PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Sprawozdanie z 33 Dnia Naukowego Południowo-Zachodnio-Niemieckiego Towa rzystwa Urologicznego (27-30 maja 1992, Sindelfingen)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1993/46/1.

autorzy

Mirosław Kazoń
Z Kliniki Urologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Mirosław Kazoń

Tegoroczny Kongres zorganizował prof. Hans Polmtag, Ordynator Oddziału Urologii w Sindelfingen, 60-tysiecznym mieście, położonym w kręgu wielkiego Stuttgartu.

Obrady dotyczyły niedrożności moczowodu z wyłączeniem kamicy, nowotworów moczowodu, nowych technik, markerów nowotworowych w raku stercza, zaburzeń czynnościowych pęcherza moczowego, zaburzeń wzwodu, nietrzymania moczu, oraz operacji zastępczych i rekonstrukcyjnych w urologii.

Ograniczę się do podania nowości i odmienności. 39 referatów pierwszego dnia obrad poświęcono niedrożności moczowodu. Podkreślono, że zaniechanie diagnostyki tej patologii doprowadza do zniszczenia nerki. Omawiano niedrożność moczowodu u płodu i diagnostykę w łonie matki. W razie stwierdzenia wodonercza preferuje się wytworzenie przezskórnej nefrostomii u płodu i wykonanie operacji rekonstrukcyjnej u dziecka po jego urodzeniu.

Jeśli wodonercze ciężarnej zagraża zakażeniem w grę wchodzi nefrostomia przezskórna lub drenaż wewnętrzny przy pomocy cewnika pig-tail.

W ustalaniu przyczyn niedrożności moczowodu zaangażowane są techniki obrazowe i endoskopowe, m.in. Ureteroskopia.

Przyczyną niedrożności moczowodu może być ucisk z zewnątrz przez tkankę nowotworową zmian nieurologicznych (macica, jelito grube) lub przez tkankę bliznowatą przestrzeni zaotrzewnowej (choroba Ormonda). Przyczyna niedrożności może tkwić w samym moczowodzie — zwężenie wrodzone, jatrogenne, rak moczowodu, endometriosis, grzybica.

Jeśli przyczyną niedrożności jest nieuleczalny nowotwór, urolog musi rozstrzygnąć, jakim kosztem należy przedłużyć choremu życie aby nie robić tego za wszelką cenę. Dobro chorego stoi czasem w sprzeczności z ambicją lekarza. Ogólnie przyjmuje się, że jeśli mamy do czynienia z miejscowo zaawansowanym nowotworem, wykonujemy nadpęcherzowe odprowadzenie moczu: operację Brickera, transureterokutaneostomię, pyeloileostomię. Jeśli nowotwór jest przerzutowy, postępujemy bardzo indywidualnie, zawsze w uzgodnieniu z chorym, niekiedy wytwarza się przezskórną przetokę nerkową lub znacznie rzadziej, kierując się stanowczym życzeniem pacjenta, nie wytwarzamy przetoki.

W tych trudnych problemach moralnych trzeba uwzględnić prognozę w chorobie oraz przedłużenie życia, wartość życia, godną śmierć. Można rozważyć, czy śmierć w mocznicy jest śmiercią godną, jeśli chory wybierze ją świadomie, odmawiając wykonania przetoki. Cytowano zdanie Sofoklesa, które brzmi: „śmierć nie jest najgorszą rzeczą, gorszą od niej jest oczekiwanie na nią i niemożność umarcia\\\".

Uwagi Rudolfa Hohenfellnera, jednego z czołowych urologów niemieckich, dotyczące leczenia niedrożności moczowodów są, według tego co usłyszałem, następujące: pyeloileoanasto- mosis jest lepszym rozwiązaniem niż ureteroileoanastomosis, a jeśli chodzi o nerkę przeszczepioną radzi wykonanie pyelocystostomii.

W chorobie Ormonda popularne jest przemieszczenie moczowodów do otrzewnej lub otoczenie ich mankietem z opony twardej.

Korth radzi leczyć zwężenie u osób w wieku podeszłym i natury nowotworowej przy pomocy ureterorenoskopii i ureterotomii.

W drugim dniu obrad 12 referatów poświęcono nowotworom moczowodu. Podkreślono, że wprawdzie rzadko, ale trudno jest rozstrzygnąć, czy chodzi o nowotwór miedniczki, moczowodu, czy pęcherza. W grę wchodzi mapping w pęcherzu, badanie popłuczyn z moczowodu, Ureterorenoskopia; do zupełnej ale niewykluczonej okoliczności zaliczyć można i dzisiaj operacyjne odsłonięcie moczowodu i przeprowadzenie badania intraoperacyjnego.

