PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Rak jasnokomórkowy nerki z przerzutem do wątroby leczony operacyjnie
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1992/45/3.

autorzy

Artur A. Antoniewicz, Paweł Nyckowski, Marek Krawczyk, Andrzej Borówka
Z Katedry i Kliniki Urologii Instytutu Chirurgii AM w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. T. Krzeski Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby
Instytutu Chirurgii AM w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. A. Karwowski
Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. med. M. Szostek

streszczenie

Przedstawiono 29-letnią chorą, którą leczyli urolodzy i chirurdzy z powodu olbrzymiego raka jasnokomórkowego nerki prawej z rozległym, pojedynczym przerzutem do wątroby. Chorej usunięto nerkę, a następnie prawy płat wątroby. Wynik leczenia po 13 miesiącach obserwacji jest dobry.

Rak jasnokomórkowy stanowi około 90,0% nowotworów złośliwych nerki (5, 7). Zwykle występuje on u chorych powyżej 50 roku życia. Przerzuty odległe w chwili rozpoznania tego nowotworu stwierdza się u prawie 30,0% chorych (7, 10). Na ogół są one mnogie. Przerzut pojedynczy występuje u 1,0-3,0% chorych (4, 9). Przerzuty umiejscowione są zwykle w płucach, rzadziej w mózgu lub w kościach (5, 7, 10). W innych narządach stwierdza się je wyjątkowo rzadko. Przerzuty w wątrobie rozpoznaje się tylko u 7,0% chorych z przerzutami (3, 6).

Opis przypadku

W połowie października 1988 roku, 26-letnia wówczas, dotąd zdrowa kobieta, urodziła przez cięcie cesarskie swoje pierwsze, zdrowe dziecko. Na podstawie ultrasonografii jamy brzusznej wykonanej w połogu powzięto podejrzenie guza górnego bieguna nerki prawej. Chorej polecono jak najszybciej zgłosić się do urologa. Chora nie odczuwała jednak żadnych dolegliwości i zbagatelizowała polecenie lekarza. Po kilkunastu miesiącach zauważyła powiększenie obwodu brzucha. Badanie USG potwierdziło obecność guza prawej nerki i wykazało, że chora jest w 4 miesiącu drugiej ciąży. Na proponowane leczenie chora nie wyraziła zgody. Ciążę rozwiązano cięciem cesarskim w maju 1990 r. Dopiero po 4 miesiącach chorą przyjęto do rejonowego oddziału urologicznego, a po dalszych 40 dniach rozpoznano guz nerki prawej o wymiarach 15 x 18 cm wywodzący się z górnego jej bieguna i poddano chorą operacji. Po dotarciu do olbrzymiego guza nerki z cięcia lędźwiowego odstąpiono od planowanej nefrektomii, uznając zmianę za nieoperacyjną. Wobec podejrzenia naciekania nowotworu na wątrobę ograniczono się do pobrania wycinków, w których stwierdzono utkanie carcinoma clarocellulare.

Chorą skierowano do Kliniki Urologii, gdzie wykonano ultrasonografię, tomografię komputero wą i arteriografię nerkową. Badania te potwierdziły obecność dużego guza górnej połowy prawej nerki przemieszczającego prawy płat wątroby. Nie ujawniły one przerzutów do wątroby, powiększonych regionalnych węzłów chłonnych, ani zajęcia żyły nerkowej przez nowotwór.

Zdjęcie klatki piersiowej wykazało prawidłowy obraz płuc. Chorą operowano powtórnie w końcu 1990 roku. Po otwarciu jamy brzusznej cięciem trójramiennym usunięto nerkę dotkniętą guzem wraz z jej torebką tłuszczową i nadnerczem oraz górną częścią moczowodu. Wycięto także niepowiększone, regionalne węzły chłonne. Po usunięciu nerki ujawnił się prawy płat wątroby, w którego boczno-tylnej części stwierdzono guz wielkości pięści. Z guza pobrano wycinki i operację zakończono. Wynik badania histopatologicznego: carcinoma clarocellulare renis G2 (wg skali trzystopniowej), carcinoma clarocellulare metastaticum hepatis\\\\\\\', węzły chłonne bez komórek nowotworowych. Stopień zaawansowania choroby określono na pT2 Mlhep VO G2 (stadium IV wg Robsona). Chorą następnie przeniesiono do Kliniki Chirurgii, gdzie w toku dalszej diagnostyki nie stwierdzono innych przerzutów, poza ogromnym przerzutem w prawym płacie wątroby. Chorą poddano kolejnej operacji. Po otwarciu jamy otrzewnej odsłonięto guz na bocznym skraju płata prawego wątroby, zajmujący segmenty VI, VII oraz obejmujący częściowo segmenty V oraz VIII, nie naciekający poprzecznicy ani przepony. Wykonano hemihepatektomię prawostronną. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Wynik badania histopatologicznego: carcinoma clarocellulare metastaticum G2. Po wypisaniu chorej z Kliniki skierowano ją do Centrum Onkologii, gdzie nie stwierdzono wskazań do leczenia uzupełniającego. Chora pozostaje w obserwacji ambulatoryjnej. Badania kontrolne przeprowadzone po 13 miesiącach od operacji nie wykazują miejscowej wznowy guza, ani przerzutów.

