english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Zmiany guzowate ściany pęcherza moczowego przy nie zmienionej błonie śluzowej mogą mieć różny charakter. Ich przyczyną bywają rzadkie, nienabłonkowe nowotwory oraz zmiany guzopodobne jak: gruczolistość śródmaciczna, skrobiawica, malakoplakie i torbiele (7). Nacieczenie i pogrubienie ściany pęcherza może być również spowodowane wciągnięciem jej w proces nowotworowy lub zapalny toczący się w narządach sąsiednich. Szczególnie ten ostatni, towarzyszący naciekowi okolowy-rostkowemu, zapaleniu uchyłków esicy, promienicy lub chorobie Leśniowskiego-Crohna nastręcza duże trudności w przedoperacyjnym ustaleniu rozpoznania (1, 2, 4, 5).

Opis przypadku

Chora M. S., lat 21 (nr hist. chor. 752/91), została przyjęta do Kliniki z rozpoznaniem guza pęcherza moczowego. Od około dwu miesięcy odczuwała dolegliwości w postaci pobolewań w podbrzuszu, głównie po stronie prawej. Przy przyjęciu stwierdzono: ciepłota 36,7 OB 35/65, badanie ogólne moczu: białko — 20 mg%, nabłonki wielokątne liczne, leukocyty — 1-20 wpw., leukocytoza 10600. Badanie bakteriologiczne moczu: E. coli, Str. foecalis > 107/ml.

Badaniem dwuręcznym stwierdzono obecność twardego, niebolesnego, o wyraźnych granicach i wymiarach 3x4 cm kulistego guza, umiejscowionego w przestrzeni załonowej w prawo od linii środkowej ciała. Badanie USG i tomografia komputerowa wykazały patologiczną masę, o wymiarach 5,4 x 4,0, wychodzącą z przedniej ściany pęcherza moczowego ze zwapnieniem w części centralnej (ryc. 1). Położona centralnie, wykazywała łączność ze strukturami leżącymi pomiędzy pęcherzem a mięśniówką powłok.

W trakcie badania cystoskopowego i dwuręcznego stwierdzono lity guz uwypuklający ścianę przednią i szczyt pęcherza z nierówną, obrzękniętą i przekrwioną śluzówką ponad nim. Pobrano głębokie wycinki do badania histologicznego. Wynik badania (nr 554187-89): fragmenty ściany pęcherza moczowego w stanie przewlekłego zapalenia nieswoistego bez zmian nowotworowych (Zakład Anat. Patol. Kierownik: prof. dr hab. med. A. Roszkiewicz). Wobec braku efektu po trzytygodniowym leczeniu przeciwzapalnym zdecydowano o konieczności leczenia operacyjnego-

Opis operacji: cięciem Pfannenstiela dotarto do pęcherza moczowego. Wydzielono jego ścianę przednią wraz z naciekiem obejmującym tkankę okołopęcherzową i dolny odcinek mięśni prostych. Otwarto jamę otrzewnową stwierdzając, że w obrębie guzowatej zmiany znajduje się koniec wyrostka robaczkowego. Otwarto pęcherz moczowy i wycięto w całości guz obejmujący pogrubiałą ścianę pęcherza, wyrostek robaczkowy i nacieczoną tkankę okołopęcherzową.

Zamknięto jamę otrzewnową, pęcherz zaszyto dwuwarstwowo, przestrzeń Retziusa zdrenowano. Do pęcherza wprowadzono cewnik Foleya. Przebieg pooperacyjny niepowikłany. W badaniu kontrolnym w 6 miesięcy po operacji chora nie zgłasza żadnych dolegliwości.

Badanie histologiczne (nr 555723-4): w ścianie pęcherza moczowego i przylegającej tkance łącznej stwierdzono przewlekłe, nieswoiste zapalenie ropne z nasilonym włóknieniem i tworzeniem się grudek limfatycznych. Końcowy odcinek wyrostka robaczkowego wraz z otaczającą go tkanką tłuszczową w stanie przewlekłego zapalenia ropnego. W jego ścianie ognisko rakowiaka naciekającego mięśniówkę.

W dostępnym piśmiennictwie nie znaleźliśmy opisu nacieku okołowyrostkowego jako przyczyny guzowatej zmiany pęcherza moczowego. Opisywane są natomiast przetoki kątniczo-pęcherzowe, będące zejściem obserwowanego przez nas procesu (3, 6). Do wyjątkowych rzadkości należy dodatkowe współistnienie rakowiaka w ścianie wyrostka robaczkowego, którego rozwój należy przyjąć za przyczynę zamknięcia światła wyrostka i powstanie nieswoistych zmian zapalnych.

Natrafiono na duże trudności w ustaleniu rozpoznania przed operacją. Złożyły się na nie: bezgorączkowy przebieg, niecharakterystyczne objawy kliniczne oraz wynik badania tomograficznego, sugerujący obecność zmiany wychodzącej ze ściany pęcherza. Wśród oceniających, pobrany w trakcie cystoskopii materiał histologiczny, nie było zgodności co do charakteru zmian. Istniały opinie o rozrostowym ich charakterze. Mimo dostępności najnowszych metod diagnostycznych dopiero operacja i badanie drobnowidowe usuniętych tkanek pozwoliły na ustalenie rozpoznania.

1. 1. Adamkiewicz K., Tarnowiecki K., Sawicki S.: Nienowotworowe przetoki esiczo--pęcherzowe. Pol. Przeg. Chir., 1974, 46, 287. —
2. 2. Bigler M., WoffordJ., Pratt M., Stone W.: Serendiditous diagnosis of appendicovesical fistula by bone scan: a case report. J. Urol., 1989, 142, 815. —
3. 3. Hass G., Shumaker B., Hass P.\\\\ Appendicovesical fistula. Urology, 1984, 24, 604. —
4. 4. Musierowicz A., Karasewicz B.\\\\ Dwa przypadki brzusznej postaci promienicy imitujące naciek nowotworowy pęcherza moczowego. Wiad. Lek., 1981, 34, 599. —
5. 5. WabikJ., Karski A., Krakowski J.: Guz zapalny pęcherza moczowego naciekający otrzewną, jelito biodrowe, jelito ślepe i wstępnicę. Urol. Pol., 1991, 44, 266.
6. 6. Wolski Z., Górecki R., Borówka A., Gołębiewski J.\\\\ Przetoka między pęcherzem moczowym i wyrostkiem robaczkowym. Urol. Pol., 1991, 44, 183.
7. 7. Zieliński J.\\\\ Nowotwory nienabłonkowe pęcherza moczowego. Onkologia Urologiczna, PZWL, Warszawa, 1986, 183.

prof. dr hab. med Kazimierz Krajka
Katedra i Klinka Urologii AM
80-742 Gdańsk, ul. Prof. Kieturakisa 1