english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wnętrowstwem określa się stan, w którym w mosznie brak jest jąder. Około 1-5% kryptorchicznych jąder znajduje się wysoko wewnątrzotrzewnowe lub wewną-trzbrzusznie w okolicy pierścienia pachwinowego wewnętrznego, a zbyt krótkie naczynia nie pozwalają na sprowadzenie ich do moszny (9).

Jedną z metod operacyjnych stwarzających możliwość przeniesienia jąder do ich fizjologicznego umiejscowienia jest autotransplantacja.

MATERIAŁ I METODA

W Klinice Urologii AMB w okresie od marca 1990 do kwietnia 1991 r. leczono z powodu wnętrowstwa 4 pacjentów w wieku 20-55 lat. Dwóch z nich miało jednostronne wnętrowstwo, jeden obustronne, a najstarszy chory (lat 55) miał tylko jedno kryptorchiczne jądro po stronie prawej.

W przedoperacyjnym postępowaniu diagnostycznym wykonywano badania: przedmiotowe, hormonalne (FSH, LH, Prolaktyna, testosteron), spermiogramy oraz USG okolicy pachwinowej i jamy brzusznej z poszukiwaniem struktur niezstąpionego jądra. W jednym przypadku kryptorchiczne jądro było stwierdzone palpacyjnie w okolicy pierścienia pachwinowego wewnętrznego. U pozostałych chorych jądra były niewyczuwalne a śródoperacyjnie zlokalizowano je wewnątrzbrzusznie.

TECHNIKA OPERACYJNA

W znieczuleniu zewnątrzoponowym układano pacjenta na wznak i wykonywano cięcie przyprostne dolne przedłużone do pierścienia pachwinowego zewnętrznego. Wypreparowywano naczynia nabrzuszne dolne a następnie powrózek nasienny. Otwierano worek przepuklinowy i wyłaniano jądro. W dalszej kolejności preparowano naczynia jądrowe, odcinano je z podwiązaniem końców proksymalnych i zaciśnięciem mikronaczyniowymi klipsami odcinków dystalnych. Następnie zamykano otrzewną i przecinano naczynia nabrzuszne dolne podwiązując oraz zaciskając ich końce (ryc. 1).

Naczynia nabrzuszne dolne z jądrowymi zespalano sposobem koniec do końca zakładając przy pomocy okularów mikroskopowych pojedyńcze szwy z Prolenu nr 10-0 (ryc. 2).

Następnie usuwano klipsy naczyniowe i sprawdzano przepływ krwi poprzez połączenia. Nasieniowodu nie przecinano. Po wytworzeniu loży sprowadzono jądro do moszny przyszywając je poprzez ścianę moszny do skóry uda.

Czas trwania zabiegu wynosił średnio 345h, a czas ischemii jądra około 30 min. Pierwszą operację wykonano dnia 27.03.1991 r.

Śródoperacyjnie dokonywano: palpacyjnej oceny jądra przed wykonaniem mik-rozespolenia, pobrania wycinków hist.-pat, oraz oceny ukrwienia po wykonaniu mikrozespolenia.

Po operacji pacjenci otrzymywali osłonę antybiotykową oraz przeciwzakrzepową (Aspirynę 0,5g przez 7 dni).

WYNIKI

U wszystkich chorych stwierdzono bezodczynowe wgojenie się jąder a badanie Dopplerowskie wykazało prawidłowy przepływ krwi przez mikrozespołenie. Powikłań pooperacyjnych nie obserwowano. Ocena spermiogramów i osoczowych poziomów hormonalnych zostanie przedstawiona w kolejnym doniesieniu.

OMÓWIENIE

Kontrowersje dotyczące wewnątrzbrzusznie położonych jąder dotyczą trzech zagadnień: 1) jaki jest cel leczenia wnętrowstwa?, 2) jak zlokalizować jądra gdy są one niepalpacyjne?, 3) jaki jest najkorzystniejszy sposób wykonania operacji?.

Celowość zabiegu uzasadniają spostrzeżenia, że zmiany nowotworowe są 12-48 razy częstsze w kryptorchicznych niż normalnie zstąpionych jądrach oraz jest 4-krotnie większe ryzyko ich rozwoju gdy jądro leży wewnątrzbrzusznie (1). Wczesna orchidopeksja może zapobiegać rozwojowi zmian neoplazmatycznych, chociaż doniesienia o zmianach nowotworowych jąder po tym zabiegu doprowadziły do stwierdzenia, że głównym celem umieszczenia jąder w mosznie jest umożliwienie stałej obserwacji wielkości, konsystencji oraz pobrania wycinków do badania hist.-pat. (2, 4).

W kryptorchicznych jądrach już po 2 roku życia dochodzi do pojawienia się zmian degeneracyjnych w obrębie kanalików nasiennych i komórek Sertoliego prowadzących w konsekwencji do osłabienia funkcji spermatogennej i endokryn-nej (6).

Zdolność osiągnięcia płodności maleje wraz z wiekiem pacjenta i wydłużeniem się okresu przebywania jąder poza moszną (5). Wyniki badań i dane kliniczne wskazują jednak na potencjalną możliwość powrotu płodności. Notowano pojawienie się normalnej spermatogenezy u pacjentów w wieku 16- 25 lat z obustronnym wnętrowstwem i uprzednio azoospermią po wykonanej orchidopeksji (3).

Jednym z celów leczenia wnętrowstwa jest również wyeliminowanie czynników psychologicznych.

