english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

RAK STERCZA

Rola PSA (swoisty antygen sterczowy) w diagnostyce raka sprowadza się do skojarzenia w sekwencji: 1. DRE (badanie palcem per rectum) 2. TRUS (ultrasonografia przeodbytnicza) 3. PSA. Udowodniono, że PSA raczej nie nadaje się do screeningu, a jego stężenie bezwzględne nie ma istotnego znaczenia. Spadek oraz wzrost stężenia należy interpretować bardzo ostrożnie. Propagowane dotąd pomiary PSAD (density) nie znajdują racjonalnego uzasadnienia. Fakt, iż poziom PSA nie zawsze koreluje ze stopniem zaawansowania (TNM) lub złośliwości (G) świadczy, że nie można mu — jako parametrowi izolowanemu — przypisywać żadnych istotnych implikacji klinicznych. PSA jest bez wątpienia najwartościowszym miernikiem oceny skuteczności leczenia radykalnego (PSA < 0,4 ng/ml) w połączeniu z oceną w TRUS. Wiadomo również, że szybki spadek stężenia PSA po prostatektomii radykalnej rokuje dobrze. Wiele stanów powoduje wzrost poziomu PSA utrudniając właściwą ocenę zaawansowania choroby. Są to: elektroresekcja przezcewkowa (TUR) biopsja stercza, zapalenie stercza, gruczolak stercza, cukrzyca, żółtaczka, czy leki np. Isoptin, Isoket, Diltiazem i inne. Manipulacje (DRE, cewnik na stałe, TRUS itd.) nie powodują istotnego wzrostu poziomu PSA. Jedynie poziom > 10 ng/ml można uznać obecnie za wyraźnie nieprawidłowy. Dlatego u chorych bez zmian w DRE, a jednak z PSA > 10 ng/ml należy wykonywać biopsję cienkoigłową w charakterze screeningu. Stężenie PSA ponad 4 ng/ml nie-wpływa na wybór terapii, choć PSA > 20 ng/ml wskazuje na duże ryzyko istnienia przerzutów odległych.

Rola PAP (kwaśna fosfataza sterczowa) jest znikoma: u ok. 1,5% chorych jej wzrost pokrywa się ze wzrostem PSA. Rola scyntygrafii kośćca pozostaje niezmiennie wysoka. W diagnostyce raka stercza rolę kluczową pełni TRUS, a w razie wątpliwości TRMRI (transrectal magnetic resonance imaging), ale obecnie żadna z metod obrazowania nie pozwala na pewną ocenę zaawansowania raka.

Powstają nowe możliwości wstępnej oceny czynników prognostycznych rozwoju guza we wczesnym stadium przy użyciu technik biologii molekularnej. Pozwolą one na podejmowanie leczenia radykalnego tylko w odniesieniu do guzów o wyraźnej tendencji do wczesnego tworzenia przerzutów. Podobną analizę przeprowadza się w stosunku do obecności receptorów androgenowych komórek raka wiedząc, że komórki te tracąc swoje receptory stają się niewrażliwe na leczenie hormonalne. Wirth dowodzi, że chory z inwazją torebki stercza, ale bez jej penetracji (pT3), jak i chorzy z pT2, powinni być poddawani leczeniu radykalnemu. Radykalizm prostatektomii oszczędzającej nerwy jest jednak niepewna.

