PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Sprawozdanie ze stażu naukowego w Klinice Urologii Uniwersytetu Harvard w Bostonie (USA)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1992/45/3.

autorzy

Marek Sosnowski
Z Kliniki Urologii Instytutu Chirurgii AM w Łodzi
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. L. Jeromin Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. med. A. Sołtysiak

Od 30 stycznia 1992 do 2 marca 1992 roku przebywałem na stażu naukowo-szkoleniowym w Klinice Urologii Harvard Medical School korzystając z zaproszenia jej Kierownika Profesora Jerome P. Richie. Universytet Harvard wraz z wydziałem medycznym został założony w 1636 roku w Cambridge (obecnie dzielnica Bostonu), jest najstarszym universytetem w Stanach Zjednoczonych. Jego wysoka pozycja wśród uniwersytetów na świecie jest ciągle utrzymywana przez swoje nowoczesne placówki naukowo-badawcze i kliniczne jak również i kadrę nauczającą. Klinika Urologii Harvard Medical School mieści się w nowoczesnym 16-to piętrowym szpitalu Brigham and Womens Hospital (BWH), położonym w dzielnicy Bostonu Longwood Area. W tej okolicy znajdują się 4 inne szpitale i 5 instytutów naukowo-badawczych związanych z medycyną oraz biblioteka medyczna. Klinika bardzo ściśle współpracuje ze szpitalami: Peter Bent Brigham Hospital, Children\\\\\\\'s Brigham Hospital i Beth Israel Hospital oraz placówkami naukowymi jak: Dana Farber Cancer Institute i Louis Mayer Research Laboratorium. Pomieszczenia Kliniki składają się z oddzielnych zespołów: ambulatorium z szerokim zapleczem administracyjnym, sal operacyjnych i endoskopowych oraz sal chorych. Zespół Kliniki oprócz jej Kierownika składa się z 4 profesorów (associates professors), 3 lekarzy urologów (attendings urologist) pracujących prywatnie i współpracujących z Kliniką oraz 7 lekarzy szkolących się w urologii po odbytym konkursie na to stanowisko (residents). Każdy z rezydentów oprócz pracy i szkolenia w Klinice odbywa jednoczesny staż naukowy w współpracującym instytucie i zajmuje się wtedy tylko pracą naukowo-badawcza. Ścisła współpraca ze słynnym Dana Farber Cancer Institut ogniskuje główne zainteresowania Kliniki do urologii onkologicznej. Jednakże inne działy urologii jak: kamica dróg moczowych, urologia dziecięca, leczenie impotencji i niepłodności męskiej oraz endourologia są również przedmiotem zainteresowania całego zespołu.

Profesor Richie jest przewodniczącym programu naukowego w urologii Uniwersytetu Harvard, jak również koordynuje działalność naukową szpitali i instytutów uczestniczących w programie Longwood Medical Area w dziedzinie urologii. Jest też jednym z recenzentów i współredaktorów amerykańskiego Journal of Urology.

Praca w ambulatorium rozpoczyna się o godzinie 800 i kończy przed godz. 1800, polega na leczeniu chorych ambulatoryjnych, konsultacji urologicznych i kontroli pooperacyjnej. Konsultacji udzielają tylko profesorowie i oni kwalifikują chorych do zabiegów operacyjnych, jak również biorą osobistą odpowiedzialność za przebieg całego procesu leczenia. Do pomocy lekarzy w ambulatorium jest cały zespół pracowników administracyjnych, sekretarek medycznych, pielęgniarek i osób obsługujących sieć komputerową Kliniki oraz szpitala. Każdy pacjent zgłaszający się na konsultację może mieć jednego dnia wykonane wszystkie nieinwazyjne badania diagnostyczne z magnetycznym rezonansem jądrowym włącznie.

Praca w części szpitalnej rozpoczyna się przed godziną 700 obchodem przez rezydentów swoich chorych. O godzinie 700 jest odprawa prowadzona przez szefa rezydentów, który później zdaje raport szefowi Kliniki. Zabiegi na bloku operacyjnym i sali endoskopowej dla pacjentów ambulatoryjnych rozpoczynają się o godz. 730. Z reguły operacje kończyły się około godziny 1600—1700, ale niejednokrotnie trwały wiele dłużej nawet do 2200. W zależności od wielkości programu operacyjnego liczbę sal dla urologii zwiększono do 4 lub 5-ciu. Cały blok operacyjny szpitala liczył 29 sal operacyjnych, dwie endoskopowe oraz odcinek pooperacyjny dla 38 chorych. Był on umieszczony na pierwszym poziomie pod ziemią razem z Zakładem Radiologii. Na drugim poziomie pod ziemią znajduje się aparatura do leczenia napromieniowaniem, Zakład Radiologii Naczyniowej i magnetyczny rezonans jądrowy. Funkcjonowanie tego molocha operacyjnego, mimo wielkiego obciążenia przez zespoły transplantacyjne serca, płuc, nerek, szpiku i wątroby, było bardzo sprawne. Każda sala operacyjna posiada oddzielnie sterowaną klimatyzację i wilgotność powietrza według uznania zespołu operującego. O wyposażeniu w sprzęt endoskopowy, anestezjologiczny, radiologiczny, endokamery-wideo, bieliznę operacyjną jednorazową itd. mogę tylko nadmienić, że BWH jest jednym z najbogatszych szpitali w Nowej Anglii i znajduje się w nim najnowocześniejszy sprzęt medyczny wyprodukowany na świecie przydatny w chirurgii.

Nowotwory nerek operuje się radykalnie stosując rozmaity dostęp do nerki w zależności od wielkości guza i jego umiejscowienia. W przypadku wystąpienia przerzutów wdrażane jest leczenie interferonem, interleukiną-2, peparatami LAK-cells. Prowadzone są również przez Klinikę badania nad wdrożeniem do leczenia antagonistów wapnia (werapami, nifedipin). Negatywna jest ocena co do przydatności winblastyny w zaawansowanych stadiach choroby. Radioterapii i hormonoterapii nie stosuje się.

Guzy pęcherza moczowego leczy się w zależności od stopnia ich zaawansowania oraz stanu klinicznego chorych. Ca in situ — najczęściej stosuje się dopęcherzowe podawanie BCG, przy wznowie lub progresji — cystektomia. Guzy powierzchowne elektroresekcja z BCG — terapią lub dopęcherzowa chemioterapią z interferonem włącznie. Przedstawiano skuteczność interferonu w przypadkach opornych na BCG-terapię. W stadiach bardziej zaawansowanych T2 i T3 leczeniem z wyboru jest cystektomia z uprzednim usunięciem węzłów biodrowych i zasłonowych. Najchętniej używanym w klinice materiałem do wytworzenia zbiornika moczu czy zastępczego pęcherza jest jelito grube. Wykonuje się nie tylko operacje z ich modyfikacjami typu Indianapouch czy Mainz-pouch ale również i sposobem Hautmana. Odstąpiono od operacji Kocka ze względu na znaczną liczbę powikłań i reoperacji opisanych przez Skinnera. W rakach pęcherza z przerzutami lub naciekających T4, klinika stosuje własny model chemioterapii M--PFL (methotreksat, cisplastyna, 5-FU). Z 12 chorych leczonych wg tego schematu u 6 wystąpiła całkowita remisja, u 4 częściowa, a u 2 brak było odpowiedzi na leczenie. 10,0% chorych żyje powyżej 5 lat bez cech choroby nowotworowej. Koncepcja leczenia chemicznego po cystektomii wg Prof. Richie jest dobra tylko u wybranych chorych i nie może być zalecana jako rutynowe leczenie.

Rak stercza — podstawą rozpoznania jest oznaczenie stężenia PSA i dodatni wynik biopsji stercza przez krocze sterowanej ultrasonograficznie. Zazwyczaj wykonuje się biopsję dwóch płatów. Ocenę stercza podaje się zawsze w skali Gleasona, mniej znaną i używaną w Polsce i w Europie, a oceniającą bardziej dokładnie stan miejscowego zaawansowania guza w powiązaniu z jego budową histopatologiczną. Ponieważ leczeniem z wyboru w stadiach A i B jest radykalna prostatektomia, musi być ona poprzedzona wszystkimi badaniami dodatkowymi z usunięciem węzłów chłonnych zasłonowych włącznie. Laparoskopową limfadenektomię wykonuje się w klinice u tych chorych bardzo często, u pozostałych chorych zazwyczaj poprzedza ona jednoczasowo zasadniczą operację. Badania ploidów DNA w celach rokowniczych przy pomocy cytomerii przepływowej czy statycznej lub cytospektrofotometrii rzadko wykonuje się ze względu na ich pracochłonność i koszty. W stadium C — proponowane są różne sposoby leczenia: radioterapia, analogi LHRH + antyandrogen (flutamid) jako jedyny sposób lub w połączeniu z prostatektomią i radioterapią, wytrzebienie + flutamid. W stadium D — najchętniej stosuje się wytrzebienie + flutamid i chemioterapią emcytem czyli estracytem 600 mg/dobę. Muszę podkreślić, że stosunkowo rzadko widziałem zaawansowanego raka stercza w porównaniu do 4-6 radykalnych prostatektomii wykonywanych tygodniowo w Klinice.

