english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Śledząc piśmiennictwo zarówno krajowe jak i zagraniczne obserwujemy narastanie liczby urazowych uszkodzeń narządów jamy brzusznej w tym również obrażeń nerek (1, 14).

Ze względu na narastający odsetek u.u.n. występujących jako składowa urazowych obrażeń wielonarządowych (20-40%) istniejące schematy leczenia ulegają w ostatnich latach weryfikacji (12, 13, 14). Tylko w 10 do 15% u.u.n. istnieje konieczność doraźnej operacji, ze względu na bezpośrednie zagrożenie życia i w tym wypadku jest to jedyny adekwatny sposób postępowania, natomiast u pozostałych jest on nadal dyskutowany.

MATERIAŁ I METODYKA

W II Klinice Urologii w Zabrzu w latach od VII.1965 r. do XII.1990 r. było leczonych operacyjnie z powodu u.u.n. 58 chorych. Podzielono ich na 2 grupy. Do 1 grupy zaliczono chorych operowanych z powodu urazu nerki i jednocześnie innych części ciała. Natomiast do 2 grupy chorych, operowanych z powodu izolowanego urazu nerki. Dla zobiektywizowania oceny wielkości urazu nerki stosowaliśmy 5-cio stopniową skalę.

U wszystkich chorych rozpatrywano retrospektywnie:

1. wyniki badania fizykalnego w chwili przyjęcia do Kliniki

2. wyniki podstawowych badań laboratoryjnych

3. wyniki badań radiologicznych (urografia, arteriografia, tomografia kompute rowa, Pyelografia i ultrasonografia).

4. oceniono wpływ czasu jaki upłynął od urazu do zabiegu jak i stopnia uszko dzenia nerki, na rodzaj wykonanego zabiegu i następowe powikłanie pooperacyjne

5. oceniono wpływ istniejących wad wrodzonych, chorób nowotworowych oraz urazów wielonarządowych na wyniki operacyjnego leczenia u.u.n.

Kontrolę pooperacyjną przeprowadzono u 56 chorych w okresie od 14 miesięcy do 22 lat po operacji. W czasie kontroli wykonano badania: fizykalne, laboratoryjne jak i radiologiczne.WYNIKI

Wiek chorych mieścił się w granicach od 4,5 roku do 71 lat (średnio 25 lat). Wśród nich 50% stanowiły dzieci i młodzież do 18 roku życia, a 80% chorych leczonych operacyjnie nie przekroczyło 40 roku życia, 86% operowanych stanowili mężczyźni, a kobiety 14%. U 96% chorych przyczyną u.u.n, byl tępy uraz jamy brzusznej, a u 4%> przeszywający. Pierwsze miejsce wśród przyczyn u.u.n, stanowił uraz komunikacyjny 30 (52%), a następnie kolejno: wypadki w pracy 10 (17%), uraz sportowy 8 (13%), zabawa 6 (11%), bójka 4 (7%).

Najczęściej obserwowano krwiomocz lub krwinkomocz (94%), następnie wzrost leukocytozy (76%), bóle w okolicy lędźwiowej (58%). Inne objawy jak badalny guz, podwyższona temperatura, wstrząs oligowolemiczny, występowały w znacznie niższym odsetku nie przekraczającym 25% operowanych.

Stopień zaawansowania u.u.n, kształtował się następująco: IF — 6 chorych (10,5%), III0 — 14 chorych (24,1%) IV° — 34 chorych (58,5%), V° — 4 chorych (6,9%)

Uraz samej nerki obserwowano u 40 (69%) chorych, a uraz wielonarządowy u 18 chorych (31%). W urazie wielonarządowym u 7 operowanych współistniało uszkodzenie śledziony, u 1 wątroby, u 2 jelit, u 3 złamanie żeber, u 1 złamanie kończyn dolnych, u 2 złamanie obojczyka, u 1 wstrząśnienie mózgu i u 1 rana kłuta żołądka. U 10 (17%) chorych uraz dotyczył nerek z wadami wrodzonymi, w tym u 6 (10%,) było to wodonercze wrodzone, u 4 (7%) nerki posiadały podwójne unaczynienie tętnicze, u 2 (4%) uraz dotyczył jedynej nerki pozostałej po wcześniej wykonanej drugostronnej nefrektomii.

Przed zabiegiem operacyjnym urografię wykonano u 52 (90%) chorych, a arteriografię u 42 (74%), USG u 12 (21%), TK u 3 (5,2%). Bez żadnej diagnostyki radiologicznej operowanych było 4 (7%) chorych z urazem wielonarządowym w stanie zagrożenia życia.

Przedoperacyjne rozpoznanie u.u.n, dokonano na podstawie urografii u 36 chorych tj. 69% badanych urograficznie, a na podstawie arteriografii u 37 chorych tj. 88% badanych naczyniowo.