W razie wieloogniskowego raka przedinwazyjnego w pęcherzu należy poważnie brać pod uwagę możliwość ognisk ca in situ także w moczowodzie. Obowiązuje radykalna nephroureterectomia i limphadenectomia. Zachowawcze leczenie endouroloiczne lub chirurgiczne może mieć miejsce w razie jedynej nerki lub zmian obustronnych. Przy pomocy przezskórnej przetoki nerkowej można stosować lokalną chemio- lub BCG-terapię. Leczenie raka moczowodu jedynej nerki przy pomocy światła laserowego ma w Niemczech dobrą opinię. Przewiduje się także kontrolne badania sonograficzne co kwartał a ureterorenoskopię co pół roku.

Do leczenia endourologicznego raka moczowodu używane są ureterorenoskopy o płaszczu 13,5 Charr, i kanale roboczym 5 Charr. Nawroty występują w ok. 20% przypadków. Leczenie takie ma zastosowanie w guzach powierzchownych. Zdecydowanie przeważa URS nad PCNL w leczeniu guzów moczowodu. Są pionierzy wykonywania diagnostycznej limfadenektomii przy pomocy laparoskopii.

Ziegler wypowiedział się na temat zachowawczej chirurgii w raku moczowodu, od resekcji poprzez protezowanie, wstawkę jelitową do autotransplantacji nerki z zespoleniem miedniczki z pęcherzem. Obniżanie nerki przy skróconym moczowodzie można zapewnić poprzez repozycję naczyń nerkowych. Pyelovesicostomia znacznie ułatwia kontrolę endoskopową.

Diploidalną budowa DNA komórek guza pozwala liczyć na 79% przeżyć 5-letnich, podczas gdy w razie niediploidalncj budowy DNA można spodziewać się tylko 56% przeżyć w tym samym czasie.

Chirurgię należy kojarzyć z adjuwantną radio- lub chemioterapią. Zwykle stosuje się 2 kursy MVAC i tylko w guzach powierzchownych. Jeśli nie ma odpowiedzi na chemioterapię, to nie należy liczyć na efekty po radioterapii. Po radioterapii nie wystąpują wznowy miejscowe, ale nie ma to wpływu na przeżycie.

Kolejne 7 referatów poświęcono nowościom technicznym m.in. zastosowaniu giętkiego fiberoskopu do pyelografii. W tej sesji omawiano także znaczenie przedostawania się środka cieniującego przy uretrografii. Fakt ten dowodzi istnienia nie tylko zwężenia cewki, ale i raka i zmusza do dalszych badań wyjaśniających. W prawie połowie przypadków, chodzi o zwężenie cewki. Sonograficznie sterowana biopsja stercza obowiązuje jeśli PSA jest wyższe niż 15 jednostek a sonografia ujawnia obszar ubogoechowy. Przeciętnie w 20% przypadków wykrywa się wówczas raka stercza, w ponad 30% przypadków, stan zapalny.

Jednym z powikłań po biopsji i przezskórnej chirurgii nerki jest powstanie przetok tętniczo-żylnych. Zwyżka kreatyniny i bóle lędźwi każą myśleć o takim powikłaniu. Leczenie przetok tętniczo-żylnych obejmuje: usunięcie nerki, resekcję nerki, podwiązanie naczyń biegunowych i superselektywną embolizację. Po biopsji nerki, przetoki tętniczo-żylne występują u 0,5-4,4% badanych.

Eisenberger mówił o hemodilucji podczas radykalnej prostatektomii. Zaletą jest krew własna, ale czy mogą być przetaczane komórki nowotworowe?

Wśród wystąpień na temat kamicy moczowej Eisenberger wyliczył następujące możliwości leczenia tej choroby, oto one: ESWL in situ, ESWL w miedniczce po przemieszczeniu do niej kamienia, usunięcie endoskopowe, użycie promieni lasera przy pomocy URS, kruszenie kamieni przy pomocy fali elektrohydraulicznej. Zastosowanie wewnątrzmoczowodowego lasera (m.in. Neodym-Yag-Laser) z użyciem giętkiej sondy daje sukces w 78,7% przypadków. Referent proponował oddzielenie ESWL do endourologii, jest zwolennikiem doszczętnego usuwania kamieni. Jego zdaniem, miejsce pracy dla ESWL to 25 — 40 m2. Należy dążyć do zorganizowania przejezdnych aparatów ESWL.

