PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Zastosowanie przezskórnej przetoki nerkowej w leczeniu przetoki moczowodowo-pochwowej — opis przypadku
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1993/46/1.

autorzy

Maciej Czaplicki, Andrzej W. Malewski, Janusz Judycki
Z Katedry i Kliniki Urologii Akademii Medycznej w Warszawie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. A. Borkowski

streszczenie

Przedstawiamy przypadek przetoki moczowodowo-pochwowej, leczony ambulatoryjnie, w którym wytworzenie przezskórnej przetoki nerkowej doprowadziło do wyleczenia.

Najczęstszą przyczyną powstania przetoki moczowodowo-pochwowej jest uraz moczowodu podczas zabiegu operacyjnego (7, 10). Buchsbaum i Schmidt (1982) w przedstawionym przeglądzie piśmiennictwa podają, że przetoki moczowodowo-pochwowe po usunięciu macicy występują od 0,9% do 11,4% operowanych chorych (1). Według zestawienia Khana (1978) na 4421 radykalnych operacji usunięcia macicy z powodu raka szyjki stwierdzono 126 przypadków przetok moczowodowo-pochwowych (2,9%) (10).

Podstawową metodą leczenia przetok moczowodowo-pochwowych jest leczenie operacyjne (1, 7, 10). Według Michalowskiego samoistne zamknięcie się przetoki moczowodowej może nastąpić nawet w kilka miesięcy od jej powstania. Fakt ten nie oznacza jednak wyleczenia w znaczeniu klinicznym. Zwężenie moczowodu lub wręcz jego zarośnięcie w miejscu uszkodzenia prowadzi do utrudnionego odpływu moczu z układu kielichowo-miedniczkowego, co poprzez zastój moczu doprowadza do zniszczenia nerki (9). Dla odbarczenia nerki zaleca się operacyjne wytworzenie przetoki nerkowej przed wykonaniem zabiegu naprawczego (7). Drenowanie układu kielichowo-miedniczkowego nerki poprzez wytworzenie przezskórnej przetoki nerkowej wprowadzone przez Goodwina (1955) udoskonalone w następstwie rozwoju ultrasonografii stworzyło możliwość bezoperacyjnego zabezpieczenia nerki w tych przypadkach (2, 4, 6).

W 1983 roku Nieh podał, że wytworzenie przezskórnej przetoki nerkowej, którą utrzymywał przez okres 2 lat doprowadziło do wyleczenia bez operacji przetoki moczowodowo-jelitowej (8). Opisany przez nas przypadek przetoki moczowodowo-jelitowej, w którym wytworzenie przezskórnej przetoki nerkowej pozwoliło na przeprowadzenie operacji naprawczej i zachowanie nerki, skłoniło nas do przyjęcia podobnego postępowania w przedstawianym przypadku (3). Dodatkowym czynnikiem, który zmusił nas do przyjęcia przedstawionego sposobu postępowania, był brak zgody chorej na leczenie operacyjne.

Opis przypadku.

W dniu 09.07.1991 r., u chorej D. I., lat 54, podczas operacji Wertheima przecięto prawy moczowód, który zespolono koniec do końca z pozostawieniem cewnika moczowodowego 6F w moczowodzie. W 14 dobie po operacji usunięto utrzymywany w pęcherzu cewnik Foleya i cewnik moczowodowy. Po usunięciu cewników pacjentka stwierdziła wypływanie moczu przez

pochwę pomimo prawidłowych mikcji. Wykonana w tydzień później urografia wykazała miernego stopnia poszerzenie moczowodu i układu kielichowo-miedniczkowego nerki prawej oraz wyciekanie moczu cieniującego poza dolny odcinek prawego moczowodu (ryc. 1). Rozpoznano przetokę moczowodowo-pochwową, co zostało potwierdzone badanierr ureteropie-lograficznym (ryc. 2). Ze względu na brak zgody chorej na proponowane leczenie operacyjne, pozostanie w szpitalu oraz ze względu na stwierdzenie poszerzenia układu kielichowo--miedniczkowego, w dniu 08.08.1991 r. wykonano punkcyjną przetokę nerkową w Pracowni undourologii Kliniki Urologii AM w Warszawie. Według relacji chorej, w 7 dobie ustąpił wyciek moczu przez pochwę. Pieloureterografia zstępująca, wykonana po 10 tygodniach, wykazała wygojenie przetoki moczowodowo-pochwowej (ryc. 3). W tej sytuacji usunięto cewnik z przetoki nerkowej. Kontrolna urografia wykonana po roku jest prawidłowa (ryc. 4).

OMÓWIENIE

Przyjętą metodą leczenia przetok moczowodowo-pochwowych jest leczenie operacyjne. Przetoki rozpoznane w bezpośrednim okresie pooperacyjnym operujemy bezzwłocznie. Przetoki rozpoznane w późniejszym okresie są operowane w 3 do 6 miesięcy po operacji ginekologicznej (1, 7, 10). Podejmowano próby zachowawczego leczenia przetok moczowodowo-pochwowych przez utrzymywanie cewnika moczowodowego w moczowodzie. Guerriero (1982) podaje, że w większości przypadków przetoki moczowodowo-pochwowej leczonej bez utrzymywania cewnika w moczowodzie, dochodzi do zwężenia moczowodu w okolicy przetoki z następowym poszerzeniem układu kielichowo-miedniczkowego, a tylko w pojedynczych przypadkach obserwowano zamknięcie się przetoki (5). Przedstawiony przez nas przypadek, potwierdzający obserwację Nieh\\\'a, wskazuje, że przezskórna przetoka nerkowa wytworzona jako przygotowanie do planowej operacji naprawczej stwarza możliwość wygojenia przetoki moczowodowo-pochwowej (8).

piśmiennictwo

  1. 1. Buchsbaum H.H., Schmidt J.D.: Gynecologic and Obstetric Urology. Sec. Ed., 1982 W. B. Saunders Co., Philadelphia, London, Toronto, Mexico City, Rio de Janerio, Sydney, Tokyo. —
  2. 2. Borówka A., Wolski Z., Krzeski T., Judycki J., Borkowski A.: Leczenie zwężenia połączenia miedniczkowo-moczowodowego metodą endopielouereterotomii. Urol. Pol., 1992, 45, 2, 133. —
  3. 3. Czaplicki AL, Malewski A.W., Wierzbicki Z.: Przetoka moczowodowo-jelitowa. Urol. Pol., 1990, 43, 1, 61. —
  4. 4. Ferenz T., Borówka A., Milewski J.: Przezskórna przetoka nerkowa u dzieci. Urol. Pol., 1991, 44, 2, 113. —
  5. 5. Guerriero W.G.: Trauma to theKidneys, Ureter, Bladder and Urethra. Sur. Clin. N. Amer., 1982, 62, 6, 1047. —
  6. 6. Gomuła A.: Przezskórne przetoki nerkowe. Urol. Pol., 1989, 42, 3, 159.
  7. 7. Michałowski E.\\\\ Urologia operacyjna. Warszawa, PZWL, 1954. —
  8. 8. Nieh P.T.: Ureteroileal fistulas. J. Urol., 1983, 130, 3, 555. —
  9. 9. Szewczyk W., Prajzner A., Łukojć K., Szkodny A.: Niedrożność moczowodu w następstwie przetoki pęcherzowo-pochwowej. Urol. Pol., 1991, 44, 1, 45. —
  10. 10. Wesołowski S.: Urazy moczowodów. Warszawa, PZWL, 1980.

adres autorów

dr n. med. Maciej Czaplicki, Klinika Urologii AM
Ul. Lindleya 4,
02-005 Warszawa