english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Żylaki powrózka nasiennego (ŻPN) obserwuje się często szczególnie u młodych mężczyzn (8,0%-23,0%). Jest to znaczne poszerzenie i skręcenie żył splotu wiciowatego powrózka nasiennego (5, 13). Najczęściej występują po stronie lewej, w 6,0% obustronnie, a w 1,0% wyłącznie po stronie prawej. Żyła jądrowa lewa uchodzi bezpośrednio po kątem prostym do żyły nerkowej. Ucisk żyły nerkowej między tętnicą krezkową górną, a aortą, niewydolność zastawek żyły jądrowej, wiry krwi z naprzeciwka odchodzącej żyły nadnerczowej, odpływ wsteczny krwi z żyły nerkowej i ciśnienie hydrostatyczne słupa krwi mają prowadzić do powstania ŻPN. Żylaki powrózka występują znacznie częściej u mężczyzn z niepłodnością (12,0%--40,0%) i uznano je za najczęstszą przyczynę niepłodności. Rzadziej występują żylaki wtórne, objawowe w raku nerki z czopem nowotworowym w żyle nerkowej, w nowotworach i zbliznowaceniach przestrzeni pozaotrzewnowej. Leczeniem z wyboru jest przecięcie i podwiązanie żyły {Bernardi) albo naczyń nasiennych {Palomo) powyżej kanału pachwinowego, rzadziej obliteryzacja żyły jądrowej. Wyjątkowo wycina się splot wiciowaty poniżej pierścienia pachwinowego (1, 4, 5, 6, 9, 13).

MATERIAŁ I METODA

W latach 1975-1984 operowano 265 chorych z powodu ŻPN. Badania przeprowadzono retrospektywnie. Do kontroli zgłosiło się 194 chorych (73,0%), których uwzględniono w naszych badaniach. Wiek chorych wahał się od 10 do 62 lat. 164 chorych miało poniżej 35 lat, pozostali byli starsi. U 191 chorych wykonano operację po raz pierwszy, u 2 chorych operację wtórną, a u 1 chorego po raz trzeci. Jednego chorego operowano obustronnie, pozostałych po stronie lewej. 41 chorych (21,0%) operowano z powodu niepłodności lub patologicznego nasienia. U 36 chorych z tej grupy wykonano spermiogram. 8 chorych miało oligospermię, 8 asenozoospermię. 152 chorych (79,0%) operowano z innych powodów (uczucie ucisku, bóle, profilaktycznie u dzieci, czynnik kosmetyczny). Z cięcia skośnego przyśrodkowo od przedniego górnego kolca biodrowego, pozaotrzewnowo odsłaniano naczynia jądrowe. 67,0% chorych operowano metodą Bernardi (częściowe wycięcie i podwiązanie żyły nasiennej), a 33,0% sposobem Palomo (przecięcie i podwiązanie żyły i tętnicy nasiennej lewej). Nie obserwowano powikłań śród- i pooperacyjnych. Nie stwierdzono zaniku jądra. U 14,43% chorych stwierdzono nadal ŻPN w czasie badania kontrolnego.

U tych chorych wykonano flebografię i ponowną operację — podwiązanie pozostawionej żyły nasiennej w razie anomalii w odpływie krwi z jądra, częściowe wycięcie żylaków powrózka nasiennego.

U chorych operowanych z powodu niepłodności stwierdzono u 76,5% poprawę w obrazie spermiogramu. U 56,0% tych chorych żony czy partnerki zaszły w ciążę raz lub wielokrotnie. U 9,62% chorych wystąpił od 2 do 96 miesięcy (średnio po 17 miesiącach) po operacji wodniak jądra. Spośród 10 chorych w wieku od 41 do 62 lat 8 operowano z powodu bólu, zaledwie u 3 z tych chorych dolegliwości ustąpiły. Statystycznie nie stwierdzono znamiennej zależności między sposobem operacji (Bernardi, Palomo) a wyżej wymienionymi wynikami.