OMÓWIENIE

Rokowanie u przedstawionej chorej, niezależnie od spodziewanej doszczętności przeprowadzonego leczenia chirurgicznego, jest bardzo poważne. Czynnikami rokującymi niekorzystnie są: duże rozmiary guza pierwotnego, stopień złośliwości G2 oraz obecność przerzutu w wątrobie (1, 2, 6, 8). Szansa 5-letniego przeżycia chorej z guzem pierwotnym większym niż 7 cm, o stopniu złośliwości G2, jednocześnie z przerzutem do wątroby jest niższa niż 10% (3, 8, 9, 10). Znaczenie rokownicze pojedynczego przerzutu do wątroby usuniętego operacyjnie trudno jest ocenić ze względu na brak reprezentatywnych serii chorych poddanych takiemu leczeniu. Radykalne usunięcie nerki i następowe częściowe wycięcie wątroby stwarza chorej jedyną szansę wyleczenia z nowotworu. Przeprowadzone leczenie chirurgiczne było możliwe dzięki ścisłemu współdziałaniu urologów i chirurgów. Wykonanie obydwu operacji w czasie jednego znieczulenia nie było u tej chorej możliwe wobec ujawnienia przerzutu do wątroby dopiero po usunięciu nerki oraz braku danych o rozległości przerzutu. Do bezpiecznej resekcji tkanki wątrobowej wraz z przerzutem można było przystąpić dopiero po wykonaniu arteriografii trzewnej, kolejnych ultrasonografii oraz tomografii komputerowej, wykonanych po nefrektomii.

piśmiennictwo

  1. 1. Giuliani L., Martarona G., Gilberti C, Pescatore D., Magnani G.: Results of radical nephrectomy with extensive lymphadenectomy for renal cell carcinoma. J. Urol., 1983, 330, 664. —
  2. 2. Giuliani L., Gilberti C, Martarona G.: Atlas of surgery for renal cancer. Zambeletti S. A., Genua, 1986. —
  3. 3. Golimbu M., Joshi P., Sperberg A,, Tessier A., Al-Askari S., Morales P.\\\\\\\\ Renal cell carcinoma survival and Prognostic factors. Urology, 1986, 27, 291. —
  4. 4. Haertig A., Kuss R.: Clinical signs in renal neoplasia. A comparation of two series of three hundred cases. Renal Tumors — Proceedings of the First International Symposium on Kindey Tumors. New York, Liss, 1982, 337. —
  5. 5. Koszarowski T.: Onkologia kliniczna. PZWL, Warszawa, 1985. —
  6. 6. O\\\\\\\'Dea M. J., Zincke H., Utz D. C, Bernatz P. E.\\\\\\\\ The treatment of renal cell carcinoma with Solitary metastasis J. Urol., 1978, 120, 540. —
  7. 7. Ritchie A. W. S., Chisholm G. D.: The naturalhistory of renal carcinoma. Seminars in Oncology, 1983, 10 (4), 390.
  8. 8. Selli C, Hinshaw W. H., Woodard B. H., Paulson D. F.\\\\\\\\ Stratification of risk factors in renal cell carcinoma. Cancer, 1983, 52, 899. —
  9. 9. Tolia B, M., Whitmore W. F. Jr.: Solitary metastasis from renal cell carcinoma. Jj Urol., 1975, 114, 836. —
  10. 10. Zieliński J.: Onkologia urologiczna. Warszawa, PZWL, 1986.

adres autorów

lek. med. Artur A. Antoniewicz. Klinika Urologii AM.
02-005 Warszawa, ul. Lindleya 4.