyjnym bezobjawową zwyżkę temperatury ciała 5≥38.0°, trwającą najdłużej trzy dni.

Znamienny bakteriomocz po PCNL stwierdzono u 53,0% chorych

Na podstawie kontrolnego zdjęcia rentgenowskiego i USG nerek, wykonanego w dniu wypisu, 25 nerek (83,3%) było wolnych od złogu lub rozmiar jego był mniejszy od 5 mm, rokujący na samoistne odejście.

DYSKUSJA

Możliwość jednoczasowego usuwania kamieni z obu nerek za pomocą przezskórnej litotrypsji jest niewątpliwie dużym postępem w urologii.

Wyniki leczenia uzyskane u naszych chorych nie odbiegają od tych jakie uzyskiwane są u chorych, u których kamienie usuwano z jednej nerki (5, 6).

Nasuwa się jednak pytanie, czy można bezpiecznie wykonywać jednoczasowo przetoki na obu nerkach, a u niektórych chorych nawet kilka przetok?

Alken wykazał na podstawie klirensu hipuranowego zmniejszenie przepływu nerkowego po wykonaniu PCNL, chociaż nie obserwował wzrostu poziomu kreatyniny nawet u chorych z jedyną nerką (2).

Z kolei Webb i Fitzpatrick w 1985 roku wykazali doświadczalnie na psach, że nawet wytworzenie kilku kanałów przetok nerkowych nie niszczy miąższu nerek, a gojenie jest szybkie z wytworzeniem Unijnej blizny (7).

Wprawdzie u naszych chorych po zabiegu stwierdzono znamienny wzrost kreatyninemii to u żadnego z nich stężenie kreatyniny w surowicy krwi nie przekroczyło dopuszczalnych norm.

Ponieważ w czasie wykonywania PCNL nie doszło do wynaczynienia płynu irygacyjnego poza nerkę nie stwierdzono u naszych chorych cech zespołu związanego z wchłanianiem tego płynu, czyli tzw. zespołu poresekcyjnego obserwowanego czasami po przezcewkowej elektroresekcji gruczolaka stercza (2).

Przypuszczamy, chociaż nie było takiego powikłania u naszych chorych, że niewielkie przebicie miedniczki igłą lub cienkim prowadnikiem w czasie wytwarzania przetoki nerkowej nie zwiększa ryzyka wystąpienia tego zespołu i możemy u takich chorych wykonać PCNL w drugiej nerce.

Dotychczasowe nasze obserwacje wskazują na to, że PCNL jest zabiegiem bezpiecznym, możliwym do wykonania, u niektórych chorych nawet obustronnie, jednoczasowo. Wydaje się nam, że kwalifikują się do takiego postępowania ci chorzy z kamicą obustronną, których złogi nie są zbyt twarde i dużych rozmiarów.

Przebiegi pooperacyjne u naszych chorych nie różniły się od przebiegów chorych, u których PCNL wykonywano na jednej nerce (2, 5, 6).

WNIOSEK

Jednoczasowe, obustronne PCNL jest zabiegiem bezpiecznym, nie zwiększającym ryzyka wystąpienia powikłań.

1. 1. Alken P., Hutschenreiter G., Gunther R., Marberger M.: Percutaneous stone manipulation. J. Urol., 1981, 125, 463.
2. 2. Chang C. R., Webb D. R., Payne S. R., Wickham J. E. A.: Comparison of treatment of renal calculi by open surgery, Percutaneous nephrolithotomy and extracorporeal shockwave lithotripsy. Brit. Med. J., 1986, 292, 879. —
3. 3. Leńko J.: Kamica moczowa. PZWL, Warszawa, 1976. —
4. 4. Noga A., Szkodny A., Prajsner A., Szewczyk W., Szkodny G.: Przezskórne usuwanie kamieni w nerce jedynej. Urol. Pol., 1991, 44, 243. —
5. 5. Prajsner A., Szkodny A., Noga A., Szkodny G., Szewczyk W.: Przebiegi pooperacyjne u chorych po PCNL ze szczególnym uwzględnieniem ostrego zakażenia układu moczowego. Urol. Pol., 1991, 3, 155. —
6. 6. Szkodny A., Noga A., Prajsner A., Szewczyk W.: Wyniki oraz własne doświadczenia w usuwaniu kamieni z nerek drogą przezskórną. Urol. Pol., 1991, 44, 254. —
7. 7. Webb D. R., Fitzpatrick J. M.: Percutaneous nephrolithotripsy: a functional study. J. Urol., 1985, 134, 587.

dr med. Andrzej Prajsner, Klinika Urologii Śl. AM 40-073 Katowice, ul. Strzelecka 9