OMÓWIENIE

Powiększenie moszny i obrzęk lub brak potomstwa skłaniają najczęściej chorego do szukania porady u lekarza. Rzadziej występują subiektywne objawy jak uczucie ciężaru w jądrze, bolesny ciągnący ból w pachwinie, szczególnie w pozycji stojącej lub sporadycznie bóle w czasie wzwodu. Najczęściej chorzy nie mają dolegliwości a żylaki stwierdza lekarz przypadkowo podczas badania z innego powodu (2, 11, 13).

W pozycji stojącej widoczne jest znaczne zgrubienie powrózka nasiennego ze splotem poszerzonych, wydłużonych i wężykowato przebiegających żył aż do kanału pachwinowego. Powrózek jest często tkliwy na dotyk, jądro znajduje się niżej, wskutek zaburzenia krążenia może być mniejsze i bardziej miękkie niż po stronie prawej. Żyły dają się łatwo ucisnąć jeśli nie ma zmian zakrzepowych. W pozycji leżącej żyły najczęściej się opróżniają, a żylaki mogą być niewidoczne i niewyczuwalne. Przy wstaniu wypełniają się ponownie. Jeśli podczas wstania uciska się powrózek na kość łonową, żylaki pozostają puste. Po uwolnieniu ucisku sploty tylne wypełniają się raptownie. Ma to świadczyć o niewydolności zastawek żyły nasieniowodowej (próba Ivanissevicha — (6). Klinicznie rozróżnia się trzy stopnie ŻPN.

1. Żylaki są mniejsze niż jądro.

2. Żylaki mają taką samą wielkość jak jądro.

3. Żylaki są znacznie grubsze od jądra.

Flebografia żyły nasiennej pozwala dokładnie wykazać stan i zmiany patologiczne czy odchylenia anatomiczne odpływu krwi z jądra. Ze względu na naświetlenie jądra, trudności techniczne i niebezpieczeństwo wprowadzenia zakażenia badanie to należy ograniczyć do przypadków z nawrotem ŻPN. U każdego chorego z ŻPN należy zbadać górne drogi moczowe ultrasonografią lub urografią. Badania termograficzne, izotopowe czy za pomocą stetoskopu ultradźwiękowego Dopplera nie w każdym szpitalu są dostępne i nie mają większego znaczenia praktycznego (4, 8).

Wskazaniem do operacji są zaburzenia płodności z patologicznym spermiogra-mem, duże ŻPN u dzieci, dolegliwości bólowe, czynnik kosmetyczny i u chorych psychicznie wrażliwych. Nie każde ŻPN prowadzą do zaburzeń płodności, niemniej uznaje się je za jeden z czynników wpływających na zmiany w spermiogramie i jądrze. Jako możliwe przyczyny niepłodności przyjmuje się podwyższenie temperatury w mosznie, niedokrwienie jądra spowodowane zaburzeniami krążenia wskutek zastoju krwi żylnej, zanik jądra spowodowany uciskiem dużych żylaków, zmniejszona produkcja hormonów przez jądro oraz działanie toksyczne hormonów z żyły nadnerczowej na jądro (3, 14). Leczeniem z wyboru jest postępowanie operacyjne. Miejscowe wycięcie ŻPN poniżej kanału pachwinowego zaniechano w większości ośrodków urologicznych ze względu na nieskuteczność operacji (za skąpe wycięcie) albo dużą liczbę powikłań (zbyt radykalne) lub ograniczenie się do niepowodzenia po innym rodzaju operacji. Wprowadzenie spirali do żyły nasiennej poprzez nakłucie żyły udowej w celu wywołania zakrzepu jest skomplikowane i możliwe do wykonania w ośrodkach ze sprawnym oddziałem radiologicznym (7). Często obserwuje się zapalenie okołomoczowodowe, a nawet perforację żyły nasiennej, czy „ucieczkę\\\\\\\" spirali do żyły nerkowej albo do przestrzeni pozaotrzewnowej. Obliteryzacja żyły nasiennej z cięcia na mosznie i wstrzyknięcie środka drażniącego błonę wewnętrzną (varicocid, 80,0% glukoza) znajduje wielu zwolenników (10). Metoda jest technicznie łatwa, nie wymaga cięcia powłok brzusznych, niemniej na skutek błędu technicznego może doprowadzić do zgorzeli tkanek, czy zaniku jądra. My operowaliśmy 67,0% chorych sposobem Bernardi a 33,0% metodą Palomo. U 14,4% chorych wystąpiły „nawroty\\\\\\\" żylaków. Niepowodzenia operacyjne były niezależne od sposobu operacji. Najczęstszą przyczyną były anomalie w odpływie krwi z jądra (do żyły biodrowej zewnętrznej lub żyły nadbrzusznej dolnej) oraz przeoczona dodatkowa żyła nasienna lub jej duże odgałęzienie w czasie operacji sposobem Bernardi. Raz operowano chorego w dwa lata po operacji z powodu raka lewej nerki. Dane z piśmiennictwa odnośnie nawrotów są rozbieżne. Niemniej nawroty czy brak poprawy po obliteryzac-ji, czy skleroterapii występują znacznie częściej i dochodzą do 25,0% (3, 14).

