PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Leczenie operacyjne patologii towarzyszącej przetrwałemu mocznikowi u dorosłych
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1993/46/1.

autorzy

Alojzy Witeska, Stanisław Dąbkowski, Sławomir Dutkiewicz, Michał Otłowski
Z Oddziału Urologii Centralnego Szpitala Klinicznego Stołecznego Zarządu Służby Zdrowia
MSW w Warszawie
Ordynator: Doc. dr hab. med. A. Witeska
i z Kliniki Urologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. M. Kazoń

streszczenie

Przedstawiono rzadko spotykaną wadę przetrwałego moczownika z powstałymi zmianami patologicznymi u 3 chorych, których leczono operacyjnie. U pierwszego powstała przetoka pęcherzowo-pępkowa, przez którą wypływał mocz z wydzieliną ropną. W przypadku drugim stwierdzono uchyłek szczytu pęcherza, który uległ zmianom zapalnym i powstała w nim wyinkrustowana torbiel z galaretowatą masą. W ostatnim przypadku stwierdzono guz — adenocarcinoma.

W czasie życia płodowego szczyt pęcherza jest połączony z pępkiem przewodem omoczniowym. W okresie zstępowania pęcherza do miednicy, jego górna część wydłuża się tworząc wąski kanał określany moczownikiem. Pod koniec życia płodowego, lub wkrótce po urodzeniu, jest on całkowicie zarośnięty. Pozostałością jego jest więzadło pępkowe przyśrodkowej biegnące od szczytu pęcherza do pępka (1, 2, 3). W przypadkach niezarośnięcia moczownika mogą powstać następujące 1. Przetoka pępkowa, tj. połączenie między pępkiem a pęcherzem, przez które mocz wycieka na zewnątrz. 2. Szczelina pępkowa. Powstaje ona, gdy zamknięta jest tylko część pęcherzowa moczownika, zaś od strony pępka jest on drożny. 3. Uchyłek szczytu pęcherza — część pępkowa moczownika jest zarośnięta. 4. Torbiel moczownika. Części obwodowe są zarośnięte a w środkowej jest zachowana drożność (1, 2).

Leczenie przetrwałego moczownika polega na jego operacyjnym usunięciu. Gdy współistnieje ropień, trzeba najpierw go opróżnić a moczownik usunąć w terminie późniejszym.

W okresie od grudnia 1990 roku do kwietnia 1992 roku leczono 3 chorych z powodu przetrwałego moczownika.

Przypadek 1. Chory D. K. lat 25, zgłosił się do ambulatorium urologicznego z powodu bólów w nadbrzuszu, zakażenia układu moczowego oraz okresowego wyciekania wydzieliny ropnej z pępka. Po dożylnym podaniu indygokarminu stwierdzono okresowe wyciekanie zabarwionego moczu w okolicy pępka nasilające się w czasie parcia. Po rozpoznaniu przetoki pęcherzowo-pępkowej, 7.12.1990 r. wykonano operację. Cięciem skórnym w linii pośrodkowej od spojenia łonowego do pępka, z jego okrojeniem, Wypreparowano przetrwały moczownik. Pępek Wypreparowano z licznych płaszczyznowych zrostów znajdujących się na przedniej ścianie otrzewnej. Następnie wzdłuż tylnej ściany moczownika, preparując wzdłuż jego ściany, dotarto do miejsca połączenia z pęcherzem. Moczownik na całej długości był drożny (sprawdzono cewnikiem). Resekowano go wraz z marginesem ściany pęcherza. Usunięty moczownik miał około 20 cm (ryc. 1).

Po wprowadzeniu przez cewkę cewnika Foleya nr 20, pęcherz zamknięto szwami dwuwarstwowymi. Przestrzeń przedpęcherzową zdrenowano, a powłoki zamknięto warstwowo.

Ryc. 2. Na zdjęciu urograficznym ponad pęcherzem wyinkrustowany twór.

Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Przed wypisem ze.szpitala stwierdzono prawidłową mikcję, a pojemność pęcherza oceniana ultrasonograficznie wynosiła około 400 ml.

Przypadek 2. Chory T. R. 32-letni skierowany z Kliniki Gastroenterologii na konsultację urologiczną z powodu bólów brzucha, zaburzeń mikcji i zakażenia układu moczowego. W badaniu fizykalnym, przy wypełnionym pęcherzu, stwierdzono wyczuwalny guzowaty twór ponad szczytem pęcherza. Urografia wykazała prawidłowe wydzielanie nerek, zaś ponad pęcherzem widoczny twór imitujący pęcherzyk porcelanowy (ryc. 2).