Podkreślono, iż obecnie nie ma pewnej metody screeningu, choć wydaje się słusznym połączenie: DRE + TRUS + PSA + biopsja, ale koszty takiego postępowania są zbyt wysokie, aby mogło być stosowane powszechnie. Należy przy tym pamiętać, że co 3 mężczyzna w wieku 50-75 lat ma raka stercza, jeśli ma utrudnienie w oddawaniu moczu i pozytywne wywiady rodzinne

RAK PĘCHERZA

Powierzchownemu rakowi pęcherza moczowego poświęcono 12 referatów. Zwrócono szczególną uwagę na powtórną, odroczoną resekcję przezcewkową wykonywaną u chorych z guzami powierzchownymi po upływie kilku tygodni od pierwszej TUR oraz na znaczenie czynników ryzyka nawrotu i progresji raka pęcherza. Większość autorów i dyskutantów uznała, że re-resekcja jest niezbędna dla ostatecznego ustalenia stopnia miejscowego zaawansowania guza, określenia rokowania i planu dalszego postępowania. Przetrwałą tkankę guza po pierwszej TUR stwierdzono u 10-75% badanych. Odsetek nawrotów wynosi 27-40%. Podkreślono, że re-TUR jest niezbędna w przypadkach Ta i Tis, G3 oraz u chorych z guzami mnogimi tym bardziej, że negatywny wynik badania cytologicznego osadu moczu nie wyłącza możliwości znalezienia guza przetrwałego. Wielu wykonuje reTUR po upływie 4 tygodni od pierwszego zabiegu u chorych z Ta podkreślając, że do wznowy dochodzi u 40% z nich. Wznowa ma zwykle taki sam stopień T, jak guz pierwotny, jednak u kilkunastu procent chorych jest on wyższy, a u kilku procent wykrywa się współistniejącego raka in situ.

Wśród czynników ryzyka progresji raka pęcherza podkreślono znaczenie następujących, stopniując je odpowiednio, czynników: 1. wielkość guza (I do 1 cm, II do 3 cm, III ponad 3 cm), 2. liczba nawrotów w ciągu roku (I i nawrót, II 2-3 nawroty, III ponad 3 nawroty) oraz 3. stopień złośliwości (I Gl, II G2, III G3). Przykładowo, progresja w pierwszej grupie ryzyka (guz do 1 cm, 1 nawrót w roku, Gl) występuje u 7% chorych, a w grupie drugiej (guz do 3 cm, do 3 nawrotów w roku, G2) u 17%, a w trzeciej grupie u 40% chorych.

Badanie obejmujące 576 chorych z Ta — Tl leczonych TURTu i chemioterapią dopęcherzowa wykazało, że w przypadku progresji do T2 stwierdza się ją po upływie 1-1,6 roku po pierwszej TURTu, zaś zgon z powodu progresji, jeśli nie udaje się opanować choroby, następuje po upływie od 3 miesięcy do 4,4 roku od stwierdzenia progresji.

W części poświęconej diagnostyce raka pęcherza porównano czułość (sensitivity) nuklearnego rezonansu magnetycznego (NMR), tomografii komputerowej (CT) i badania dwuręcznego w zwiotczeniu w ocenie miejscowego zaawansowania choroby. Na podstawie analizy chorych z guzami powierzchownymi i naciekającymi do T3a stwierdzono, że NMR adekwatnie odzwierciedla stopień miejscowego zaawansowania u 56% chorych, CT u 36%, zaś badanie dwuręczne u 44%. Podkreślono wyraźną wyższość limfografii nad innymi metodami obrazowymi w ocenie przerzutów węzłowych.

W części dotyczącej leczenia przedstawiono wysoką ocenę wlewek dopęcherzowych BCG Connaugh. Możliwość wyleczenia carcinoma in situ tą metodą sięga 70%,. Jednak należy się liczyć z niebezpieczeństwem wystąpienia gruźliczego zapalenia pęcherza i koniecznością następowego stosowania terapii przeciwprątkowej (chorzy z dysurią i dodatnim odczynem tuberkulinowym). Wydaje się, że BCG skuteczniej zapobiega nawrotom niż interferon, który wywołuje mniej objawów ubocznych.