Po podwiązaniu naczyń nasiennych dochodzi przeciętnie po 17 miesiącach do powstania wodniaka jądra. U 9,40% naszych chorych wytworzył się wodniak jądra. Odpowiada to przeciętnym danym z piśmiennictwa. Przyczyna jego powstania jest nieznana, niemniej poleca się w czasie operacji używać lupy lub mikroskopu aby łatwo i skutecznie wypreparować naczynia żylne, a tętnice i naczynia chłonne nasienne pozostawić nieuszkodzone (12). W naszym materiale nie stwierdziliśmy zależności w powstawaniu wodniaka od sposobu operacji. Po embolizacji żyły nasiennej oraz skleroterapii za pomocą varicocidu nie stwierdzono wodniaka jądra pomimo występowania krwiaków (3).

Wyniki leczenia ocenia się na podstawie widocznego zmniejszenia się ŻPN, to znaczy braku nadmiernego wypełnienia żył powrózka nasiennego krwią, ustąpienia dolegliwości, polepszenia spermiogramu i zapłodnienia partnerki. Poprawę albo zanik żylaków osiąga się do 90,0% chorych po podwiązaniu żyły nasiennej. Poglądy co do wpływu ŻPN i operacji na spermiogenezę i płodność są rozbieżne, kontrowersyjne, a czasami są przyjmowane z wątpliwością. Mimo tego wielu niepłodnych mężczyzn profituje po operacji ŻPN. Polepszenie obrazu nasienia występuje od 58,8% do 83,0% (3, 13). Przeciętnie po roku od operacji ŻPN dochodzi w 35,0% do ciąży. W naszym materiale 56,0% chorych leczonych z powodu braku potomstwa, partnerki zaszły w ciążę. Polepszenie wyników płodności po chirurgicznym leczeniu ŻPN przy niedoborze pierwotnym testosteronu można osiągnąć podając odpowiednie leki (androgeny, kallikreinę) przez rok. U 23 spośród 41 chorych leczonych z powodu braku potomstwa pooperacyjnie podawano proviron albo padutin i proviron. U 7 z tych chorych partnerki zaszły w ciążę. Hudson (5)uważa, że pewna grupa chorych z ŻPN wykazuje zmniejszoną produkcję hormonalną jądra i patologiczną spermiogenezę. Natomiast chorzy z ŻPN z oligospermią przy normalnym profilu hormonalnym nie wykazują poprawy spermiogramu po operacji ŻPN.

