PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Sprawozdanie z sympozjum urologicznego Kamica odlewowa i kamica resztkowa — Berlin, 13-14. 11. 1992
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1993/46/1.

autorzy

Artur A. Antoniewicz, Andrzej Borówka
Z Katedry i Kliniki Urologii Akademii Medycznej w Warszawie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Borkowski

Dzięki staraniom dwóch niemieckich ośrodków urologicznych — oddziału urologii Szpitala Moabit w Berlinie (prof. P. Fabricius) oraz Kliniki Urologii Szpitala Klinicznego Grosshadern w Monachium (prof. A.G. Hofstetter) odbyło się w Berlinie dnia 14 listopada 1992 sympozjum urologiczne poświęcone kamicy odlewowej nerek i kamicy resztkowej. Uczestnikami sympozjum w liczbie ok. 60 osób byli urolodzy niemieccy, głównie berlińscy, a gośćmi spotkania byli m.in.: prof. Schmiedt (Monachium), prof. Schmeller (Monachium), prof. Vahlensieck (Bonn) oraz prof. Alken (Mannheim). Imprezy towarzyskie poprzedzające spotkanie naukowe były okazją do wymiany opinii dotyczących nowej sytuacji urologii niemieckiej po zjednoczeniu Niemiec. Sytuacja ta jest trudna, zwłaszcza w Berlinie, gdzie poziom lecznictwa urologicznego jest obecnie bardzo zróżnicowany. Sympozjum zapoczątkowało cykl posiedzeń o charakterze naukowym i szkoleniowym organizowanych dla wyrównania poziomu wykształcenia urologów niemieckich.

Program obrad naukowych podzielono na 4 główne części:

— zapobieganie nawrotom kamicy moczowej — metafilaktyka kamicy,

— leczenie operacyjne kamicy odlewowej,

— ESWL oraz URS w kamicy odlewowej,

— PCNL w kamicy odlewowej.

1. W krótkiej części pierwszej omówiono w zarysie teorie dotyczące przyczyn powstawania

kamicy odlewowej podkreślając rolę zmian zapalnych nerek spowodowanych zakażeniem. Do elementów wpływających na rozwój kamicy należy zaliczyć: spadek perfuzji nerkowej występują cy w odmiedniczkowym zapaleniu nerek oraz towarzyszącą mu hipoksję, ciągłe zmiany pH moczu i białkomocz będący ich skutkiem, a także zwiększenie pH moczu w następstwie zakażenia zasadotwórczego (E. Schwillens).

Prof. W. Vahlensieck, ekspert zajmujący się kamicą odlewową od ponad 30 lat, przedstawił ogólnie znane sposoby profilaktyki wznowy po skutecznym leczeniu kamicy odlewowej dotyczące diety i dużej podaży płynów. Podkreślił przy tym wątpliwą przydatność wód mineralnych różnych marek zawierających zwykle duże ilości wapnia oraz niemożność stosowania w praktyce pełnej „diety kamicznej\\\". Zaproponował tworzenie na wzór zorganizowanego przez niego w Bonn, Centrów Leczenia Kamicy. Opieką ośrodka są objęci chorzy, u których ryzyko nawrotu kamicy jest duże, zwłaszcza ci, u których usunięto kamienie mnogie lub odlewowe nerki oraz kamienie będące następstwem zakażenia układu moczowego przez drobnoustroje wytwarzające ureazę. W ośrodku tym są zatrudnieni specjaliści, ale nie lekarze (np. biochemik, mikrobiolog, dietetyk). Urolog jest jedynie konsultantem ośrodka.

2. Druga część obrad wykazała, że leczenie operacyjne kamicy odlewowej ma nadal zwolenników, jest stale doskonalone oraz, że mimo postępu w usuwaniu kamieni z nerki, będącego wynikiem wprowadzenia PCNL i ESWL, pozostaje nadal pewna grupa chorych, u których istnieją wskazania do operacji otwartych. Są to głównie chorzy z kamieniami o dużej masie oraz chorzy z kamieniami całkowicie wypełniającymi miedniczkę i bogato rozbudowane kielichy nerkowe. Wiele uwagi poświęcono usuwaniu kamieni pozostających w kielichach po wydobyciu głównej masy złogu przez rozległe nacięcie miedniczki nerkowej. Przypomniano konieczność wykonania śródoperacyjnie zdjęć rentgenowskich nerki dla oceny doszczętności operacji. Dobitnie podkreślono zalety ultrasonografii śródoperacyjnej przy użyciu miniaturowej głowicy ultradźwiękowej (5 MHz Mini) umożliwiającej uwidocznienie drobnych kamieni kielichowych i wskazującej miejsce nacięcia miąższu nerki. Przedstawiono także wartość ultrasonografii dopplerowskiej, pozwalającej na wybór miejsca nefrotomii z ominięciem naczyń wewnątrznerkowych i tym samym umożliwiającej przeprowadzenie tej części operacji bez czasowego zaciskania tętnicy nerkowej. Omówiono nową metodę tamowania krwawienia z naciętego miąższu nerkowego polegającą na fotokoagulacji tkanek przy użyciu światła podczerwonego. Podkreślono korzystny wpływ nawodnienia chorego przed operacją oraz wymuszania diurezy lekami moczopędnymi w czasie operacji na czynność wydzielniczą operowanej nerki. Przestrzeżono przed stosowaniem antybiotyków nefrotoksycznych w okresie okołooperacyjnym. Rewelacyjną metodę obrazowania kamieni w oparciu o analizę cyfrową obrazów uzyskiwanych metodą „spiralnej\\\" tomografii komputerowej przedstawił prof. Schmeller. Umożliwia ona fotograficzne odwzorowanie złogu zawartego w nerce we wszystkich wymiarach w postaci ruchomego obrazu na ekranie komputera. Obraz taki dostarcza operatorowi bezcennych informacji o kształcie i rozległości kamicy. Podsumowując tę część spotkania oszacowano wyniki leczenia operacyjnego. Doszczętność operacji ocenioną we wczesnym okresie pooperacyjnym uzyskuje się u 86% chorych. Wyniki późne (po 20 m-cach) są podobne. Ryzyko wznowy kamicy wynosi 9%. Powikłania występują u niespełna 10% chorych. Średni czas hospitalizacji wynosi mniej niż 18 dni.

