PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Zastępczy, niskociśnieniowy pęcherz z jelita cien kiego u chorych po cystektomii z powodu naciekającego raka pęcherza moczowego — 3-letnie obserwacje
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1993/46/2.

autorzy

Andrzej Borkowski, Maciej Czaplicki, Cezary Torz
Z Katedry i Kliniki Urologii Akademii Medycznej w Warszawie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. A. Borkowski

streszczenie

Przedstawiono 3-letnie obserwacje dotyczące wytwarzania zastępczego nisko-ciśnieniowego pęcherza jelitowego u 25 chorych po cystektomii z powodu naciekającego raka pęcherza moczowego. Jako materiału używano detubularyzowanego końcowego fragmentu jelita krętego. Moczowody wszczepiano przeciwodpływową metodą Le Duca. U 100% chorych uzyskano kontrolę mikcji podczas dnia. Ponad 50% chorych nie trzyma noczu w nocy. Obserwowano zwężenie 1 moczowodu oraz odpływ do 4 moczowodów (13,3%).

Od ponad 100 lat chirurdzy i urolodzy całego świata poszukują najmniej okaleczającej metody ponadpęcherzowego odprowadzenia moczu u chorych po cystektomii (2). Jeszcze w ubiegłym stuleciu Simon, Coffey, Gersuny wykonali pierwsze operacje usunięcia pęcherza wszczepiając moczowody do jelita grubego (5). W obecnym stuleciu najpierw Bricker — 1950 (3), następnie Gilchrist (7) (w tym samym okresie), a po dłuższej przerwie Kock — 1975 (8, 9) podejmowali pierwsze próby stworzenia szczelnego zbiornika na mocz, wykorzystując różne fragmenty jelita jako materiału operacyjnego. Metody te, przez lata udoskonalane, osiągnęły duży stopień niezawodności mechanizmu zastawkowego i stały się w wielu ośrodkach podstawowymi metodami odprowadzania moczu po cystektomii.

Ideę stworzenia najbardziej fizjologicznego odprowadzania moczu zawdzięczamy Couvelaire\\\'owi, który jako pierwszy już w 1951 roku przedstawił koncepcję wytworzenia zastępczego pęcherza z jelita cienkiego, zespolonego z cewką moczową (6). Metoda ta miała pozwolić choremu na normalną mikcję oraz uwolnić go od zewnętrznej przetoki moczowej (nawet szczelnej). Ówczesny poziom medycyny nie pozwolił niestety na osiągnięcie dobrych wyników czynnościowych nawet za cenę dużej śmiertelności okołooperacyjnej. Jedynie Camey podjął wyzwanie i samotnie przez długie lata udoskonalał metodę Couvelaira (4, 10). W obecnej dobie metoda ta, unowocześniona, udoskonalona i zmodyfikowana, głównie przez detubularyzację jelita, nabiera coraz większego znaczenia wśród sposobów ponadpęcherzowego odprowadzenia moczu u mężczyzn.

MATERIAŁ I METODA

Od lipca 1989 do sierpnia 1992 u 25 mężczyzn po cystektomii z powodu naciekającego raka pęcherza moczowego, wytworzono zastępczy pęcherz z jelita cienkiego, zawsze jeżeli operacja taka była uzasadniona pod względem onkologicznym oraz kiedy pozwalały na to warunki techniczne. Wiek chorych wahał się od 53 do 73 lat — średni wiek 64 lata. Jako materiału używano końcowego fragmentu jelita krętego długości około 30 cm, pobieranego 15-20 cm od zastawki Bauhina.