Podkreślono zasadność chemioterapii systemowej poprzedzającej radykalną cystektomię lub radioterapię (chemioterapia neoadjuwantna) u chorych z rakiem naciekającym, w tym również T2. Grupa z Amsterdamu przedstawiła metodę radioterapii śródtkankowej (brachyterapia) polegającą na implantacji Irydium 192 u chorych z pojedynczym guzem średnicy do 5 cm w stadium Tl — 2 G3. U większości spośród leczonych tą metodą chorych nie obserwowano po upływie 6 miesięcy objawów podrażnienia pęcherza.

RAK NERKI

Próbowano ocenić znaczenie diagnostyczne i rokownicze stężeń erytropoetyny (EPO) w surowicy chorych na raka jasnokomórkowego. Vogeli stwierdził, że wysokie wartości EPO (>40 mU/ml) występują głównie u chorych z dużymi guzami oraz sugerują niekorzystne rokowanie. Gross dowodził, że EPO nie można przypisywać roli markera raka jasnokomórkowego.

Kuhn na podstawie szczegółowego porównania objawów klinicznych przebiegu i wyników leczenia chorych na raka jasnokomórkowego nie znalazł żadnych istotnych różnic, zależnych od wieku chorego, w jakim rozpoznano nowotwór.

Podkreślono, że kolorowa ultrasonografia dopplerowska poprawia ocenę guza przed operacją {Potempa). Krebs stwierdził, że tylko 42°,, powiększonych węzłów chłonnych wykrytych w tomografii komputerowej wykazuje utkanie raka. Pozostałe są zmienione odczynowo.

Akcentowano zatem, że powiększenie węzłów stwierdzane metodami obrazowania nie przesądza

0 uogólnieniu choroby.

Riedasch przedstawił analizę chorych poddanych częściowemu wycięciu nerki wraz z guzem (rak nerki jedynej lub występujący obustronnie). Na tej podstawie stwierdził, że operacja oszczędzająca nerkę jest bezpieczną metodą leczenia, jeśli średnica guza nie przekracza

4 cm.

Ocena wartości adjuwantnej immunoterapii (Interferon, TNF, Interleukiną 2 i ich kombinacje) była powściągliwa.

W sesji dziecięcej podkreślono możliwość zachowania nerki dotkniętej guzem Wilmsa u niektórych dzieci z nerką jedyną lub guzem obustronnym. W tym celu stosuje się leczenie skojarzone: częściowe wycięcie nerki, radioterapię i adjuwantną chemioterapię. Stan nerki po operacji ocenia się ultrasonograficznie w odstępach 3-miesięcznych. Dzięki takiemu postępowaniu w części przypadków udaje się uniknąć dializoterapii.

ŁAGODNY ROZROST STERCZA (BPH)

BPH wywołuje niezwykłe zainteresowanie. Przedstawia się ogromną mnogość metod

1 sposobów leczenia. Udoskonalane są sposoby zachowania drożności cewki sterczowej — spirale urologiczne, cewniki samoutrzymujące się w cewce sterczowej, ażurowe rurki metalowe (wallstent). Widoczne są również próby zastąpienia elektroresekcji przezcewkowej stercza (TURP) przezcewkową koagulacją tkanki gruczolaka za pomocą wiązki światła laserowego lub, u chorych z małym gruczolakiem, głębokim nacięciem obejmującym trójkąt pęcherza (dystalnie od ujścia moczowodowego), szyję pęcherza i cewkę tylną do wzgórka nasiennego (TUIP

— transurethral incision of the prostate). Zaprezentowano zachęcające wyniki wieloośrodkowych badań nad wartością przezcewkowej termoterapii mikrofalowej (TUMT) stwierdzając poprawę subiektywną i pewną poprawę obiektywną u około 70% chorych leczonych tą metodą. Hipertermia mikrofalowa jest zdecydowanie krytykowana i została uznana obecnie za metodę nieskuteczną. Podkreślono, że „złotym standardem\\\" w leczeniu gruczolaka jest nadal TURP. Faul przedstawił niezwykle interesujący film obrazujący unowocześnioną technikę TURP z zastosowaniem stałego przepływu, techniki video i autotransfuzji krwi.

