english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie do leczenia kamicy moczowej ESWL zwiększyło możliwość nieoperacyjnego leczenia tej choroby (1, 5, 6, 8). Jednocześnie pojawiły się nowego rodzaju powikłania do których należy krwawienie z dróg moczowych, droga kamicza, pozostawienie drobnych pokruszonych złogów w drogach moczowych, mogące być przyczyną wznowy dużego złogu, zakażenie dróg moczowych przebiegające często z wysoką gorączką. Pozostające w drogach moczowych złogi mogą być przyczyną utrudnienia odpływu moczu a następnie wodonercza (3, 10, 11).

Zabiegi endoskopowe, które stosuje się dodatkowo w trakcie leczenia kamicy na drodze ESWL można podzielić na wykonane przed i po kruszeniu złogów. Zapobiegają one niejednokrotnie powikłaniom. Do zabiegów endoskopowych stosowanych przed kruszeniem kamienia w drogach moczowych w górnym odcinku należą:

— wprowadzenie cewnika typu Double J. do układu kielichowo-miedniczkowe go i moczowodu w razie kruszenia dużego, pojedynczego złogu lub kamienia odlewowego,

— odprowadzenie do nerki kamienia z górnego odcinka moczowodu przy pomocy cewnika moczowodowego.

Zabiegi, które wykonuje się u chorych po ESWL to:

— wytworzenie przetoki skórno-nerkowej (PCN) w celu odprowadzenia czaso wego moczu ponad przeszkodą spowodowaną drogą kamiczą, lub złogiem tkwiącym w moczowodzie (tą drogą można także wypłukać z układu kielichowo-miedniczkowe go resztki skruszonego złogu),

— rozszerzenie moczowodu, założenie pętli Zeissa lub koszyczka Dormia albo wykonanie URS (4, 7, 9), w powstaniu drogi kamiczej lub uwięzgnięcia w moczowo dzie dużego złogu.

W ostateczności przy braku powodzenia podczas stosowania zabiegów endoskopowych zmuszeni jesteśmy do wykonania operacji na drogach moczowych.

MATERIAŁY

W Klinice Urologii ICh WAM w Łodzi od czerwca 1990 r. do października 1991 roku wykonano 1000 kruszeń złogów w drogach moczowych na drodze zewnątrz-ustrojwej litotrypsji przy pomocy litotryptora EDAP-LT-01. 31 chorych (3,1%) wymagało dodatkowego leczenia w większości endoskopowego przed lub po zabiegu ESWL, w tym 18 kobiet i 13 mężczyzn. Wiek leczonych wahał się od 22 do 67 lat. Kruszone złogi były (tab. I) obecne w nerce prawej i lewej u 4 chorych (12,9%), w nerce prawej u 10 (32,3%), w nerce lewej u 9 (29,0%), w górnym odcinku moczowodu prawego u 3 (9,7%), w górnym odcinku moczowodu lewego także u 3 (9,7%) oraz w dolnym odcinku moczowodu prawego u 1 (3,2%) i lewego u 1 (3,2%) chorego.Wielkość złogów wahała się od 7 mm do około 4 cm (tab. II). Najwięcej było złogów od 1 do 3 cm, bo aż u 22 chorych (70,9%). Cewnik Double J. założono 12 razy przed kruszeniem złogów w tym do prawego moczowodu i układu kielichowo-miedniczkowego 5 chorym, a do lewego 7 chorym (ryc. 1). Przy pomocy cewnika moczowodowego kamień przepchnięto z górnego odcinka moczowodu 3 razy do prawej miedniczki nerkowej (ryc. 2) i 3 razy do lewej. Po kruszeniu złogów u 12chorych wystąpiła tzw. droga kamicza z zastojem moczu powyżej przeszkody u 8 po stronie prawej i u 4 chorych po stronie lewej. Przetokę skórno-nerkową (PCN) wykonano u 3 chorych, u 2 po stronie prawej (ryc. 3) i u 1 chorego po stronie lewej.

Cztery razy wykonano poszerzenie moczowodu pod wydalonym z nerki pokruszonym złogiem lub złogiem kruszonym w przypęcherzowym odcinku moczowodu, w tym 2 razy zabieg URS.