Detubularyzowano go rozcinając wzdłuż brzegu przeciwkrezkowego, a następnie formowano w płytkę, w kształcie litery U. Przyszywano krawędź dolną płytki do cewki moczowej. Moczowody wszczepiano przeciwodpływowo sposobem Le Duca, zabezpieczając zespolenie cewnikami moczowodowymi wyprowadzonymi przez ściany pętli oraz powłoki brzuszne na zewnątrz. Płytkę zespalano w dolnej części podłużnie, a w górnej poprzecznie (podwójne złożenie), uzyskując odpowiedniego kształtu bryłę WYNIKI

Całkowitą lub częściową remisję po leczeniu wstępnym oceniano na podstawie pooperacyjnych preparatów histopatologicznych, stwierdzono jedynie u 3 chorych — leczonych chemioterapią systemową (M-VAC) i u jednego chorego leczonego metodą skojarzoną (chemioterapia i radioterapia).

Powikłania w okresie okołooperacyjnym wystąpiły u czterech chorych. Jeden zmarł w 18 dobie po zabiegu z powodu zatoru tętnicy płucnej. U drugiego wytworzyła się przetoka pomiędzy jelitem cienkim a pęcherzem zastępczym, co w ostateczności doprowadziło do usunięcia pęcherza jelitowego i wytworzenia szczelnego zbiornika typu Indiana Pouch. U trzeciego, w kilka tygodni po operacji, doszło do martwicy pętli jelitowej, z której wytworzono pęcherz zastępczy. Chory reoperowany — zmarł w 4 miesiące po zabiegu z powodu uogólnionej choroby nowotworowej. Dwaj ostatni chorzy poddani byli radioterapii przed zabiegiem. U czwartego chorego obserwowano przetokę moczową (w miejscu połączenia cewki z pęcherzem zastępczym), którą wyleczono utrzymywaniem cewnika przez okres 20 dni. U 19 chorych (38 moczowodów), u których wykonano urografię co najmniej w 6 miesięcy po zabiegu,stwierdzono zwężenie tylko jednego moczowodu (2,6%). Zwężenie to nie było spowodowane błędem technicznym, ale naciekiem nowotworu (wznowa miejscowa). Spośród 15 chorych, u których wykonano cystografię mikcyjną (30 moczowodów), stwierdzono odpływ pęcherzowo-moczowodowy w 4 przypadkach (13,3%), zawsze po stronie lewej. Wszyscy z 19 chorych, u których możliwe były obserwacje odległe, mają pełną kontrolę mikcji w ciągu dnia (100%), 9 chorych (47,7%) uzyskało kontrolę mikcji w nocy. Jedynie 3 chorych (15%) nie musi w nocy wstawać, aby oddać mocz. Dalszych 6 (31,5%) wyrobiło sobie odruch jedno- lub dwukrotnego budzenia się w celu mikcji. W grupie tej zdarzają się jednak sporadyczne przypadki popuszczania moczu (głęboki sen, zmęczenie, większa ilość przyjętych wieczorem płynów). Pozostałych 11 chorych bezwiednie oddaje mocz podczas snu.

W kontrolnych badaniach laboratoryjnych stwierdzono u wszystkich chorych w pierwszych 3-4 miesiącach od operacji kwasicę metaboliczną niewielkiego stopnia (zasób zasad — 17 mmol/l). Dalsze obserwacje wykazały, że objawy kwasicy ustępują i nie wymagają już leczenia farmakologicznego.

W okresie trzyletnich obserwacji zmarło 9 chorych. Po przeanalizowaniu przyczyny zgonów stwierdzono, że główną przyczyną (w 8 przypadkach — 88,8%) było zaawansowanie choroby nowotworowej.

