english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

W okresie od 28 lutego do 22 marca 1991 roku przebywałem na stażu w Instytucie Urologii Uniwersytetu w Padwie, na zaproszenie dyrektora Instytutu prof. med. Francesco Pagano. Uczestniczyłem w kursie szkoleniowym dla specjalistów urologów, którego tematem był program leczenia nowotworów urogenitalnych. Celem mojego pobytu było zapoznanie się z pełnym programem i organizacją pracy kliniki ze szczególnym uwzględnieniem nowoczesnej własnej metody wytwarzania szczelnego pęcherza jelitowego (operacja V.I.P. — Vescica Ileale Padovana (Padua ileal blader).

Instytut Urologii w Padwie mieści się w nowym budynku szpitala Monoblocco Ospedalie-ro, jednego z sześciu w kompleksie Ospedale Civile ULSS-21, który stanowi poliklinikę uniwersytecką liczącą ok. 2500 łóżek. Cały kompleks mieści się w centrum zabytkowej Padwy, w pobliżu bazyliki Św. Antoniego. Instytut Urologii składa się z czterech klinik (męskiej, kobiecej, dziecięcej i prywatnej). Posiada łóżka w OIOM i Klinice Onkologii, co daje około 110 łóżek. Urologia posiada własny blok operacyjny i zespół anestezjologów. W bloku operacyjnym są trzy sale operacyjne z zapleczem, trzy sale endoskopowe wyposażone w sprzęt Storza, sterylizację gazową i linię uzdatniania wody. Sala endourologiczna wyposażona jest w automatyczny stół do dwupłaszczyznowej kontroli Rtg, tor TVC z endokamerą, Neodym-Laser i sprzęt do zabiegów PCNL i URS. W części ambulatoryjnej znajduje się sala leczenia kamicy metodą ESWL, wyposażona w jeden z pierwszych aparatów Dorniera (wanna). Jest tu też pracownia urodynamiki wyposażona w aparaturę „Menuet\\\" firmy Dantec. We współpracy z Instytutem Radiologii wykonywane są badania USG, Rtg, TC, NMR (rezonans magnetyczny). Badania naczyniowe wykonywane są rzadziej niż u nas (głównie DSA) a embolizacji tętnicy nerkowej w guzach nerek nie stosuje się.

Instytut zatrudnia ok. 25 lekarzy, w tym 3 profesorów mianowanych, 5 profesorów kontraktowych, 17 adiunktów i asystentów. Zespołem kieruje dyrektor, prof. F. Pagano, urologią dorosłych zajmuje się prof. W. Artibani a urologią dziecięcą prof. G. Passerini--Glazel.

Praca w Instytucie zaczyna się o godz. 7.00 obchodami i omówieniem chorych w zespołach. Asystneci kontrolują badania i zlecenia (dane z komputera), wykonują opatrunki, badania diagnostyczne itp. O godz. 9.00 rozpoczynają się wszystkie zabiegi i dydaktyka. Wykonuje się 3-6 operacji otwartych, 3-4 TUR-y, 1-2 zabiegi PCNL (rzadko URS) oraz 2-4 zabiegi ESWL. Chorzy po dużych operacjach przebywają 1-3 doby w OIOM pod opieką anestezjologów i urologów. Chorzy po ESWL nie są leczeni systemem ambulatoryjnym, lecz przebywają w klinice 2-3 doby. W zajęciach dla studentów i lekarzy wykorzystywany jest sprzęt audio video i bezpośrednia transmisja TV z sali operacyjnej lub endourologiczne). Operacje zazwyczaj kończą się do godz. 15.00, następnie zaś do godz. 16.00 odbywają się posiedzenia kliniczne na których omawia się nowych chorych, planuje leczenie, analizuje powikłania i zgony i ustala się plan pracy na dzień następny. W drugiej części posiedzenia odbywa się kominek radiologiczny, onkologiczny lub pediatryczny. Po posiedzeniu następuje obchód z szefami poszczególnych klinik a raz w tygodniu (środa) tzw. duży obchód profesora. W zasadzie praca trwa do godziny 17.00, ale niekiedy zabiegi operacyjne trwają do godz. 20.00.

Jednym z tematów wiodących pracy Instytutu jest leczenie nowotworów urogenitalnych i w tym zakresie obowiązują następujące metody:

Powierzchowne guzy pęcherza (T-is, T-a, T-l) leczy się z wyboru metodą ERS-TUR a następnie instylacjami dopęcherzowymi szczepionki BCG. Kontrola leczenia obejmuje cytologię osadu moczu i „maping\\\". Terapia BCG uważana jest za najskuteczniejszą, prawie wolną od powikłań i stosowana jest również w raku brodawczakowatym miedniczki jedynej nerki.