KAMICA MOCZOWA

Dominujący dotychczas temat kongresów niemieckich był tym razem mniej eksponowany. Zaakcentowano jedynie najtrudniejsze sytuacje kliniczne związane z zastosowaniem metody ESWL np. dystalny kamień w moczowodzie u młodej kobiety — podkreślając, że ESWL w drugiej połowie cyklu u młodych kobiet (potencjalnie będących w ciąży) powinien być przeciwwskazany. Relacjonowano „tips and tricks\\\" w odniesieniu do złogów nie — lub słabo cieniujących oraz pozostających w cieniu kości miednicy, podkreślając konieczność zaangażowania personelu kruszącego przy zmianie pozycji chorego, czy podawaniu środka cieniującego dla uwidocznienia złogu. Innym istotnym zagadnieniem jest strategia skutecznego postępowania w kamicy moczowodowej. Zaproponowano następującą kolejność działań: 1. ESWL, a najlepiej EPL (extracorporeal piezoelectric lithotrypsy), 2. URS, 3. wyczekiwanie na spontaniczne odejście złogu. Janetschek sugerował inny schemat postępowania w odniesieniu do dystalnego złogu w moczowodzie: URS z wyboru, a ESWL tylko u chorych z dużym kamieniem (ponad

5 mm) bez objawów klinicznych argumentując, że współczesna URS jest najskuteczniejszą metodą zniszczenia złogu w sposób minimalnie inwazyjny.

Kamica u chorych z podwójną nerką może być leczona tak, jak u pozostałych chorych. W nerce podkowiastej ESWL również jest możliwa, ale jeśli nie ma anatomicznych zaburzeń odpływu. ESWL nerki gąbczastej należy podejmować ostrożnie — można wprawdzie uzyskać zmniejszenie masy złogów, ale nigdy wyleczenie.

Wilbert dowodził, że skład chemiczny złogów warunkuje liczbę zabiegów ESWL i wskazywał na trudność kruszenia kamieni z jednowodnego węglanu wapniowego.

LAPAROSKOPIA

Laparoskopowa limfadenektomia miednicza jest uznaną metodą oceny stanu regionalnych węzłów chłonnych u chorych na raka stercza. Na filmie zaprezentowano technikę nefrektomii laparoskopowej. Zaakcentowano potencjalną możliwość wykonania prostatektomii radykalnej i cystektomii tą metodą w przyszłości. Laparoskopowe leczenie żylaków powrózka nasiennego przedstawiono jako metodę konkurencyjną w stosunku do chirurgii otwartej podkreślając, że leczenie laparoskopowe powinno następować po nieskutecznej skleroterapii. Laparoskopię można skutecznie zastosować do leczenia torbieli chłonnej nerki po jej przeszczepieniu.

WALNE ZEBRANIE DGU

W czasie Walnego Zebrania DGU obok wewnętrznych spraw organizacyjnych poruszono wiele zagadnień związanych z planowanym wspomożeniem urologii w krajach byłego bloku wschodniego m.in. w formie pomocy finansowej (wyposażenie) i fachowej (szkolenie). Przedstawiono zarys takiego programu z możliwością wdrożenia już w roku 1993.

W obradach 44 Kongresu Niemieckiego Towarzystwa Urologicznego uczestniczyło wielu gości z Polski. Autorzy polscy przedstawili 4 plakaty: 1. Cienkoigłowa biopsja aspiracyjna w diagnostyce raka stercza, Faryna i wsp. 2. Manewr Psoas hitch w powtórnej ureterocystoneostomii, Ferenz i wsp. 3. Skleroterapia w wodniaku jądra, Kuzaka i wsp. 4. ESWL u dzieci, Antoniewicz i wsp.

lek. med. Arne A. Antoniewicz Katedra i Klinika Urologii A.M. w Warszawie Ul. Lindleya 4, 02-005 Warszawa,