U wszystkich poddanych obserwacji 25 chorych użyto do wytworzenia zastępczego pęcherza odcinka jelita krętego długości około 30 cm. Na podstawie doświadczeń nabywanych w trakcie operacji oraz danych z piśmiennictwa (12, 13), uważamy obecnie, że odcinek ten był zbyt krótki. Użycie krótkiej pętli powoduje powstanie zbiornika o małej pojemności. Jeżeli dodatkowo jego ściany nie osiągną pełnej elastyczności na skutek zawsze możliwych zaburzeń ukrwienia (skręcenie, naciągnięcie krezki, eta), powstaje zbiornik, w którym już przy niedużych ilościach gromadzonego moczu dochodzi do wzrostu ciśnienia zarówno spoczynkowego jak i w czasie skurczów. Rezultatem jest częstszy brak kontroli mikcji w nocy, co obserwowaliśmy u ponad 50% operowanych Zbyt mały zbiornik nie układa się ponadto nad esicą, a znajduje się przyśrodkowo do niej, co stwarza problemy z dociągnięciem i wszczepieniem lewego moczowodu oraz wytworzeniem odpowiednio długiego odcinka podśluzówkowego dla zapewnienia mechanizmu zastawkowego. Potwierdziły to cystografie mikcyjne wykonywane u operowanych chorych co najmniej 3 miesiące po zabiegu, na których obserwowaliśmy odpływ pęcherzowo-moczowodowy jedynie po stronie lewej (4 moczowody) (ryc. 2 i 3).

Na podstawie licznych prac doświadczalnych (1, 11, 12, 14) ustalono, że do wytworzenia zastępczego pęcherza można śmiało używać pętli jelita krętego długości nawet 60 cm. Ma to bezpośredni wpływ na wzrost pojemności powstałego pęcherza i wiąże się z poprawą kontroli mikcji w nocy. Pozostawienie końcowego odcinka jelita krętego (ileum terminale), a także zastawki krętniczo-kątniczej, stanowi dostateczny mechanizm zabezpieczający przed wystąpieniem zaburzeń metabolicznych pod postacią zespołu malabsorpcyjnego (głównie zaburzone jest wchłanianie kwasów żółciowych), nawet przy tej długości użytej pętli. Fragment jelita cienkiego o długości 40- 60 cm wbudowany w drogi moczowe nie powoduje również nadmiernego wchłaniania jonów Cl i Na oraz sekrecji jonów K i dwuwęglanów, a więc nie jest nadmiernie długi, aby doprowadzić do powstania kwasicy hiperchloremicznej z hipokaliemią. Obserwacje te spowodowały, że obecnie do wytworzenia pęcherza zastępczego używamy w zależności od warunków anatomicznych (m.in. ułożenie naczyń w kresce) pętli jelita cienkiego o długości od 40 do 50 cm, pobranej 20 cm powyżej zastawki Bauhina. Pierwsze wyniki są bardzo zachęcające, a dwaj ostatnio operowani chorzy kontrolowali mikcję zarówno w dzień jak i w nocy jeszcze przed opuszczeniem

Kliniki. Pobranie pętli tej długości może w przyszłości stwarzać niebezpieczeństwo dekompensacji oraz zaburzeń metabolicznych. Dlatego szczególnego znaczenia nabiera dokładne informowanie chorych o sposobach oraz częstości mikcji w celu dokładnego opróżniania pęcherza. Spotykane są opinie, że chory, który nie potrafi się tego nauczyć, powinien stosować okresowe samocewnikowanie.

Odrębnym zagadnieniem jest celowość wykonywania zastępczego pęcherza jelitowego u chorych napromieniowanych. Dotyczy to zarówno chorych, u których napromieniowanie (czasami połączone z chemioterapią) było etapem wstępnym przed wycięciem pęcherza, jak i tych, u których napromieniowanie było pomyślane jako definitywna forma terapii i nie doprowadziło do wyleczenia (salvage cystectomy).

W omawianej przez nas grupie dwóch chorych poddanych było kobaltoterapii w okresie przedoperacyjnym. Obaj otrzymali dawkę po 60 cGy. U obydwu chorych w okresie pooperacyjnym doszło do powikłań. U jednego obserwowano przetokę pęcherzowo-jelitowa, u drugiego zaś martwicę pętli. Do powikłań tych doszło najprawdopodobniej na skutek zaburzeń ukrwienia spowodowanych napromieniowaniem. Jeżeli nawet, tak jak u naszych chorych, nie doprowadziły one do dramatycznych powikłań w bezpośrednim okresie po zabiegu, to wynikiem ich może być włóknienie i bliznowacenie ściany użytego jelita. Taki zbiornik ma znacznie mniejsze możliwości akomodacyjne (utrzymanie stałego niskiego ciśnienia w miarę wypełniania), co prowadzi do gorszych wyników w uzyskaniu kontroli mikcji, zwłaszcza w nocy.

