PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Analiza powikłań po zabiegach ESWL
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1992/45/3.

autorzy

Krzysztof Bar, Adam Szkodny, Wojciech Szewczyk, Krzysztof Sacha, Krzysztof Łukojć, Jan Kawecki
Z I Katedry i Kliniki Urologii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach Kierownik: prof. zw. dr hab. med. A. Szkodny

streszczenie

Przedstawiono analizę powikłań, do których doszło w następstwie kruszenia kamieni w drogach moczowych za pomocą fali uderzeniowej wytwarzanej pozaustrojowo (ESWL). Materiał obejmował 5142 chorych, poddanych zabiegom ESWL. Atak bólowy wystąpił u 1285 chorych (25,0%), gorączka u 309 chorych (6,0%), droga kamienista (Steinstrasse) u 129 (2,5%), krwiaki okołonerkowe i podtorebkowe u 46 (0,9%). U przeważającej większości chorych zastosowano leczenie zachowawcze ambulatoryjne, tylko część wymagała przyjęcia do Kliniki.

Zabiegi ESWL czyli kruszenie kamieni w układzie moczowym falą wstrząsową generowaną poza ustrojem chorego znalazło swoje zastosowanie kliniczne w 1980 roku (1, 4, 7, 9, 10). Litotrypsja pozaustrojowa jest zabiegiem o stosunkowo niewielkim ryzyku powikłań. Te powikłania zostały przeanalizowane i przedstawione w niniejszej pracy.

MATERIAŁ I METODYKA

Od 1.10.1988 do 1.02.1992 r. w Klinice Urologii w Katowicach wykonano 9325 zabiegów litotrypsji pozaustrojowej u 5828 chorych. Kontrolą objęto 5142 (88,0%) chorych. Zabieg wykonano przy pomocy litotryptora Lithostar firmy Siemens w zdecydowanej większości bez znieczulenia w warunkach ambulatoryjnych. Czasami podawano domięśniowo leki przeciwbólowe (dolargan) lub uspokajające (diazepam). U dzieci ESWL przeprowadzano w znieczuleniu ogólnym. Przed zabiegiem u chorych wykonano EKG, morfologię krwi, czas krzepnięcia, poziom kreatyniny, analizę moczu, USG, zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej oraz urografię. Do litorypsji pozaustrojowej kwalifikowano chorych z kamieniami w moczowodzie lub układzie kielichowo-miedniczkowym nerki wielkości 2 i nieznacznie większe od 2 cm. W początkowym okresie podjęto również próbę kruszenia kamieni odlewowych.

U niektórych chorych ESWL było uzupełnieniem leczenia kamicy moczowej za pomocą PCNL (Percutaneous nephrolithripsy). Liczba impulsów stosowanych podczas pozaustrojowej litotrypsji wahała się od 350 do 3600. Moc fali uderzeniowej wynosiła od 11,4 do 19,0 kV. Po zabiegu ESWL zalecano chorym pobieranie leków odkażających lub antybiotyków, środków spazmolitycznych oraz zwiększoną podaż płynów. Pierwszą kontrolę po zabiegu wykonano po 6 tygodniach. Następne kontrole przeprowadzano co miesiąc, do czasu samoistnego wydalenia pozostałych fragmentów rozkruszonego złogu, lub decyzji o powtórnym ESWL czy zmianie kwalifikacji co do sposobu leczenia (założenie pętli Zeissa, PCNL). Przyjęto zasadę, że w przypadku trzykrotnego ESWL bez wyraźnej destrukcji kamienia chorych kwalifikowano do usunięcia złogu drogą przezskórną lub operacyjną.

WYNIKI

Atak bólowy nerki po ESWL stwierdzono u 1285 chorych (25,0%), „drogę kamienistą\\\\\\\" (Steinstrasse) u 129 chorych (2,5%). Gorączka wystąpiła u 309 chorych (6,0%), krwiaki okołonerkowe lub podtorebkowe u 46 chorych (0,9%) oraz stłuczenia płuca u 2 chorych (0,03%). W sumie u 1771 chorych (34,4%) doszło do powikłań po litotrypsji pozaustrojowej. W ramach leczenia po ESWL sondę moczowodową typu Double-J zmuszeni byliśmy założyć u 77 chorych (1,5%). Zwykłą sondę moczowodową założono u 154 chorych (3,0%), pętlę Zeissa u 77 chorych (1,5%). Konieczność wytworzenia nefrostomii punkcyjnej zaistniała u 108 leczonych (2,1%). Ogółem 416 chorych (8,1%) wymagało leczenia dodatkowego po ESWL. W tabelach I i II przedstawiono analizę powikłań po ESWL w zależności od umiejscowienia oraz wielkości kamienia. Atak bólowy nerki, gorączka oraz krwiaki podtorebkowe i okołonerkowe występowały najczęściej u chorych ze złogami wielkości 1-2 cm. „Drogę kamienistą\\\\\\\" stwierdzano najczęściej przy kamieniach większych od 2 cm. Kamienie znajdujące się w miedniczce nerkowej były najczęstszym powodem występowania „drogi kamienistej\\\\\\\", gorączki i kolki nerkowej. Natomiast krwiaki okołonerkowe i podtorebkowe najczęściej stwierdzano w przypadku ESWL kamieni w kielichu dolnym nerki. W około 80,0% chorych po litotrypsji pozaustrojowej występował przejściowy krwiomocz. Chorzy ze współistniejącymi chorobami kardiologicznymi byli podczas zabiegu monitorowani przez anestezjologa. U jednego chorego po ESWL wystąpił zawał mięśnia sercowego. Okazało się, że nie poinformował on lekarzy o przebytym przed 3 miesiącami zawale mięśnia sercowego. Chorego następnie leczono, z dobrym efektem, na oddziale kardiologicznym.