Pomimo często stosowanych zabiegów endoskopowych u 5 chorych, u których złogi utkwiły w środkowym lub górnym odcinku moczowodu zmuszeni byliśmy wykonać ureterolitotomię: 3 razy po stronie prawej i 2 razy po lewej.

Jeden raz ze względu na utkwienie złogu w górnym odcinku moczowodu oraz pozostania dużych konkrementów w miedniczce nerkowej i utrzymujących się stanach gorączkowych wykonaliśmy pielolitotomięU 22 chorych stwierdzono po kruszeniu złogów wzrost ciepłoty ciała ponad 38°C i mniejszy lub większy zastój moczu po stronie wykonanego zabiegu ESWL. U 31 chorych stwierdzono w posiewie 2 razy Escherichia coli, 2 razy Staphylococcus aureus, 1 raz Pseudomonas sp., 1 raz Proteus i 1 Staphylococus albus, a u 24 leczonych posiew moczu był jałowy.

Zewnątrzustrojowej litotrypsji poddano 876 chorych. Do kontrolnego badania zgłosiło się po upływie 4-6 tygodni 758 chorych. Drugiemu etapowi ESWL poddano 482 chorych, u których stwierdzono niepokruszone całkowicie złogi. Następne kontrolne badanie po około 6 tygodniach wykazało kamicę w drogach moczowych u 109 chorych. Zakwalifikowano ich do ponownej zewnątrzustrojowej litotrypsji, lecz na powyższy zabieg zgłosiło się jedynie 31 chorych. Czwarty raz zabieg ESWL wykonano jedynie u 5 chorych.

Wielokrotnemu kruszeniu złogów poddawani byli chorzy z dużymi złogami o charakterze odlewowym, było ich 12, każdy z nich miał założony przed zabiegiem cewnik Double J. Dobry efekt leczniczy uzyskano u 2 chorych po drugim zabiegu ESWL, u 4 chorych po 3 kruszeniu, u 2 chorych po 4 zabiegu. Natomiast u 1 chorego zmuszeni byliśmy wykonać pielolitotomię z powodu narastania wodonercza połączo- nego ze stanem gorączkowym, a u 2 chorych ureterolitotomią z powodu drogi kamiczej i dużego zastoju moczu powyżej przeszkody po usunięciu cewnika Double J. Los jednego chorego z poza Łodzi jest nam nieznany. Należy także podkreślić, że na liczbę wykonanych u tego samego chorego zabiegów ESWL, oprócz wielkości kamieni, miała wpływ jego twardość oraz otyłość chorego. Rozfragmentowane kamienie w dolnych kielichach trudniej były wypłukiwane z nerekOMÓWIENIE

W materiale Kliniki na 1000 zabiegów ESWL, dodatkowych zabiegów przed i po litotrypsji wymagało 31 chorych, (3,1%). Jest to znacznie mniej w porównaniu z materiałem przedstawionym przez Pettersona i wsp. (7).

Tak mała liczba chorych, wymagająca dodatkowego leczenia przed i po ESWL, spowodowana była odpowiednią kwalifikacją chorych do ESWL. Litotrypsję zewnątrzustrojową wykonywano u chorych, u których złóg w nerce nie przekraczał 2,5 cm i w większości była zachowana drożność dróg moczowych. Ponadto dyskwalifikowano od zabiegu chorych z zakażeniem w drogach moczowych, które nie było związane z ewidentnym zastojem moczu w nerce. W razie stwierdzenia zakażenia dróg moczowych poddano ich przed zabiegiem leczeniu uroseptykami, starając się uzyskać jałowy mocz.

Drogę kamiczą, powodującą utrudnienie odpływu moczu po kruszeniu kamieni, stwierdziliśmy u 12 chorych (1,2%), natomiast Das i wsp. (2) obserwowali to powikłanie u 6,7% osób. Niewielka liczba tego powikłania mogła być spowodowana także założeniem cewnika Double J. chorym, u których stwierdzono przed zabiegiem ESWL kamicę odlewową nerki. Powyższy zabieg wykonano u 12 leczonych. Być może, że powikłanie wystąpiło u większej ilości chorych, szczególnie mieszkających poza Łodzią, którzy z powikłaniem tym mogli trafić do innych oddziałów urologicznych.