Zanotowałem, że koszt PSA jest uważany za dość wysoki oraz że osiągnięcie wartości ponad 15 jednostek przez ten marker jest sygnałem do dalszej diagnostyki.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu referował Melchior. Propaguje on zorganizowanie odrębne- go dla tego cierpienia towarzystwa. W Niemczech leczy się rocznie ok. 40 tysięcy kobiet z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu. Jest to zagadnienie interdyscyplinarne. Kluczem do rozwiązania jest diagnostyka, dobór właściwej metody leczenia jest tu wtórny. Powodem częstego, naglącego nocnego oddawania moczu i jego bezwiednego wypływania przy wysiłku mogą być zarówno przyczyny anatomiczne jak: osłabienie przepony miednicy, mięśni krocza i dźwigaczy odbytu, jak i nadczynność wypieracza, niedomoga zwieracza, również zmniejszona pojemność pęcherza z powodu gruźlicy lub nowotworu.

Można przyjąć, że wysiłkowe nietrzymanie moczu występuje u 61% badanych, naglące parcia u 22%, a mieszana postać u 10%. Główny nacisk położyć należy w eliminowaniu chorych z naglącym parciem, tych bowiem operować nie należy.

Powszechnie wiadomo, że ok. 30-40% populacji powyżej 60 lat cierpi na nietrzymanie moczu. Kobiety ponad 50 rokiem życia mają do czynienia bardzo często z naglącym parciem. Ostatecznie rozstrzyga badanie urodynamiczne. W leczeniu naglących parć stosuje się leki zwiotczające mięśnie m.in. Buscopan i Dridase, leki będące antagonistami wapnia, elektro-terapię, trening mięśni krocza, oddawanie moczu na oznaczoną godzinę. Bardzo ważne jest zredukowanie wagi ciała.

Podobnie jak w Polsce przyjęto zasadę, że kobiety bez zaburzeń statyki narządu rodnego operują urolodzy, a z zaburzoną statyką macicy — ginekolodzy. Wyniki każdej operacji są gorsze z upływem czasu. Brzuszne uniesienie szyi pęcherza (Marshall-Marchetti) daje w 74% wyniki dobre, podwieszenie przy pomocy pętli — ok. 92% sukcesów.

W leczeniu nietrzymania moczu u mężczyzn ma zastosowanie operacja Tanagho, tj. przedłużenie cewki sterczowej przy pomocy płatów pęcherza i operacja Kaufmanna, w której do zwężenia cewki używa się crura penis. Można też użyć pasty teflonowej, którą wstrzykuje się pod śluzówkę cewki. W zastosowaniu jest także zwieracz hydrauliczny z pompą, implantowaną na kroczu. Wyniki dobre notuje się u 41% operowanych, o złych wynikach decyduje zakażenie (ok. 21%).

Omawiano też niektóre problemy, związane z wytworzeniem pęcherza z jelita. Uznano, że nie ma istotnych zaburzeń z wchłaniania, nie ma kwasicy. W razie trudności w opróżnianiu się jelitowego pęcherza trzeba wykonać cystouretrografię mikcyjną. Może ona ujawnić sfałdowanie pętli jelita, fałdy śluzówkowe i zwężenie w szyi pęcherza, zwężenie zespolenia jelitowo--cewkowego lub mechanizm wentylowy, wynikający z wyżej wymienionych zmian anatomicznych, nie wyklucza się też dyssynergii zwieracza. Poza korektą zmian anatomicznych pomocny jest także trening nowego pęcherza, płukanie pęcherza i w razie zaburzeń zwieracza, leczenie farmakologiczne.

W leczeniu enuresis nocturna trzeba najpierw wykluczyć zwężenie cewki, zaleganie moczu i zaburzenie współpracy: zwieracz-wypieracz. Leczenie tego schorzenia wymaga dużo cierpliwości ze strony dziecka, lekarza i rodziców.

Jako uczestnik i gość Kongresu, podzieliłem się naszym doświadczeniem w zastosowaniu badań ultrasonograficznych u kobiet po usunięciu macicy, w szczególności u tych chorych, u których przebieg kliniczny jest niemy.

W Niemczech urografia jest rutynowym badaniem przed każdą histerektomią.

Program towarzyski obejmował m.in. wieczór w muzeum fabryki „Mercedesa\\\" a także spotkanie w zamku „Solitude\\\".

Przewodniczącemu Kongresu, Panu Prof. dr med. Hansowi Palmtagowi dziękuję za zaproszenie i gościnność.

adres autorów

prof. dr hab. med. Mirosław Kazoń
Klinika Urologii CMKP,
Ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa