PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Technika operacji laparoskopowych w urologii. Obserwacje własne
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1993/46/1.

autorzy

Andrzej Sikorski, Andrzej Modrzejewski
Z Kliniki Urologii Instytutu Chirurgii PAM w Szczecinie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. A. Sikorski
Z III Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Instytutu Chirurgii PAM Kierownik Kliniki: prof. dr hab. M. Borowski

streszczenie

Omówiono technikę łaparoskopową w operacjach urologicznych. Wykonano 13 zabiegów laparoskopowych, w tym 9 limfadenektomii miednicy mniejszej, 2 krotnie zaklipsowano obustronnie żyły jądrowe, u 2 chorych usunięto niezstąpione jądro brzuszne. Nie obserwowano powikłań. Operacje te, jako minimalnie inwazyjne, skracają czas hospitalizacji, oszczędzają choremu stresu i bólu, umożliwiają wczesną mobilizację oraz zapewniają doskonały efekt kosmetyczny

Początki laparoskopii czyli wziernikowania jamy otrzewnej związane są z instrumentarium urologicznym. W 1901 roku Kooling posłużył się cystoskopem Nietzego przy badaniu narządów jamy brzusznej. Zabieg nazwał celioskopią (4). 10 lat później Jakobaeus zastosował podobną technikę wykonując laparoskopię po wypełnieniu jamy otrzewnowej filtrowanym powietrzem atmosferycznym (cyt. 14). Szybki postęp w diagnostyce laparoskopowej dokonał się po zastosowaniu przez Hopkinsa i Kapany w 1952 roku oświetlenia fiberoskopowego (4). Jednak dopiero w 1983 roku Semm wykonał przy użyciu tej techniki appendektomię (10), a w 1987 roku Mouret — cholecystektomię (8), którą uznaje się za minimalnie inwazyjny, najkorzystniejszy sposób leczenia kamicy pęcherzyka żółciowego (7). Odosobnione próby użycia laparoskopu w urologii w latach 80-tych służyły badaniu niezstąpionego jądra i biopsji guzów w jamie brzusznej i miednicy. Wickham w roku 1979 wykonał ureterolitotomię z dostępu zewnętrzotrzewnowego (13), natomiast Eshghi w roku 1985 użył laparoskopu do przezotrzewnowego usunięcia odlewowego kamienia z nerki (2).

W latach 90-tych operacje laparoskopowe jako minimalnie inwazyjne stały się metodą alternatywną dla operacji otwartych w urologii. Schuessler i wsp. w 1991 jako pierwszy wdrożył limfadenektomię łaparoskopową miednicy mniejszej w raku stercza (9). Clayman i Kavoussi w tym samym roku usunęli tą drogą nerkę (1), Parra i wsp. w rok później doniósł o cystektomii laparoskopowej (11), a Kozminski i wsp. o odprowadzeniu moczu wydzieloną pętlą jelita (5).

Operacje laparoskopowe w urologii szybko rozpowszechniają się w świecie. Obecnie istnieją setki ośrodków specjalizujących się w tej technice operacyjnej i coraz więcej urologów dostrzega zalety tego sposobu diagnozowania i leczenia.

MATERIAŁ

W roku 1992 w Instytucie Chirurgii PAM w Szczecinie wdrożono do praktyki klinicznej laparoskopowe operacje urologiczne. Ogółem wykonano 13 zabiegów u 11 mężczyzn i 2 kobiet. Wiek chorych 27-60 lat, średnio 54. Limfadenektomię obustronną miednicy mniejszej przeprowadzono 9-krotnie, w tym u 5 chorych w celu oceny stopnia zaawansowania raka stercza i u 4 chorych — raka pęcherza

moczowego. U 2 chorych zaklipsowano obustronnie żyły jądrowe z powodu żylaków powrózka nasiennego oraz 2-krotnie usunięto jądro u chorych z wnętrostwem brzusznym.