U 6 chorych (0,6%) odprowadziliśmy do nerki złóg z górnego odcinka moczowodu przy pomocy cewnika moczowodowego i następnie wykonaliśmy litotrypsję zewnątrzustrojową.

U 3 (0,3%) chorych konieczne było wytworzenie przetoki skórno-nerkowej celem likwidacji wodonercza i wypłukania pokruszonych drobnych złogów.

U 4 (0,4%) chorych zmuszeni byliśmy do wykonania poszerzenia moczowodu pod wydalonym z nerki pokruszonym złogiem w celu ułatwienia jego odejścia. Natomiast operować musieliśmy 6 (0,6%) chorych. U 5 wykonano ureterolitotomię z powodu blokady moczowodu w środkowym lub górnym odcinku dużym fragmentem złogu. Pielolitotomię wykonano u 1 chorego u którego po zabiegu ESWL odlewu kamiczego nerki doszło do wystąpienia dużego wodonercza, połączonego z gorączką. Usunięto liczne złogi z układu kielichowo-miedniczkowego i złóg z moczowodu tuż pod miedniczką nerkową.

Uważamy, że Litotryptor EDAP-LT-01 jest skutecznym aparatem do kruszenia kamieni w drogach moczowych. Prawidłowa kwalifikacja chorych, dodatkowe zabiegi przed kruszeniem kamieni, doświadczenie ultrasonograficzne lekarza wykonującego zabieg, jest powodem małej liczby powikłań po litotrypsji zewnątrzustrojowej tym aparatem.

1. 1. Chaussy C, Schmiodt E., Jocham D., Schuller J., Brandt H., Liedl B.\\\\ Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) for treatment of urolithiasis. Urology, 1984, 23, 5. —
2. 2. Das G., Dick J , Bailey M. J., Fletcher AL S., Birch B., Coptcoat M. J., Webb D. R., Kellett M. J., Whitfield H. N., Wickham J. E. A.: 1500 cases of renal and ureteric calculi treated in an integrated stone Centre. Brit. J. Urol., 1988, 62, 4, 301. —
3. 3. Diederich W., Pastor J., Graff J., Furtk D. J., Henie L., Senge T.\\\\ Longterm follow up after 1000 ESWL treatments. J. Urol., 1987, 137, 4, 2, 278. —
4. 4. Dormia E., Pozza D., Jnvernizzi S., Dormia G., Malogola G., Minervini S., Locatelli G.: Endoscopic auxiliary measures with ESWL. Dornier Medizintechnik. Gmblt-News., 1988, 12, 32. —
5. 5. Fusch G., Chaussy C: World experience with extracorporeal shock wave lithotrypsy (ESWL). Dornier Medizintechnik. Gmblt-News., 1986, 86, 6. —
6. 6. Miękoś E., Pawlak Cz., Różański W., Pisarski M., Lesiewicz H., Majek A., Zydek C:Litotrypsja kamieni moczowych przy użyciu litotryptora EDAP LT-01. Urol. Pol., 1991, XLIV, 3, 165. —
7. 7. Pettersson S., Grenabo L., Tarfusser J., Wang Y. H.: Piezoelectric lithotripsy of renal and ureteric calculi using EDAP LT-01. Brit. J. Urol., 1990, 65, 1, 84. —
8. 8. Różański W., Miękoś E., Pawlak Cz., Pisarski M., Lesiewicz H., Majek A., Zydek C: Kruszenie złogów w drogach moczowych na drodze zewnątrzustrojowej litotrypsji przy użyciu Litotryptora EDAP-LT.01. Medycyna 2000, 1991, nr 19/20, 35. —
9. 9. Tailly G., GillisJ.: Painless ESWL on the Dornier HM 4: Preliminary results. Dornier Medizintechnik. Gmblt-News., 1988, 12, 9. —
10. 10. Whelan P,, Finalayson B., Newman R.: The retrograde lavage catheter: a techniąue for aspirating stone fragments during extracorporeal shock wave lithotripsy. J. Urol., 1988, 139, 4, 2, 265. —
11. 11. Zink R. A., Frohmiiller H. G., Eberhardt J. U., Kraemer K. E.: Urosepsis following ESWL. J. Urol., 1988, 139, 4, 2, 265.

dr med. Henryk Lesiewicz Klinika Urologii ICh WAM 90-549 Łódź, ul. Żeromskiego 113.