PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

PRZEGLĄD CZASOPISM ZAGRANICZNYCH
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1993/46/1.

autorzy

Jerzy Zieliński

S.N. Lloyd, SM. Lloyd, K. Rogers, R.F. Deane, D. Kirk, K.F. Kyle: Is there still a place for prolonged bladder distension? (Czy istnieją nadal wskazania do przedłużonego rozciągania pęcherza? . Brit. J. Urol. 1992, 70, 382-386

Przedłużone rozciąganie pęcherza sposobem Helmsteina w ciągu 3 godzin, za pomocą specjalnych cewników bankowych, zastosowano u 31 chorych, w tym u 2 ze wskazań onkologicznych, u obu z zupełnym niepowodzeniem. Z pośród 29 chorych wskazanie stanowiła: nadwrażliwość wypieracza u 15, jego niestabilność u 6 i śródmiąższowe zapalenie pęcherza u 6 chorych. Najlepszym znieczuleniem okazało się ciągłe znieczulenie lędźwiowe. Znaczną poprawę uzyskano tylko u 4 chorych z nadwrażliwością wypieracza i u 2 z śródmiąższowym zapaleniem pęcherza, pewną poprawę u 8 chorych, natomiast u 12 efektu nie było. Mimo to metoda ta jest usprawiedliwiona jako próba uniknięcia dużej operacji, jaką jest enterocystoplastyka. Warunek powodzenia stanowi powolne napełnianie pęcherza płynem spływającym z wysokości 1 m, w ilości nie przekraczającej 1 litra,

Jerzy Zieliński

S.K. Yun, D.J. Laub, DL. Weese, P.M. Lad, G.E. Leach, Ph.E. Zimmern: Stimulated release of urine histaminę in interstitial cystitis (Prowokacja wydalania histaminy do moczu w śródmiąższowym zapaleniu pęcherza moczowego). J. Urol. 1992, 148, 1145-1148

Obfitość komórek tucznych w błonie mięśniowej pęcherza moczowego należy, do definicji jego śródmiąższowego zapalenia (SZP). Wykonywanie ich nie jest łatwe, a utrudnia je opróżnienie się ziarnistości protoplazmatycznych, które zawierają histaminę. Działaniu histaminy przypisuje się główne cechy SZP: ból, przekrwienie, zwłóknieniej. Wzmożone wydalanie histaminy do moczu, stwierdza się pod wpływem stymulacji mięśnia wypieracza, np. przez rozciąganie pęcherza. Wykrywa się histaminę w moczu drogą radioimmunologiczną, za pomocą specjalnych odczynników (kit). Tą metodą stwierdzono po rozciąganiu znacznie większy wzrost zawartości histaminy w moczu pęcherzowym w SZP, niż po rozciąganiu w innych jednostkach chorobowych, np. w nadmiernej wrażliwości, lub niestabilności wypieracza. Jest to istotny przyczynek zarówno do wyjaśnienia patogenezy SZP, jak i do ścisłego jego rozpoznania różnicowego. Pewne niejasności tekstu tej pracy nasuwają podejrzenie, że w grupie kontrolnej rozciągano pęcherz osobom, którym nie było to potrzebne do leczenia, co prawda uzyskawszy na to ich zgodę. Wzbudza to wątpliwości natury etycznej, rozciąganie pęcherza może bowiem spowodować poważne powikłania.

Jerzy Zieliński

R.O. Parra, Ch.H. Andrus,J.P.Jones,J.A. Boullier: Laparoscopic cystectomy: initial report on a new treatment of the retained bladder (Laparoshopowa cystektomia: wstępne doniesienie

0 nowym postępowaniu z pęcherzem, po nadpęcherzowym odprowadzeniu moczu). J. of Urol. 1992, 148, 1140-1144.

Po nadpęcherzowym odprowadzeniu moczu, pęcherz może ulec zakażeniu opornemu na leki, może stać się zbiornikiem ropy (pyocystis), może się też w nim rozwinąć rak. Zachodzi wtedy konieczność wycięcia go, co może u takiego chorego stanowić znaczne obciążenie. U 27-letniej kobiety, w 4 lata po złamaniu XI kręgu piersiowego z następczą dysfunkcją neurogenną pęcherza z nietrzymaniem, nie dającym się opanować cewnikiem Foleya, wytworzono szczelny pęcherz krętniczo-kątniczy, a pozostawiony pęcherz zropiał. Leki

1 cewnik Foleya nie dały poprawy, trzeba go więc było usunąć. Przez około 2-centymetrowe cięcie powłok w fałdzie podpępkowym wprowadzono laparoskop, podłączono doń wideokamerę, a około 2 cm poniżej, w obu liniach środkowo-obojczykowych, wprowadzono po stronie prawej trójgraniec o średnicy 11 mm, po lewej zaś cieńszy, 5-milimetrowy, a przez otwory wprowadzono manipulatory. Wytworzono odmę otrzewnową o ciśnieniu 12-15 mm Hg. Nacięto obustronnie otrzewną w jej zalamku. Przecięto po skateryzowaniu zarośnięte tętnice pępkowe. Na tępo i na ostro obnażono boczne ściany pęcherza, aż do powięzi wewnątrzmiednicznej, po czym obnażono także jego ścianę przednią. Podciągając kleszczykami pęcherz, odsłonięto tylną ścianę pęcherza i macicę aż do szyjki. Wyosobniono obustronnie szypuły naczyniowe pęcherza i nałożono na nie zaciski („stapler\\\"), po czym je przecięto. Na ostro i na tępo obnażono połączenie pęcherza z cewką i przecięto tuż pod nim cewkę. Oddzielono pęcherz od pochwy, nakładając zaciski (stapler) na kąt pęcherzowo-pochwowy. Przez otwór wytworzony poniżej pępka po prawej, wydobyto pęcherz, przepłukano jamę miednicy. Hemostaza była zadowalająca. Zabieg trwa! 130 minut, utrata krwi wynosiła około 115 ml. Po 3 dobach zaczęto chorą odżywiać. Dość silne bóle brzucha opanowano lekami. Po 5 dniach chorą wypisano. Powikłań nie było. W odróżnieniu od tradycyjnej cystektomii chora nie była zagrożona rozejściem się rany operacyjnej, zwiotczeniem powłok w bliźnie pooperacyjnej, przepukliną, a hospitalizacja zamiast około 3 tygodni, trwała tylko 5 dni. Wade metody stanowi konieczność zdobycia doświadczenia w chirurgii laparoskopowej.

Jerzy Zieliński

B.M. Colls, V.J. Harvey, L. Skelton, P.L. Thompson, P.J. Dady, G.V. Forgeson, D.J. Perez: Results of the surveillance policy of stage I nonseminomat ous germ cell testicular tumours (Wyniki „czujnego wyczekiwania\\\" w nienasieniakowych rozrodczo-komórkowych guzach jądra w I stadium zaawansowania). Brit. J. Urol., 1992, 70, 25-48.

Do r. 1980, a w wielu ośrodkach i dotychczas, wycięcie węzłów pozaotrzewnowych u takich chorych uważano za obowiązujące postępowanie, gdyż stanowi najpewniejszy sposób określenia stopnia zaawansowania, pozwala też na usunięcie nierozpoznanych przed operacją przerzutów węzłowych., co daje w 92% 2-letnie wyleczenie, nieraz bez dodatkowej chemioterapii. W r. 1982 grupa Peckhama w Royal Marsden Hospital w Londynie zaproponowała zaniechanie leczenia operacyjnego, z kwartalną w pierwszym roku TK i comiesięczną kontrolę markerów alfa-fetoproteiny i beta — HCG oraz Rtg klatki piersiowej i z zastosowaniem cytostatyków, przede wszystkim cisplatyny, w razie przerzutów, przy czym od 2 r. po wycięciu jądra, kontrole były rzadsze. Wyniki tej metody zastosowanej w Nowej Zelandii w ciągu 10 lat z średnim 3-letnim okresem obserwacji u 115 chorych, wykazały wznowę nowotworu u 34 chorych (29,5%), z tego u 29 — w pierwszym roku. Chemioterapia cisplatyną lub karboplatyna, winblastyną i bleomycyną, lub etopozydem uzupełniana u 7 chorych, usunięciem węzłów pozaotrzewnowych, dała u 30 trwałe wyleczenie. U 2 chorych ponowne wznowy też zostały wyleczone. Dwaj zmarli, u obu w guzach jądra naciekiem nowotworowym objęte były naczynia żylne lub/i chłonne. Mikroskopowy rodzaj guza nie rozstrzygał o losie chorego. Po 3 latach procent wyleczeń wynosił 98,3, a więc nie był niższy, aniżeli po rutynowym usuwaniu pozaotrzewnowych węzłów chłonnych. W rozpoznawaniu wznowy, markery i badania radiologiczne były równie ważne. Jednakże „czujne wyczekiwanie\\\" wymaga większego doświadczenia lekarzy i łatwego dostępu do badań radiologicznych i określania markerów. Gdzie tych warunków nie ma, bezpieczeniejsze jest dawniejsze postępowanie m.in. dlatego, że usuwanie węzłów pozaotrzewnowych w okresie I, jest operacją całkowicie bezpieczną.