METODA OPERACJI LAPAROSKOPOWEJ

Sprzęt. Podstawowe oprzyrządowanie do urologicznej operacji laparoskopowej zawiera: optykę z torem wizyjnym i magnetowidem, źródło światła ze światłowodem, laparoflator, akwapurator, przyrząd do elektrokoagulacji oraz zestaw trójgrańców i manipulatorów.

Optyka ma dwa kanały do oświetlania i oglądania pola operacyjnego. Jej koniec dystalny odbiera obraz laparoskopowy, proksymalny, zaopatrzony w okular, łączy się z kamerą. Stosuje się optykę prostą 0°, bądź o kącie widzenia 30°. Grubością jest dopasowana do 10 mm średnicy wewnętrznej tubusa trójgrańca.

Niewielka kamera, wielkości kciuka, poprzez przewód i elementy pośrednie, przekazuje obraz na kolorowy ekran telewizyjny sprzężony z magnetowidem. Powiększenie i ostrość obrazu regulowane są pokrętłami wbudowanymi w kamerę. Żarówka halogenowa lub ksenonowa oświetla pole operacyjne poprzez światłowód i optykę. Źródło światła jest automatycznie sprzężone z kamerą co polepsza jakość obrazu TV i rejestrację na taśmie magnetowidowej.

Urządzenie wytwarzające odmę otrzewnową, tzw. laparoflator, jest połączone z butlą z dwutlenkiem węgla, który dostarczany jest do jamy otrzewnej z szybkością 1 do 6 litrów na minutę. Laparoflator łączy się w pierwszym etapie operacji z igłą Verresa, przez którą wpuszcza się gaz do ciśnienia 12-16 mmHg, a następnie z trójgrańcem po jego wprowadzeniu do jamy brzusznej (ryc. 1). Podczas całej operacji, poprzez tubus trójgrańca, odma dopełnia się samoczynnie.

Przyrząd do płukania i odsysania płynu z jamy brzusznej tzw. akwapurator działa na zasadzie podciśnienia i nadciśnienia. Końcówka robocza akwapuratora ma zawór naprzemiennego płukania i ssania.

Ryc. la i b. Sposób trzymania i wprowadzania w okolicy pępka igły Verresa (a) i trójgrańca (b). Ten ostatni zakłada się po wypełnieniu jamy otrzewnej CO2 do ciśnienia 12-16 mmHg.

Tkwiącymi w jamie brzusznej kleszczykami, nożyczkami bądź innymi manipulatorami można koagulować tkanki dzięki przyrządowi do elektrokoagulacji. Energia

termiczna wyzwolona jest jedynie na końcu narzędzia, ponieważ pozostała jego część jest odizolowana.

Do operacji urologicznych używa się zwykle 3 trójgrańców (trokarów), dwóch o średnicy 5 mm i jednego o średnicy 10 mm (ryc. 2). Przebija się nimi przednią ścianę jamy brzusznej po nacięciu skóry. Zaopatrzone są w zawór uzupełniania dwutlenku węgla w trakcie zabiegu oraz mechanizm uszczelniający, pozwalający na wprowadzenie przez nie manipulatorów bez utraty gazu. Zestaw manipulatorów składa się z kleszczyków preparacyjnych, nożyczek, rurki ssąco-płuczącej, klipsowni-cy, kleszczyków atraumatycznych, noża elektrycznego, imadła do igieł, przyrządu do wykonywania węzłów oraz igły Verresa. Ta ostatnia posiada sprężysty mandryn chowający się podczas nakłuwania powłok, a wysuwający się po ich przebiciu, co zabezpiecza przed uszkodzeniem narządów wewnętrznych.

Szkolenie. Osiągnięcie odpowiedniej sprawności w posługiwaniu się sprzętem laparoskopowym w trakcie operacji wymaga przygotowania teoretycznego i praktycznego. Podstawowe wiadomości można zdobyć na kursach organizowanych przez wyspecjalizowane ośrodki. Nabycie zdolności operowania pod kontrolą obrazu telewizyjnego stanowi barierę dla operatora przyzwyczajonego do bezpośredniej kontroli wzrokowej i palpacyjnej swojego działania. Pomocne są ćwiczenia na fantomie i operacje na zwierzętach, które ułatwiają osiągnięcie koordynacji ruchowej i sprawności manualnej koniecznej do wykonania operacji laparoskopowej. Ostatnim krokiem jest asystowanie oraz samodzielna operacja pod okiem doświadczonego laparoskopisty.