Nowotwory jądra: w Stanach Zjednoczonych leczeniem z wyboru nienasieniakowatych guzów jądra w I, II-A, II-B, II-C stadium klinicznego zaawansowania jest usunięcie zaotrzewnowych węzłów chłonnych, adjuwantowa chemioterapia stosowana w razie mnogich przerzutów. W I i II-A stadium zazwyczaj stosują jednostronną limfadenektomię z oszczędzeniem pni współczulnych umożliwiających prawidłową ejakulacie. W stadiach bardziej zaawansowanych usunięcie resztek masy guza przerzutowego wykonuje się po pierwotnie wdrożonym leczeniu chemicznym. Profesor Richie w swojej Klinice stosuje dostęp pozaotrzewnowy z cięcia przyprostnego przedłużonego ku górze przez 8 żebro. Daje on doskonały wgląd w przestrzeń pozaotrzewnową od przepony aż do rozgałęzienia tętnicy biodrowej wspólnej. W stadium II--A, po wykryciu przerzutów mikroskopowych, stosuje się chemioterapię tylko po wykryciu wznowy lub przerzutów odległych w kontroli pooperacyjnej. Metoda „czujnego wyczekiwania\\\\\\\" — obserwacji guza jądra w I stadium — po opublikowaniu wyników przez urologów z Memorial Sloan Kettering Cancer Center obecnie zarzucono. Obserwowana w tym stadium grupa 105 chorych w wyniku systematycznej i ciągłej 6-letniej kontroli miała nawrót choroby w postaci przerzutów w węzłach i narządach u 27 chorych (26,0%). Trzy osoby (3,0%) z tej grupy zmarły mimo wdrożonego pełnego leczenia chemicznego i operacyjnego oraz radioterapii.

W leczeniu kamicy moczowej stosuje się wszystkie znane nowoczesne metody: ESWL, PCNL, URS, co ułatwia wyposażenie Kliniki w pełny zestaw sprzętu endoskopowego z firm Wolf, Storz, Olympus, ACMI, BARD i innych. W leczeniu kamicy moczowodowej stosuje się chętnie laser najnowszej generacji firmy Candela — Tripter — MDL-1. Mimo używania przez niego dużej mocy powyżej lOmJ, jest bezpieczny w użyciu.

W wysiłkowym nietrzymaniu moczu u kobiet stosuje się różne metody zależnie od stanu chorej i stopnia nasilenia objawów klinicznych. Najchętniej stosuje się metody: Marschall-Marchetti i uretrosuspensję tzw. „Brigham sling\\\\\\\". Jest to połączenie metody podwieszania cewki przy pomocy pętli (5 cm/dł.) z metodą Stameya.

W leczeniu nietrzymania moczu u mężczyzn po radykalnej prostatektomii, wykonuje się zabiegi nie wcześniej niż po roku obserwacji. Najczęściej wykonuje się zabieg endoskopowy polegający na wstrzykiwaniu teflonu, w ilości około 10 ml, w okolicę zwieracza cewki moczowej.

Zakres wykonywanych zabiegów endourologicznych i laparoskopowych jest bardzo szeroki. Wiąże się to z osobą Prof. L. Kavoussi, który w 1990 roku po raz pierwszy na świecie razem z Prof. Claymanem z St. Louis usunęli nerkę na drodze endoskopowej. Miałem możliwość obserwacji perfekcyjnego wykonywania tych zabiegów w chorobach nerek, miedniczki nerkowej czy moczowodu. Ostatnio np. Prof. Kavoussi wykonał na drodze laparoskopowej przemieszczenie zwężonego moczowodu do jamy otrzewnej w zwłóknieniu pozatrzewnowym. Duże umiejętności zespołu Kliniki pozwalają na organizowanie kursów szkoleniowych z laparoskopii dla urologów i chirurgów, ale są one dość kosztowne dla jej uczestników.

Ze względu na wysokie koszty pobytu, chorzy przebywają w szpitalu tylko po operacjach, a wszystkie badania diagnostyczne i konsultacje odbywają się ambulatoryjnie. Czas pobytu np. po rozległym zabiegu limfadenektomii pozatrzewnowej z otwarciem klatki piersiowej wynosił 7 dni.

Sieć komputerowa zainstalowana w całym szpitalu, we wszystkich poradniach, gabinetach lekarskich, pracowniach, salach operacyjnych z doskonałym oprogramowaniem jest niezwykle pomocna w codziennej pracy lekarskiej jak również i naukowej.

Chciałbym też podkreślić, że spotkałem się podczas pobytu z serdecznym przyjęciem i opieką ze strony Prof. Richie i również pracowników Kliniki. Miałem możliwość uczestniczenia nie tylko w pracy codziennej całego zespołu ale również we wszystkich bardzo licznych posiedzeniach naukowych i konferencjach organizowanych w Klinice, szpitalu, współpracujących instytutach i urologów z Nowej Anglii.

adres autorów

dr med. Marek Sosnowski 93-513 Łódź, ul. Pabianicka 62 Klinika Urologii AM