WNIOSKI

1. Do wytworzenia zastępczego pęcherza z jelita cienkiego należy pobierać pętlę dłuższą niż 30 cm. Najprawdopodobniej długość ta powinna wahać się między 40 a 50 cm.

2. Wskazania do wytworzenia zastępczego pęcherza jelitowego u chorych napro mieniowanych powinny być stawiane wyjątkowo.

3. U chorych na raka pęcherza w stopniu zaawansowania T-4 powinno się stosować inne, prostsze sposoby odprowadzenia moczu niż wytworzenie zastępczego pęcherza jelitowego.

4. Uwzględniając powyższe ograniczenia, zastępczy niskociśnieniowy pęcherz jelitowy powinien stać się podstawowym sposobem odprowadzenia moczu u męż

czyzn po wycięciu pęcherza moczowego z powodu nowotworu.

piśmiennictwo

  1. 1. Alpers D., Wessler S., Avioli L.V.: Ileal resection and bile salt metabolism. JAMA, 1971, 215, 101.
  2. 2. Borkowski A.: Rozwój aktualnych koncepcji na temat definitywnego odprowadzęnia moczu. Urol. Pol., 1990, 43, 3. —
  3. 3. Bricker E.: Bladder substitution after pelvis evisceration. Surg. Clin. N. Amer., 1950, 30, 1511. — 4. Camey M., Le Duc A.: L\\\'entero--cystoplastie apres cystoprostatectomie total pour cancer a la vessie. Ann. Urol., 1979, 13, 14.
  4. 5. Coffey R.\\\\ Physiologic implantation of the severed ureter or common bile-duct into the intestine. J. Am. Med. Ass., 1988, 56, 397. —
  5. 6. Couvelaire R.: Le reservoir ileal de substitution apres la cystectomię chez L\\\'homme. J. d\\\'Urol., 1951, 57, 408. —
  6. 7. Gilchrist R.K., Merriks J.W., Hamlin M.H., Rieger J.T.: Construction of a substituted bladder and urethra. Surg.
  7. Gynec. Obst., 1950, 109, 43. —
  8. 8. Kock N.G.: Ileostomy without external appliances: a survey of 25 patients provided with intraabdominal intestinal reservoir. Ann. Surg., 1971, 173, 545.
  9. 9. Kock N.G., Nilson A.E.: Urinary diversion via a continent ileum reservoir, clinical results in 12 patients. J. Urol., 1982, 128, 469. —
  10. 10. Lilien O.M., Camey M.: 25-year experience with replacement of the human bladder (Came procedure). J. Urol., 1984, 132, 886.
  11. 11. Lobel B., Soret J. Y.: Intestin et chirurgie urologiąue les differents segments intestinaux et leur role physiologique. J. Urol., (Paris), 93, 379. —
  12. 12. Studer U.E., Gerber E., Springer J., Zingg E.J.: Bladder reconstruction with bowej after radical cystectomy. World J. Urol., 1992, 10, 11. —
  13. 13. Studer U.E., Springer J., Casanovą G.A., Gurtner F., Zingg EJ.: Correlation between the lemght of ileum used for a bladder substitute and metabolic acidosis, functional capacity and urinary continence. J. Urol., 1991, 145, 318a. —
  14. 14. Studer U.E., Ackerman D., Casanovą G.A., Zingg EJ.: Three years experience with an ileal low pressure bladder substitute. Brit. J. Urol., 1989, 63, 43.

adres autorów

prof. Andrzej Borkowski, Klinika Urologii AM 02-005 Warszawa, ul. Lindleya 4.