U 58 chorych wykonano 60 operacji w tym 2 wtórne. U jednego chorego ponowne wkroczenie operacyjne spowodowane było wtórnym masywnym krwawieniem 7 dni po operacji, u drugiego długotrwałą przetoką moczową. Rodzaj wykonywanych operacji jak i ich zależność od czasu powstania urazu przedstawia tabela I.

Operacje doraźne, tzn. do 48 godzin (I grupa) wykonano u 20 chorych, w tym aż u 7 chorych wykonano wycięcie nerki (35%), a u 5 wycięcie dolnego bieguna nerki (25%), u pozostałych 8 (40%) zeszyto nerkę. W okresie stabilizacji stanu chorego, tj. między 3 a 14 dobą (II grupa) operowano 30 chorych. Wykonano 4 wycięcia nerki (13%), u 4 wycięcie dolnego bieguna (13%), u 16 operacje zeszycia nerki (53%), a u 4 częściowe wycięcie torebki (13%)iu2(7%) drenaże krwiaka lub moczokrwiaka przestrzeni okołonerkowej.

Operacje wykonane powyżej 14 doby (III grupa) to tzw. operacje odroczone, są właściwe powikłaniami po próbach leczenia zachowawczego. U 10 chorych tej grupy nie wykonano ani jednej nefroktomii, a u 5 wykonano częściowe wycięcie torebki nerkowej (50%), u 3 zeszyto nerkę (30%) i u 2 (20%) wycięto dolny biegun nerki.

Dwóch pacjentów zmarło (3,4%). Jeden z powodu rozsianego procesu nowotworowego (guz Wilmsa), drugi z powodu mocznicy powstałej po urazie jedynej nerki, wodonerczowo zmienionej.

W badaniach kontrolnych stwierdzono 6 (10%) późnych powikłań. Najwięcej powikłań w stosunku do liczebności chorych obserwuje się w III grupie (20% grupy) najmniej w II (7,5% grupy) oraz w I (10% grupy). U 5 (8,6%) chorych było to nadciśnienie tętnicze krwi, u 1 kamica nerkowa.

Rozpatrując wpływ stopnia u.u.n, na rodzaj operacji i późne wyniki leczenia trzeba zaznaczyć, że obydwa wycięcia nerki w V° urazu, spowodowane były oderwaniem szypuły naczyniowej. U pozostałych 2 chorych z uszkodzeniem szypuły zeszyto uszkodzone naczynia i wycięto oderwane dolne bieguny nerek.

W IV0 urazu i 4 nefrektomie spowodowane były rozkawałkowaniem nerki i stanowiły 20% operacji tej grupy, z czego u 2 chorych były to nerki nowotworowo zmienione.

W III0 urazu wszystkie wykonane wycięcia nerek spowodowane były urazem nerki z wadą wrodzoną. W naszym materiale jest to wrodzone wodonercze w 6 przypadkach. Tak więc na 11 wyciętych nerek, tylko 4 (32%) były bez wad i chorób nowotworowych, 6 (54%) stanowili chorzy z wodonerczem wrodzonym, 2 (18%) chorzy z jednoczesnym nowotworem nerki.

W grupie chorych z urazem wielonarządowym wykonano 2 (11%) nefrektomie i 4 (22%) częściowych wycięć nerki, stwierdzając 2 (10,1%) powikłania. W grupie z izolowanym u.u.n, wykonano 9 (22%) nefrektomii i 7 (18%) częściowych wycięć nerek, stwierdzając również 2 (10%) powikłania.

DYSKUSJA

Zgodnie z obserwacjami licznych autorów najwięcej u.u.n, zostaje wyciętych w czasie operacji doraźnych wykonywanych w 1 dobie po urazie (2, 3, 4, 11). Jednocześnie wraz z wzrostem liczby zachowawczo leczonych urazów nerek wzrasta odsetek późnych powikłań (6, 14). W naszych badaniach obydwie te tendencje znalazły potwierdzenie z tym, że statystyczną Znamienność stwierdzono w stosunku do liczby nefrektomii w operacjach doraźnych oraz w stosunku do późnych powikłań w operacjach odroczonych.

Jesteśmy odmiennego zdania od tych autorów, którzy wszystkich chorych z u.u.n, z wyjątkiem oderewania szypuły naczyniowej, leczą zachowawczo. Uważamy, że chorzy, u których istnieje: rzekome wodonercze, utrudniony odpływ moczu, uraz jedynej nerki, a przede wszystkim wada wrodzona, powinni być operowani (5, 7, 9, 10).

Nie potwierdziliśmy również spostrzeżeń innych autorów dotyczących gorszych wyników u operowanych z urazem wielonarządowym w stosunku do chorych z izolowanym u.u.n. (2, 14). Fakt ten wiążemy w naszym ośrodku z leczeniem tych chorych przez zespół: chirurg plus urolog.