Lokalizacja jąder jest trudna gdy są niepalpacyjne co stwierdza się w około 20% przypadków (4). W tych stanach największą wartość wykazały laparoskopia zaproponowana przez Silbera (8) oraz tomografia komputerowa (10). Z badań angiograficznych cewnikowanie żył jądrowych i wenograficzna identyfikacja splotu wiciowatego pozwala na ustalenie lokalizacji i wielkości jądra ale nie umożliwia oceny jego funkcji. Badanie USG wykazuje przydatność tylko w przypadku przebywania jądra w kanale pachwinowym. Bez wartości klinicznej okazały się aortografia, arteriografia, herniog-rafia i pneumoperitoneografia (4).

Gdy określona jest lokalizacja wewnątrzbrzusznie położonych jąder kolejnym zagadnieniem jest wybór metody leczenia.

W tych klinicznie wybranych przypadkach można zastosować: a) przecięcie naczyń jądrowych z pozostawieniem nienaruszonego nasieniowodu i kolateralnego ukrwienia „long-loop vas orchiopexy\\\", b) dwuetapowe przeniesienie jąder do moszny „staged orchiopexy\\\", c) orchiektomię, d) mikronaczyniową autotransplantację.

Jako pierwszy przecięcia naczyń jądrowych celem przeniesienia wysoko położonych jąder do moszny dokonał Bevan w roku 1903 ale wraz z innymi autorami zanotował niepomyślne rezultaty (2).

Do techniki tej powrócili w roku 1959 Fowler i Stephens, którzy wykazali za pomocą śródoperacyjnych arteriogramów, że istnieje kolateralne ukrwienie jąder poprzez tętnicę nasieniowodową, dźwigacza jądra i tętnice mosznowe, które łączą się z gałęziami tętnicy jądrowej przed jej wejściem do jądra. Wskazywali również na wartość oceny tego krążenia za pomocą okresowego zaciśnięcia tętnicy jądrowej, nacięcia osłonki białawej i obserwacji czy jest krwawienie (2, 4).

Kolejnym rodzajem operacji jest etapowe przeniesienie jąder tzw. „staged orchiopexy\\\". Pierwszy etap obejmuje preparatykę nasieniowodu, naczyń jądrowych oraz mobilizację jądra z umocowaniem go do pierścienia pachwinowego zewnętrznego, wiązadła pachwinowego lub spojenia łonowego tak aby nie było napięcia naczyń. Drugi etap po osiągnięciu elongacji powrózka nasiennego polega na umieszczeniu 148 J. Darewicz, J Kudelski jąder w mosznie. Niektórzy autorzy stosujący tą technikę zanotowali sukces, choć inni kwestionują celowość dwuetapowego zabiegu (2, 7).

Jeżeli w czasie operacji stwierdza się, że jądro jest atroficzne należy dokonać jego usunięcia.

Od roku 1976 do arsenału postępowania operacyjnego w przypadku wewnątrz-brzusznie położonych jąder włączono techniki mikrochirurgiczne (9). Celowość tego typu zabiegów pomimo trudnej techniki operacyjnej potwierdziły dobre wyniki przedstawione przez różnych autorów (2).

WNIOSEK

Autotransplantacja jądra z użyciem technik mikronaczyniowych może być postępowaniem z wyboru w przypadku jąder położonych wewnątrzbrzusznie oraz w okolicy pierścienia pachwinowego wewnętrznego.

1. 1. Batuta M.A., Whitmore W.F., Hilaris B.S., Tokita N., Grabstald H.: Cancer of undescended or maldescended testis. Am. J. Roentg., 1976, 126, 302. —
2. 2. Belker A.M.: Urologic microsurgery-current perspectives: II. Orchiopexy and testicular homotransplanta-tion. Urology, 1980, 15, 103. —
3. 3. Britton B.J.: Spermatogensis following bilateral orchidopexy in adult life. Brit. J. Urol., 1975, 47, 464. —
4. 4. Levitt S.B., Kogan S.J., Engel R.M., Weiss R.M., Martin D.C., Ehrlich R.M.: The impalpable testis: a rational approach to management. J. Urol., 1978, 120, 515. —
5. 5. Ludwig G., Potempa J.: Der optimale zeitpunkt der behandlung des kryptorchismus. Dt. med. Wschr., 1975, 100, 680. —
6. 6. Mengel W., Hienz H.A., Sippe W.G.: Studies on cryptorchidism: A comparision of histological findings in the germinative epithelium before and after the second year of life. J. Ped. Surg., 1974, 9, 445. —
7. 7. Persky L., Albert D.J.: Staged orchiopexy. Surg. Gyn. Obstet., 1971, 132, 43. —
8. 8. Silber S.J., Cohen R.: Laparoscopy for cryptorchidism. J. Urol., 1980, 124, 928. —
9. 9. Silber S.J., Kelly J.\\\\ Successful autotransplantation of an irltra-abdominal testis to the scrotum by microvascular techniąue. J. Urol., 1976., 115, 452. —
10. 10. Woherson M.K.,Jagannadharao B., Sundaram M., Riaz M.A., Naleśnik W.J., Houttuin E.\\\\ CT in localization of inpalpable cryptorchid testes. Am. J. Roentg., 1980, 134, 725.

doc. dr hab. med. Janusz Darewicz ul. M. Sklodowskiej-Curie 24a, 15-276 Białystok Klinika Urologii