W praktyce ŻPN najczęściej rozpoznaje się w wieku poborowym i w czasie ogólnego badania lekarskiego (13). Pediatrzy rzadko zwracają uwagę na ŻPN. Ze względu na późniejsze zaburzenia czynnościowe i morfologiczne jądra powinno się dzieci i młodzież z ŻPN częściej kierować zapobiegawczo do operacji. Większość autorów poleca operować dzieci z żylakami 3°, inni operują dzieci nawet z 1° i 2°. U dzieci zawsze należy wykluczyć wtórne żylaki powrózka (nowotwór nerki). My operowaliśmy 48 dzieci z przeciętną wieku 14,66 lat. Ponieważ badanie nasienia u dzieci nie można przeprowadzić poleca się mierzenie wielkości jądra, oznaczanie hormonów jak też stosowanie nieinwazyjnych metod diagnostycznych takich jak ultrasonografia Dopplera, termografia moszny, radionukleidalna angiografia przed i po operacji. Ze względu na słabe ukrwienie jądra u dzieci powinno się unikać podwiązania tętnicy jądrowej (2, 11, 13).

WNIOSKI

1. Pozaotrzewnowe przecięcie i podwiązanie żyły nasiennej lub naczyń jądro

wych prowadzi u 86,6% chorych do wyleczenia ŻPN.

2. Operacja ŻPN prowadzi u 76,5% chorych do poprawy płodności.

3. U 9,62% chorych po operacji ŻPN powstaje wodniak jądra.

4. U 37,5% chorych z bólami jądra, po operacji ŻPN bóle ustępują

1. 1.Bernardi R.: Trataminento quirurgico del varicocele; conceptos y algunas modyficationnes en su tecnica. Semana med., 1941,2, 849. —
2. 2. Buch J. P., Cromie W. J.: Evaluation and treatment of the preadolscent varicocele. Urol. Clin. N. Amer., 1985, 12,
3. 3. — Comhaire F. H., Kunnen M.: Factors affecting the probability of conception after treatment of subfertile men with varicocele by transcathedral embolisation with Bucrylate. Fert. Stril., 1985, 43, 781. —
4. 4. Gall H., Rudofsky G., Bahren W., Roth J., Altwein J. E.: Intravasale Druckmessungen und Phlebographie der Vena renalis: Ein Beitrag zur Atiologie der Varicocele. Urologe(A),1987, 26,325.
5. 5. Hudson W. R.: The endocrinology of varicoceles. Fer. Steril., 1988, 49, 199. —
6. 6.Ivanissevich O.: Left varicocele due to reflux. Experience with 4470 operative cases in 42 years. J. Int. coll. Surg., 1960, 34, 742. —
7. 7. Lima S., Castro M. P., Costa C. F.: A new method for the treatment of varicocele. Andrologia, 1978, 10, 103. —
8. 8. Ludwig G.: Bildgebende Diagnostik in der manlichen Reproduktionsmedizin. Urologe (A), 1990,29, 135. —
9. 9. Palomo A.: Radical cure of varicocele by new technique: preliminary report. J. Urol., 1949, 61, 604. —
10. 10. Porst H., Bahren W., Lenz M., Altwein J. E.: Percutaneous sclerotherapy of varicocele — an alternative to conventional surgical method. Brit. J. Urol., 1984, 56, 73.
11. 11. Schickedanz H., Kleinteich B.:Varicocele testis — eine Kinderkrankheit? Z. Urol. Nephrol.,1987, 80, 93. —
12. 12. Szabo R., Kessler R. Hydrocele following internal spermatic vein ligation:a retrospective study and review on the literature. J. Urol.,1984, 132, 924. —
13. 13. Weijibach L., Gleissner J., Gleissner O., Buscello H.: Haufigkeit der Varicocele. Dtsch. med. Wschr.,1983, 108, 17. —
14. 14. Zepnick H., Giesseler M., Matz M., Adler D., Kuster P., Brandt H. G., Adler F.: Varikozele und Fertilitatspermiographische und histologische Befunde. Z Urol. Nephrol., 1986, 79, 229.

dr med. Tadeusz Zajączkowski, 4300 Essen 12,
Hospital Str. 24, Marienhospital, Urologische Abteilung, Niemcy