Jerzy Zieliński

C.R.J. Woodhouse: Late malignancy risk in urology (Ryzyko późnego zezłośliwienia nowotworowego w urologii). Brit. J. Urol. 1992, 70, 345-351.

Powodzenia w leczeniu urologicznych wad wrodzonych, są w pewnym stopniu obciążone pojawieniem się nowotworów w późniejszym wieku, w wadach nie leczonych nowotwory są częstsze. Ureterosigmoidostomia wykonana np. w wynicowaniu pęcherza, prowadzi w kilku % po około 25 latach, do raka, lub gruczolaka esicy, w miejscu wszczepienia moczowodu, co oznacza częstość sto do kilkaset raz większą, niż w całej populacji. Jako przyczynę przyjmuje się mieszanie się moczu z kałem, a jako czynnik rakotwórczy — nitrozaminy. Objawy występują późno, stąd zalecenie, aby zaczynając od 10 roku po wykonaniu ureterosigmo-idostomii, kontrolować raz w roku esicę wziernikiem. Jest to jeden z powodów, dla których u dzieci ureterosigmoidostomię wykonuje się coraz rzadziej. Zrakowacenie nie leczonego wynicowania pęcherza występuje w ok. 4%. Natomiast po jego operacyjnym zamknięciu w 1 r.ż., rak jest niemal niespotykany. Po enterocystoplastyce oraz ureteroenterokutaneostomii, zrakowacenia się nie zdarzają.

Nowotwór jądra występuje w obustronnym wnętrostwie około 35 razy częściej niż w reszcie populacji, a w jednostronnym, ryzyko jest około dwukrotnie mniejsze, ale dotyczy w 20% jądra mosznowego. Orchidopeksja nie stanowi wprawdzie stuprocentowego zabezpieczenia, ale nowotwór nie pojawia się, jeśli wykonano ją przed 6 r.ż. Ryzyko jest tym większe, im wyżej umiejscowione jest jądro brzuszne i tym większe są wskazania do jego pierwotnego wycięcia.

W interseksualizmie nowotwory gonad występują często w ok. 15% w mieszanej dysgenezji gonad, w 5% w jądrach feminizujących i w 1% w obojnactwie prawdziwym. Współistniejące wnętrostwo oraz obecność chromosomu Y w kariotypie zwiększają ryzyko. Nie są natomiast zagrożone nowotworem gonady we wrodzonym przeroście nadnerczy.

Jerzy Zieliński

M.St. Lezin, R. H.-fmam, M.L. Stoller: Pyonephrosis: Diagnosis and treatment (Roznercze: rozpoznanie i leczenie Bnt. J. Urol. 1992, 70, 360-363

W odróżnieniu od zalecanego do niedawna wycięcia nerki, jako podstawowego postępowania w roponerczu, autorzy wykonali )e tylko u 5, z pośród 23 chorych. Poprawę wyników uzyskali dzięki przezskórnej nefrostomii, jako metodzie podstawowej, wykazującej znaczną przewagę nad przezpęcherzowym odbarcza-niem nerki za pomocą cewnika moczowodowego. Kamienie, które u 17 z 23 chorych stanowiły przyczynę zastoju, usunięto bądź to przez nefrostomię drogą wziernikową, bądź też za pomocą ESWL, a u 2 z tych 17 chorych, u których kamienie ułożyły się paciorkowato w dolnej 1/3 moczowodu, skorzystano z ureteroskopu. Rozpoznanie roponercza oparto, zgodnie z jego klasyczną definicją, na stwierdzeniu ropy w punktacje uzyskanym z układu kielichowo-miedniczkowego. Antybiogram z niego, a nie z pęcherza, stanowi! podstawę dla doboru antybiotyku podawanego od dnia poprzedzającego operację. U 3 chorych przyczyną zastoju moczu w nerce był nowotwór. W sumie postępowanie zalecane przez autorów pozwoliło na zachowanie nerki w 18, z pośród 20 przypadków nienowotworowego roponercza. Do tego sukcesu przyczyniło się niewątpliwie wczesne leczenie. Sygnałem alarmowym była posocznica, kolka nerkowa z gorączką, wodonercze w USG i radiologicznie stwierdzona kamica.

Jerzy Zieliński