OMÓWIENIE

Powikłania po zabiegach ESWL wymagają w zdecydowanej większości tylko leczenia zachowawczego i na ogół nie są groźne (3). Niewielką część chorych byliśmy zmuszeni leczyć w warunkach szpitalnych.

Zwykle po zabiegu ESWL występuje niewielkiego stopnia krwinkomocz czy krwiomocz, który ustępuje najczęściej samoistnie (2, 7). W dłużej trwającym i nasilającym się krwiomoczu czy krwawieniu masywnym wskazana jest obserwacja szpitalna. Leczenie zachowawcze jest z reguły wystarczające i z wyżej wymienionego powodu nie obserwowaliśmy konieczności przetoczeń krwi czy interwencji chirurgicznej. Częstość występowania krwiaków okołonerkowych i podtorebkowych po ESWL określana jest na 0,6-29,0% (2, 3, 5, 8). W analizowanym przez nas materiale wyżej wymienione powikłania stwierdzono u 46 chorych (0,9%). Jeden z tych chorych wymagał operacyjnego opróżnienia krwiaka. Należy dodać, iż u niego również doszło do stłuczenia płuca. Po zaopatrzeniu urologicznym chory był leczony na oddziale pulmonologicznym. Urografia i ultrasonografia są metodami niezbyt dokładnymi w wykrywaniu obecności krwiaków, bardziej pomocny jest w tym wypadku magnetyczny rezonans jądrowy (MRI) (5, 6). U 1285 chorych (25,0%) po zabiegu ESWL stwierdziliśmy atak bólowy nerki, niemniej nasilenie bólów było różnorodne od tępych pobolewań w okolicy lędźwiowej do obrazu klasycznego ataku bólowego. Powikłanie to spotyka się po litotrypsji pozaustrojowej w 1,2-27,0% (7, 8, 10). Leczenie uzupełniające po ESWL zastosowaliśmy w 8,1% chorych co zbliżone jest do wyników innych autorów (2, 7, 8).

piśmiennictwo

  1. 1. Chaussy C, Schmiedt E.:Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) for kidney stones. An alternative to surgery? Urol. Radiol., 1984, 6, 80. —
  2. 2. Drach G. W., Dretler S., Fair W., Finlayson B., Gillenwater J., Griffith D., Lingeman J. E., Newman D.: Report of the United States Cooperative Study of extracorporeal shock wave lithotripsy. J. Urol., 1986, 135, 1127. —
  3. 3. Grace P. A., Gillen P., Smith J. M., Fitzpatrick J. M.: Extracorporeal shock wave lithotripsy with the lithostar lithotriptor. Brit. J. Urol., 1980, 64, 117. —
  4. 4. Kaude J. V., Williams C. M., Milnner M. R., Scott K. N., Finlayson B.: Renal morphology and function immidiately after extracorporeal shok wave lithotripsy. Am. J. Radiol., 1985, 145, 305. —
  5. 5. Knapp P. M., Klub T. B., Lingeman J. E., Newman D. M., Mertz J. H. O., Mosbauch P. G., Steele R. E.\\\\\\\\ Extracorporeal shock wave lithotripsy induced perirenal hematoma. J. Urol., 1988, 139, 700. —
  6. 6. Knorr P. A., Woodśide J. R.: Large hematoma after eextracorporeal shock wave lithotripsy. Urology, 1990, 35, 151. —
  7. 7. Palfrey E. L. H., Bultitude M. I., Challah S., PembertonJ., Shuttleworth K. E. D.: Raport on the first 1000 treated at St. Thomas Hospital by extracorporeal shockwave lithotripy. Brit. J. Urol., 1986, 58, 573. —
  8. 8. Theisen G.\\\\\\\\ Behandlung-skozept der Extracorporelen Stosswellenlithotripsie in Bielefeld. Niere, Blase, Prostata aktuell., 1988, 5,
  9. 9. — Wilbert D. M., Reichenberger G., Riedmiller H., Alken P., Hohenfellner R.: Second generation shock wave lithotripsy: experience with the Lithostar. Wld. J. Urol., 1987, 5, 225.
  10. 10. Wilbert D. M., Riedmiller H., Alken P., Hohenfellner R.: New generation shock wave lithotripsy. J. Urol. 1987, 138, 563.

adres autorów

dr med. Krzysztof Bar I Katedra i Klinika Urologii Śl. AM 40-073 Katowice, ul. Strzelecka 9