Chorego operowano 15.01.1991 r. Cięciem pośrodkowym z okrojeniem pępka dotarto do pęcherza. W jego szczycie stwierdzono pasmowaty twór ciągnący się w kierunku masy wielkości pięści dziecka, który Wypreparowano w kierunku pępka. Była to przypęcherzowa część moczownika, którą resekowano na granicy niezmienionej ściany pęcherza (ryc. 3).

Po wprowadzeniu do pęcherza cewnika zamknięto go dwuwarstwowymi szwami. Drenażem przestrzeni przedpęcherzowej z warstwowym zamknięciem powłok zakończono zabieg.

Torbielowate rozszerzenie moczownika przecięto. W jego świetle uwidoczniły się galaretowate masy, po usunięciu których stwierdzono zwapnienie jego ścian (ryc. 4).

Przebieg pooperacyjny bez powikłań. W wyniku leczenia uzyskano prawidłową mikcję, ustąpienie dolegliwości i zakażenia układu moczowego.

Przypadek 3. F. A., 68-letni chory, od 3 lat był leczony w innym szpitalu okresowymi elektroresekcjami z powodu guza pęcherza. Po zgłoszeniu się do naszego ośrodka, między spojeniem łonowym a pępkiem była widoczna pozaciągana blizna po drenażu ropnia. Urografia była prawidłowa. 12.03.1992 r. w znieczuleniu zewnątrzoponowym wprowadzono do pęcherza elektroresektor. Poza wpuklaniem się płatów bocznych gruczolaka stercza do światła pęcherza, w okolicy jego szczytu uwidocznił się guz z zagłębieniem otoczenia. Był on wyraźnie wyczuwalny w badaniu dwuręcznym przez powłoki, jakby zespolony z nimi od przodu. Guz rósł w kierunku światła pęcherza i był lity, bez kosmków. Pobrano głębokie wycinki do badania hist. pat., zaś krwawiące naczynia skoagulowano. Wykonano też elektroresekcję gruczolaka stercza. Po rozpoznaniu guza (adenocarcinoma) w przetrwałym moczowniku, 13.04.1992 r. przystąpiono do operacji. Cięciem pośrodkowym dotarto do bliznowatej zmiany po drenowanym ropniu, którą podobnie jak pępek okrojono. Nie stwierdzono drożności od pępka do guza, a zarośnięty moczownik Wypreparowano. Pociągając za niego do góry, stwierdzono napinający się lity guz, który resekowano z marginesem około 3 cm niezmienionej ściany pęcherza. Po skontrolowaniu pęcherza i otaczających tkanek wyprowadzono przez cewkę do pęcherza cewnik Foleya i pęcherz zamknięto dwupiętrowymi szwami. Drenażem przestrzeni przedpęcherzowej i warstwowym zamknięciem powłok, zakończono operację.Wynik badania hist. pat. nr 3312/92 — adenocarcinoma Gl/2 — punktem wyjścia jest przetrwały moczownik.

Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Cewnik usunięto w 12 dobie. Po 3 miesiącach w kontrolnej cystoskopii stwierdzono dobrą pojemność pęcherza. Ściany pęcherza bez widocznych zmian. W pobranych wycinkach „mapping\\\" nie stwierdzono zmienionych komórek, podobnie też w badaniu osadu moczu. Po konsultacji onkologicznej, zalecono okresową kontrolę. Po 5 miesiącach nie stwierdzono wznowy guza. Pojemność pęcherza wynosiła ponad 250 ml, a pacjent czuje się dobrze.

piśmiennictwo

  1. 1. Aubert D., Zoupanos G., Destuynder O.: Urachal pathology. Pediatrie, 1989, 44, 7, 563. —
  2. 2. Loening A.S., Jacob E., Hawtrey C.E., Culp D.A.: Adenocarcinoma of the urachus. J. Urol., 1978, 119, 68. —
  3. 3. Novick A.C., Kay R.\\\\ Partial resectionem of the bladder, w: Novick A.C., Streem J.E. (red.): Stewart\\\'s operative urology. Williams and Wilkins, USA, 1989

adres autorów

I Oddział Kliniki Urologicznej Centralnego Szpitala Klinicznego MSW
Ul. Komarowa 137,
00-904 Warszawa