3. Ciągle istnieje duża grupa zwolenników monotrapii ESWL kamicy odlewowej. Podkreś lają oni, że uwolnienie od złogów oceniane wcześnie po zabiegu uzyskiwane jest wprawdzie tylko u 40-60% chorych, ale odsetek chorych wolnych od kamieni po upływie 20 miesięcy sięga 80%. Utrzymywanie cewnika Double J w czasie leczenia monoterapią ESWL jest konieczne.

Monoterapię ESWL zawsze należy rozpocząć w warunkach hospitalizacji chorego. Kolejne sesje

ESWL wykonywane według terminarza przeprowadza się ambulatoryjnie lub w czasie jedno dniowej hospitalizacji, ale zawsze w ścisłej współpracy z lekarzem obejmującym chorego opieką poza ośrodkiem litotrypsji. Koszty takiego leczenia sięgają obecnie 15 000 DM. Podkreślono, że ESWL stanowi również uzupełnienie leczenia operacyjnego u chorych z kamicą resztkową. Ureterorenoskopia jest bardzo wartościową metodą stosowaną w leczeniu kamicy moczowodo wej powstałej po ESWL. Wprowadzenie miniskopów 6,9 F zmniejszyło inwazyjność URS do inwazyjności cewnikowania moczowodu. Osobnym tematem był szwajcarski litotryptor pneuma tyczny Lithoclast, który jest bardzo przydatny do wykonywania litotrypsji w moczowodzie.

Lithoclast skutecznie rozbija kamienie niezależnie od ich rodzaju i wielkości. Można go stosować wraz z miniskopem 6, 9 F. Jest prosty, niezawodny, a jego cena jest stosunkowo niska i wynosi ok. 10% ceny litotryptera laserowego.

W kolejnej części spotkania dyskutowano zagadnienia związane z kamieniem resztkowym. Najczęstszym problemem w tym aspekcie jest kliniczny zastój moczu w górnych drogach moczowych. Najbezpieczniejszą metodą postępowania w takiej sytuacji jest „czujne wyczekiwanie\\\", ale nie należy czekać dłużej niż 2 tygodnie na samoistne wydalenie złogu.

Dyskutowano również na temat definicji i klasyfikacji kamicy odlewowej. Za graniczny złóg odlewowy uznano kamień o średnicy 2,5 cm zajmujący miedniczkę nerkową oraz wypustki do co najmniej 1 kielicha. Przytaczano znane klasyfikacje kamicy: Rocco (1989), Siegel (1986), Riedl (1991).

4. PCNL jest obecnie bez wątpienia zasadniczą metodą leczenia kamicy odlewowej.

Wysoka skuteczność ()85%), mała inwazyjność, stosunkowo ograniczona liczba powikłań stanowi o jej ogromnych zaletach. Nie zmienia tego także potrzeba stosowania niekiedy wielu wkłuć w ciągu jednego zabiegu lub konieczność powtórzenia operacji. Złogi resztkowe pozostawione po PCNL mogą być następnie wyeliminowane przy użyciu ESWL lub/i URS.

Podkreślono konieczność posiadania rozbudowanego zaplecza sprzętowego do przeprowadzenia skutecznego leczenia kamicy odlewowej z zastosowaniem PCNL, które winno obejmować możliwość wykonania nefroskopii (giętkiej), URS (z litotrypsją) oraz ESWL. Taka strategia postępowania wymaga również pracy w zgranym zespole wyspecjalizowanym w takim typie zabiegu (team). W tej części sympozjum zaznaczono możliwość monitorowania ilości płynu wchłoniętego w czasie PCNL, analogicznie, jak w TUR — z zastosowaniem alkoholu etylowego zmieszanego z płynem irygacyjnym i klasycznego alkoholomierza policyjnego. Ta prosta stosunkowo metoda znajduje zastosowanie w wyjątkowo długotrwałych zabiegach PCNL, stąd wskazania do jej stosowania są ograniczone.

PODSUMOWANIE

Jeszcze przed 10 laty jedyną metodą leczenia chorych na kamicę odlewową nerek było leczenie operacyjne. Obecnie około 80% chorych kwalifikuje się do PCNL (wykonywanej zwykle przez więcej niż jedną przetokę nerkową). Potrzeba ponownej PCNL lub URS występuje u ok. 15% z nich, zaś konieczność uzupełnienia leczenia metodą ESWL u 12%. Około 15% chorych jest leczonych metodą ESWL (monoterapia). Pozostali chorzy (ok. 5%) kwalifikują się do leczenia operacyjnego. Skuteczność leczenia wymienionymi metodami nie jest jeszcze ostatecznie ustalona. Obecnie ocenia się ją na około 85%, co ciągle nie zadawala. Za niewątpliwy sukces można jednak uznać, że leczenie kamicy moczowej metodami nieoperacyjnymi pozwala uzyskać skuteczność leczenia operacyjnego.

adres autorów

lek. med. Artur A. Antoniewicz Katedra i Klinika Urologii A.M. w Warszawie ul. Lindleya 4, 02-005 Warszawa