Operowanie u.u.n, w optymalnym czasie (t. z. pomiędzy 3 a 14 dobą po urazie) nie niesie dużego ryzyka i w wyraźny sposób zmniejsza liczbę późnych powikłań i wtórnych nefrektomii (1, 13). Czas ten pozwala na pełną diagnostykę radiologiczną i stabilizuje kliniczny stan ogólny nawet u chorych z urazem wielonarządowym.

Jest to jednocześnie czas fizjologicznej demarkacji niedokrwionych w następstwie urazu części nerki. Pozwala to chirurgowi na operacje odtwórcze miąższu bez jego zbędnych strat. W sposób znamienny statystycznie wady nerek rzutowały na liczbę nefrektomii stanowiąc 59% wyciętych nerek. Tak duży (17%) odsetek wad wiązać należy z 50% udziałem dzieci w rozpatrywanej zbiorowości. Niezastąpioną rolę w diagnostyce i planowaniu operacji, jak rokowaniu, spełniają w tym względzie badania naczyniowe nerek (8, 13).

WNIOSKI

1. Czas pomiędzy urazem a operacją nerki urazowej ma istotny wpływ na odległe wyniki leczenia. Tak liczba całkowicie jak i częściowo wyciętych nerek spada statystycznie znamiennie w miarę upływu czasu, zaś odsetek powikłań pourazowych wzrasta.

2. Stopień u.u.n., wady rozwojowe i nowotwory nerek rzutują w sposób statystycznie znamienny na wzrost odsetka wyciętych nerek jak i na trudności w przedoperacyjnej ich diagnostyce.

3. Optymalnym dla leczenia operacyjnego wydaje się czas pomiędzy 3 a 14 dobą po urazie.

4. W warunkach kompleksowego wielospecjalistycznego leczenia w jednym ośrodku, uraz wielonarządowy towarzyszący u.u.n, nie ma wyraźnego wpływu na pogorszenie wyników jego leczenia,

5. Badanie urograficzne nie pozwala postawić prawidłowego rozpoznania u po nad 30%, a arteriograficzne u 12% chorych z u.n.n.

1. 1. Bergąuiset D., Grenubo L., Hedekin H., Lindlad B., Malzsch I.: Blunt renal trauma.Analysis of 417 patients: Eur Urol. 1983, 9, 1. —
2. 2. Cass A.S., Cass B.P.: Immediate surgical management of severe renal injuries in multiple injured patients: Urology 1983, 21, 140. —
3. 3. Czyżak J., Piotrowski A.: Dwa przypadki oderwania nerki od szypuły naczyniowej. Urol. Pol. 1978, 31, 191. —
4. 4. Fryczkowski M., Zauczkowski K., Paradysz A.: Diagnostyczne i operacyjne problemy urazowego uszkodzenia nerek o podwójnym unaczynieniu tętniczym. Pol. Przegl. Radiol. 1985, 49, 258. —
5. 5. Fryczkowski M., Bielewski A.: Urazowe uszkodzenie jedynej nerki. Urol. Pol. 1980, 33, 305. —
6. 6. Fryczkowski M., Załuczkowski K., Rawski W.: Pourazowe rzekome wodonercze. Pol. Przegl. Radiol. 1981, 45, 271. —
7. 7. Gurriera W.G., Carlton C.E., Jordan C: Delayed nephrectomy after trauma: J. Trauma 1969, 9, 465. —
8. 8. Hertini J.E. Jr., Flechner S.M., Miller P., Ben Menachem W., Fischer R.P.: The natural history of traumatic branch renal artery injury. J. Urol. 1985, 135, 228. —
9. 9. HalcroftJ.W., Trukey £>.: Renal trauma and retroperitoneal hematoma, indications for exploration. J. Trauma 1975, 16, 1054. —
10. 10.Hadmaker H., Young B.N., Levestein JM.: Kindey injuries, abnormalities diagnosis. J. Nucl. Med. 1975, 16, 28.
11. 11. Jakse G., Puts A., Gassner L., Zechmann W.: Early surgery in the management of pediatric blunt renal trauma. J. Urol. 1984, 131, 920. —
12. 12. Peterson N.E., Kirakofe L.R.: Renal trauma. When to operate? J. Urol. 1974, 111, 537. —
13. 13. Pruszyński B., Rajszyc R.:Ocena możliwości rozpoznawczych urografii i arteriografii w przypadku urazów nerek. Pol. Przegl. Radiol. 1968, 32, 327. — 14. Wein A.J., Murphy JJ., Mulholland S.G., Chait A.W., Arger P.W.: A conservative approach to management of blunt renal trauma. J. Urol. 1977, 117, 425.

Dr n. med. Zofia Krauze-Balwińska
II Katedra i Klinika Urologii
Ul. 3-go Maja 13/15,
41-800 Zabrze