Wskazania i przeciwwskazania do operacji laparoskopowych są podobne jak do operacji tradycyjnych. Przeciwwskazaniem mogą być przepukliny jamy brzusznej, monstrualna otyłość, zaburzenia krzepnięcia krwi, ciąża, niewydolność krążeniowo-oddechowa, starczość. Większość przytoczonych przeciwwskazań jest względna. Odrzucenie ich wymaga dużej sprawności manualnej oraz doświadczenia.

Przygotowanie do operacji jest takie jak do każdego zabiegu u chorego w znieczuleniu ogólnym. W przeciwieństwie do diagnostycznej laparoskopii, którą można przeprowadzić w znieczuleniu miejscowym, operację laparoskopową wykonuje się w znieczuleniu ogólnym. Powodem jest konieczność pełnego zwiotczenia mięśni

powłok brzusznych w celu uzyskania odpowiedniej odmy otrzewnowej. Przed zabiegiem wykonuje się cewnikowanie pęcherza moczowego oraz założenie zgłębnika żołądkowego. W okresie okołooperacyjnym na ogół podaje się profilaktycznie antybiotyk o szerokim zakresie działania.

TECHNIKA OPERACJI LAPAROSKOPOWYCH

Pacjent leży na plecach. Operator znajduje się po lewej stronie chorego, asystent po prawej. Operacje wykonywał doświadczony chirurg laparoskopista w asyście urologa. Obaj obserwują przebieg operacji na przeciwległe do nich ustawionych monitorach TV (ryc. 3).

Odmę otrzewnową wykonuje się igłą Verresa, którą wbija się po nacięciu skóry w okolicę pępka (ryc. 1). Podczas nakłuwania jamy otrzewnej można unieść powłoki do góry kleszczykami Backhausa. Celem zorientowania się czy igła tkwi w wolnej jamie otrzewnej najwartościowszy jest test aspiracyjny, polegający na tym, że podawany przez igłę Verresa płyn nie może być zaaspirowany oraz ocena ciśnienia w trakcie podawania do jamy otrzewnej dwutlenku węgla; jeżeli jest ono wyższe niż 15 mmHg oznacza to, że igła tkwi w powłokach brzusznych, zrostach bądź sieci

Założenie trójgrańców. Po wytworzeniu odmy otrzewnej, gdy ciśnienie śródotrzewnowe osiągnie wartość 12-16 mmHg, a przepływ dwutlenku węgla zmaleje do zera, usuwa się igłę Verresa i w jej miejsce zostaje wprowadzony pierwszy trójgraniec o średnicy 10 mm. Odpowiedni nacisk i rotacja podobna do wkręcania śruby zapobiega gwałtownemu wpadnięciu trójgrańca do brzucha (ryc. 1). Poprzez tubus trójgrańca wprowadza się optykę po uprzednim podłączeniu dopływu dwutlenku węgla. Dwie ostatnie czynności odpowiadają typowym etapom cystoskopii, z tą istotną różnicą, że płyn wlewany do pęcherza zastąpiony jest w laparoskopii gazem.

Po wprowadzeniu optyki do jamy otrzewnej należy tak zorientować jej położenie, aby powłoki brzuszne były widoczne na górze obu ekranów TV. Postępowanie to ujednolica ważne dla porozumienia się operatora i asystenta kierunki: góra, dół, strona prawa i lewa.

Następne dwa lub trzy trójgrańce umieszcza się pod kontrolą optyki. Operator

trzyma lewą ręką optykę wraz z kamerą, a prawą odpowiedni manipulator. Stół operacyjny znajduje się w pozycji Trendelenburga co ułatwia przemieszczenie jelit dogłowowo i poprawia dostęp do miednicy mniejszej. Do limfadenektomii węzłów biodrowych wewnętrznych i zasłonowych, orchiektomii czy też podwiązania żylaków powrózka nasiennego, drugi i trzeci trójgraniec umieszcza się, odpowiednio, w punkcie Mc Burneya i przeciwległe; czwarty, o ile jest potrzebny, wprowadza się 2-3 cm powyżej spojenia łonowego (ryc. 4). Poprzez tubus 2 zakłada się kleszczyki służące do utrzymywania otrzewnej, odsuwania jelit, bądź napinania preparowanych elementów anatomicznych. Tubus 3 i 4 wykorzystywany bywa dla narzędzi preparacyjnych (kleszczyki, nóż, nożyczki), pompy płucząco-ssącej i klipsownicy.

Usunięcie trójgrańców, drenaż, zaopatrzenie ran, okres pooperacyjny. Po odcięciu dopływu dwutlenku węgla do jamy brzusznej i odbarcze-niu odmy otrzewnowej usuwa się tubusy trójgrańców. Jednodobowe drenowanie jamy brzusznej, wprawdzie umożliwia wczesne wykrycie krwawienia czy limfotoku, w praktyce stosuje się rzadko. Do drenażu może być przydatny 4 mm grubości dren Redona, który wprowadzony zostaje przez tubus w punkcie Mc Burneya lub przeciwległe. Otwory w jamie brzusznej zaopatruje się przez zeszycie skóry.

Okres pooperacyjny różni się znacznie od okresu pooperacyjnego po operacji tradycyjnej. Po kilku godzinach chory jest zdolny wstać z łóżka. Nieznaczne podniesienie ciepłoty ciała normuje się w pierwszej, drugiej dobie. Chory w pierwszej dobie może opuścić szpital.

Operacja laparoskopowla przynosi wiele korzyści chorym oraz efekty ekonomiczne. W naszym materiale u wszystkich operowanych chorych uzyskano skrócenie czasu hospitalizacji i absencji poszpitalnej, nie obserwowano zropienia rany i przepukliny.

Wczesna mobilizacja chorego stworzyła warunki zapobiegające komplikacjom takim jak zapalenie płuc czy zator. Chorzy nie odczuwali stresu jak przed konwencjonalną operacją i związanego z nią bólu. U wszystkich operowanych uzyskano doskonały efekt kosmetyczny.

Zamiana operacji laparoskopowej na laparotomię w żadnym przypadku nie była konieczna. Bywa jednak, że do operacji laparoskopowej i wykonania zabiegu metodą tradycyjną zmuszają zrosty uniemożliwiające uzyskanie odmy otrzewnowej, niejasna sytuacja anatomiczna, nacieczenie nowotworowe otrzewnej.

W materiale leczonych chorych nie obserwowano ciężkich powikłań pod postacią uszkodzenia dużych naczyń, przedziurawienia przewodu pokarmowego, uszkodzenia pęcherza moczowego oraz krwawienia z miejsca wprowadzenia trójgrańca, które zdarzają się tylko wyjątkowo. Ciężkie powikłania obserwuje się u 0,6% operowanych, lekkie u 4%. Wiąże się je na ogół z niewielkim doświadczeniem operatora. U jednego z operowanych przez nas chorych obserwowano krwawienie do jamy otrzewnej zmuszające do transfuzji krwi. Śmiertelność związana z operacją laparoskopową, na podstawie miarodajnych statystyk z zabiegów ginekologicznych i chirurgicznych jest bliska zeru.

OMÓWIENIE

Wśród urologicznych zabiegów laparoskopowych największe rozpowszechnienie zyskały limfadenektomia miednicy mniejszej (9), podwiązanie żył jądrowych (6) oraz diagnostyka i leczenie wnętrostwa brzusznego (3).

Nefrektomia (1) i cystektomia laparoskopowa (11), choć mają entuzjastów, nie należą jeszcze do rutynowych. Metody te obejmują 4 etapy: 1) przecięcie między klipsami wszystkich naczyń zaopatrujących te narządy, 2) objęcie ich szczelnym workiem z tworzywa sztucznego, którego szyja zostaje wyprowadzona przez powłoki, 3) rozdrobnienie narządu odpowiednimi manipulatorami, ewentualnie aż do uzyskania „przecieru\\\", 4) wydobycie fragmentów, albo odessanie „przecieru\\\", po czym worek się usuwa. Minimalną inwazyjność tych operacji okupuje się długim czasem ich wykonywania.

Zabiegi laparoskopowe są najnowszym i bardzo skutecznym sposobem diagnozowania i leczenia w urologii (12). Korzyści, które przynoszą sprawiają, że akceptują je zarówno lekarze jak i pacjenci. Pierwsze tego typu operacje urologiczne wykonano w Polsce na początku 1992 roku i należy przypuszczać, że rozpowszechnią się tak, jak to nastąpiło w innych krajach. Jest pewne, że zakres operacji laparoskopowych będzie się rozszerzał i nie sposób przewidzieć dzisiaj granic możliwości tej nowej metody.

piśmiennictwo

  1. 1. Claymann R.V., Kavoussi L.R. i wsp.: Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J. Urol., 1991, 146, 278. —
  2. 2. Eshghi A.M., RothJ.S., Smith A.D.: Percutaneous transperitoneal approach to a pelvic kidney for endourological removal of staghorn calculus. J. Urol., 1985, 134, 525. —
  3. 3. Fahlenkamp D., Schónberger B., Reetz D., Althaus P.: Die Laparoscopie zur Diagnostik und Therapie nicht- palpabler Hoden. Urol. Poster, 1992, 2, 87. —
  4. 4. Gunning J.E.: History of laparoscopy. W: Laparoscopy. Red.: J.M. Philips, Williams and Wilkins, Baltimore 1987. —
  5. 5. Kozminski M., Partamian K.O.: Laparoscopic ileal loop conduit. Xth Congress of Association of Urology, Genova, July 22-25, 1992. Abstracts Book, 178. —
  6. 6. Matsuda T., Horit Y\\\'., Higashi S i wsp..:Laparoscopic varicoelectomy: a simple techniąue for clip ligation of the spermatic yessels. J. Urol., 1992, 147, 636. —
  7. 7. Modrzejewski A.:Cholecystektomią
  8. laparoskopowa. Medim, Warszawa 1992. — 8. Mouret Ph.: La cholecystectomie endoscopique a 4 ans. La coeliochirurgie tient solide tete de point. Lyon Chirurgial, 1991, 87, 179. —
  9. 9. Schuessler W.W., Vancaillie Th.G., Reich H., Griffith D.: Transperitoneal endosurgical lymphadenectomy in patients with localized prostate cancer. J. Urol., 1991, 145, 988. —
  10. 10. Semm K.: Endoscopic appendectomy. Endoscopy, 1983, 15, 59.
  11. 11. Parra P.O., Boullier J.O.J., Hogood P.G.: Laparoscopic solid organ surgery. Xth Congress of European Association of Urology, Genova, July 22-25, 1992. Abstracts Book, 178.
  12. 12. Sikorski A., Modrzejewski A.: Operacje laparoskopowe w urologii. W: Urologia, t. III. Red.: J. Zieliński, J. Leńko. PZWL, Warszawa 1993. —
  13. 13.Wickham J.E.A.:The surgical treatment of renal lithiasis. W:Urinary Calculous Disease. Churchill Lingvistone, New York 1979. —
  14. 14. Wienfield H.N., DonovanJ.F. See W.A., Loening S.A., Williams R.D.: Urological laparoscopic surgery. J. Urol. 1991, 146, 941.

adres autorów

prof. dr hab. Andrzej Sikorski Klinika Urologii PAM Al. Powstańców Wlkp. 72, 70-111 Szczecin