W naciekowych guzach pęcherza leczeniem z wyboru jest cystektomia lub cystopros-tatekto-mia radykalna. W guzach T-4 często stosuje się „salvage cystectomy\\\". Operacja radykalna poprzedzona jest bardzo dokładną diagnostyką z cystoskopią, badaniem dwuręcznym, mapin-giem, histopatologią, urografią, USG, TC i w razie wątpliwości NMR. Jelito do operacji przygotowywane jest antybiotykami i płukaniem grawitacyjnym. Pierwszym etapem operacji jest limfadenektomia biodrowo-zasłonowa obustronna z doraźnym badaniem hist-pat. Następnie wykonywana jest cystoproStatectomia oszczędzająca pęczki erekcyjne (u kobiet Cystectomia) radykalna. Wynik badania węzłów chłonnych rozstrzyga o metodzie derywacji moczu. Gdy węzły zawierają przerzuty nowotworu stosuje się „ileal conduit\\\" sposobem Brickera (w modyfikacji Wallesa). Gdy węzły chłonne są „czyste\\\", wytwarzany jest szczelny pęcherz zastępczy z jelita cienkiego. Pęcherz tworzony jest własną metodą opracowaną przez zespół prof. Pagano i nazwany V.I.P. — Vescica Ileale Padovana. Konstrukcja tego pęcherza i technika operacyjna będzie przedmiotem osobnego doniesienia. Operacja V.I.P. nie wymaga użycia staplerów co jest szczególnie ważne dla nas w Polsce (stapler TA-55 kosztuje ok. 2 tys. USD). U ponad połowy chorych wykonano wstępną chemioterapię M-VAC.

Rak prostaty rozpoznawany jest we wczesnych fazach choroby znacznie częściej niż u nas. Powszechność USG (w tym dorektalnego), częste wykonywanie BAC stercza igłą Franzena i dobra cytodiagnostyka zapewne jest tego przyczyną. Powszechnie używa się klasyfikacji Catalona i Whitmore\\\'a. Chorzy w stadium A-l, B-l, 2, i C-l w dobrym stanie ogólnym leczeni są operacyjnie radykalną prostatektomią w modyfikacji Walsh\\\'a z zaoszczędzeniem jedno-i dwustronnym pęczków n-n erekcyjnych. Chorzy w stadium C-2 i D-l,2 leczeni są klasycznie (hormonoterapia, kastracja i chemioterapia).

Rak nerki leczony jest operacyjnie we wszystkich stadiach zaawansowania w celu wyeliminowania pierwotnej masy guza. Nefrektomia radykalna przezotrzewnowa wg techniki Sigel\\\'a obejmuje zawsze limfadenektomię i gdy sytuacja tego wymaga usunięcie czopów nowotworowych z żył, w tym z żyły próżnej dolnej. Stosowana metoda jądrowego rezonansu magnetycznego (NMR) precyzyjnie określa zakres wrastania nowotworu do żył.

Guzy jądra po wstępnej, orchidektomii radykalnej (z badaniem śródoperacyjnym wycinka) kwalifikowane są do chemioterapii w/g schematu PVB lub BEP lub do limfadenektomii zaotrzewnowej według klasycznych schematów leczenia. Czyste nasieniaki leczone są po orchidektomii, radioterapią. Kontroluje się markery i TC. Przy wznowie odstępuje się od limfadenektomii na rzecz chemioterapii.

W leczeniu kamicy nerkowej stosuje się wszystkie nowoczesne metody. Kamica odlewowa i duże złogi miedniczkowe usuwane są zarówno metodą PCN jak i metodą ESWL z asekuracją cewnika „2 x J\\\". Mniejsze złogi w tym przesuwane z górnego odcinka moczowodu instrumentalnie, dezintegrowane są w wannie Dorniera metodą ESWL. Złogi dolnego odcinka moczowodu ściągane są pętlą Zeissa lub koszem Dormia. Operacyjne leczenie kamicy moczowej obejmuje ok. 5% chorych szczególnie z współistniejącym zwężeniem miedniczkowo-moczowodowym, które rozwiązywane jest metodą Heynes\\\'a-Andersona. W tej sytuacji asystenci którzy pracują w Instytucie mniej niż 5 lat nie znają praktycznie większości otwartych operacji usuwania kamieni z dróg moczowych.

Leczenie gruczolaka stercza jak również „wysokiego progu pęcherza\\\" czy zwężenia szyi, polega na elektroresekcji TUR. Jedynie bardzo duże gruczolaki kwalifikowane są do operacji otwartej metodą Millina. Operacje endoskopowe rutynowo wykonuje się z użyciem endokamery video.

W zakresie urologii dziecięcej, ścisła współpraca z pediatrami, i szeroko rozwinięta diagnostyka prenatalna (USG) oraz inwencja twórcza prof. Passerini, stawia ten ośrodek podobnie jak VIP prof. Pagano, w czołówce światowej. Przeważają wady wrodzone w których korekta operacyjna następuje już w kilka dni lub tygodni po urodzeniu. Najczęściej występują wady połączenia miedniczkowo-moczowodowego, leczone sposobem Heynes\\\'a-Andersona i odpływy pęcherzowo-moczowodowe leczone w III —V stopniu metodą Laedbetter-Politano, a w I i II stopniu zachowawczo. Nie stosuje się endoskopowego wstrzykiwania pasty teflonowej ani operacji Gil- Verneta. Moczowody olbrzymie leczone są metodą Kalicińskiego i Laedbetter-Politano. Wadę moczowodu podwójnego leczy się zespoleniem moczowodowo-miedniczko-wym a przy dysplazji bieguna nerki wykonuje się heminephrectomię i ureterectomię. W zastawce tylnej cewki ze znacznym wodonerczem, wykonują przezskórną przetokę nerkową, pod kontrolą USG, a po wyrównaniu parametrów, ERS TUR zastawki. Prof. Passerini specjalizuje się w naprawie najcięższych wad wrodzonych zabiegiem jednoetapowym. Jest autorem operacji plastycznej, jednoczasowej, stosowanej w przypadku interseksualizmu żeńskiego ze skrajną

dr med. Lech Gałek Ul. M. Sklodowskiej-Curie 24a, 15-276 Białystok Klinika Urologii