english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Gromadzenie się surowiczego płynu między blaszkami osłonek pochwowych (tunica vaginalis) jądra prowadzi do powstania wodniaka jądra. Rozróżnia się Wodniaki pierwotne (wrodzone), występujące w dzieciństwie oraz Wodniaki rozpoznawane u dorosłych mężczyzn. Część z nich powstaje po przebytym stanie zapalnym najądrza, część towarzyszy nowotworowi jądra, jednak w większości przypadków nie jest znana etiologia ich powstania, a powolny ich rozwój u dorosłych dodatkowo utrudnia wykrycie czynnika etiologicznego. Istnieje teoria, że utrudnienie odpływu limfy z osłonek pochwowych (tunica vaginalis) może być czynnikiem powodującym wystąpienie wodniaka zwłaszcza w tych przypadkach w których w płynie wodniaka stwierdza się wysokie stężenie białka (18). U chorych u których w płynie wodniaka stężenie białka jest niskie, przyjmuje się, że powstał on w wyniku zwiększonego przesiąkania płynu z naczyń włosowatych będącego wyrazem zwiększonego ciśnienia żylnego w powrózku nasiennym. Wskazaniem do leczenia wodniaka jądra jest jego wielkość i powodowane przez niego dolegliwości. Wodniaki leczy się przede wszystkim operacyjnie, co według niektórych autorów związane jest z powikłaniami w postaci wystąpienia krwiaków pooperacyjnych (do 20%), pooperacyjnym obrzękiem mos,zny (10- 70%), oraz możliwością wystąpienia zakażenia o różnym nasileniu klinicznym (3- 15% (15). Zwraca się również uwagę na koszty leczenia operacyjnego (15).

Oprócz leczenia operacyjnego wodniaków jądra stosuje się: punkcję wodniaka z aspiracją płynu, co w większości przypadków prowadzi do nawrotów i konieczności powtarzania zabiegu, oraz skleroterapię polegającą na podaniu środka obliterującego, po aspiracji płynu wodniaka. Skleroterapią wodniaków jąder jest metodą leczenia znaną w literaturze. Stosuje się różnorodne substancje obliterujące (10, 17).

Od około 10 lat spotyka się prace w których jako środek obłiterujący stosowana jest tetracykliną. Wyleczenie uzyskuje się u 33% do 90% chorych (1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 11, 12, 15). Doniesienia te skłoniły nas do przedstawienia własnych wyników skleroterapii wodniaków jąder z użyciem tetracykliny (1, 2, 3, 4, 5, 15).

MATERIAŁ I METODY

W okresie od kwietnia 1987 do października 1991 w ambulatorium Kliniki Urologii AM w Warszawie leczono 100 mężczyzn, u których w 90 przypadkach rozpoznano wodniak jądra jednostronny a w 10 obustronny. Średni wiek leczonych wynosił 59.0 lat.

Zabieg skleroterapii polegał na nakłuciu wodniaka, aspiracji płynu, a następnie na wstrzyknięciu pomiędzy blaszki osłonki właściwej wodniaka 100 mg Vibramycin (doxycyclinum) f-my POLFA rozpuszczonej w 10 ml soli fizjologicznej z dodatkiem 2 ml 2% Lignocainum f-my POLFA. W przypadkach wodniaków obustronnych stosowano identyczne postępowanie po obu stronach. Ilość aspirowanego płynu wynosiła od 15 do 3600 ml.

WYNIKI

Ocenę skuteczności przedstawionej metody przeprowadzono po upływie roku od wykonania skleroterapii. Po jednorazowym zabiegu dobry wynik (zanik wodniaka) uzyskano u 60 chorych, u dalszych 10 chorych po wykonaniu następnych 2 do 4 zabiegów. U pozostałych 30 chorych leczenie tą metodą nie dało efektu — chorych operowano.

OMÓWIENIE

Skleroterapia wodniaków jąder z użyciem tetracykliny jest wartościową metodą leczenia tej grupy chorych (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15, 16, 17, 18).

Dane z piśmiennictwa wykazują, że odsetek dobrych wyników w tej metodzie leczenia dochodzi do 90% (8). Jednakże część autorów ocenia, że liczba chorych operowanych po nieudanym zabiegu skleroterapii sięga 40% (15). W naszym materiale badania kontrolne przeprowadzone w rok za zabiegu w 70% przypadkówwykazały trwały, dobry wynik leczenia. Obserwowano następujące powikłania: bezpośrednio po wykonaniu zabiegu 20% chorych podawało wystąpienie bólów w mosznie promieniujących wzdłuż powrózka nasiennego, które ustępowały po podaniu leków przeciwbólowych. U dwóch chorych stwierdzono krwiak moszny wymagający opróżnienia na drodze punkcji.

W grupie 30 operowanych chorych, u których wykonana skleroterapia nie dała efektu, starano się ustalić przyczyny niepowodzenia podczas zabiegu operacyjnego. Zauważyliśmy, że jedną z nich jest wodniak wielokomorowy. W tych przypadkach niepowodzenie skleroterapii może być związane z nierównomierną penetracją tetracykliny do poszczególnych komór wodniaka. W części przypadków stwierdzaliśmy w osłonkach wodniaka wytrąconą tetracyklinę w postaci galaretowatego konglomeratu co mogło być przyczyną zlokalizowanego tylko w części ściany wodniaka działania obliteryzującego. W badaniach histopatologicznych pobranych z okolicy tych konglomeratów stwierdzano przewlekły proces zapalny z komórkami typu „około ciała obcego\\\". Podkreśla się, że w przypadkach obecności krwistego lub mętnego płynu aspirowanego z wodniaka jądra, wyniki skleroterapii są gorsze (15). Tego rodzaju obserwacje stwierdziliśmy u 2 naszych chorych.

Cecchi (5) i Hu (8) zwracają uwagę, że stosowanie skleroterapii u chorych poniżej 50-go roku życia może być w późniejszym okresie powodem trudności w różnicowaniu stwardnień w jądrze powstałych po tej metodzie leczenia ze zmianami nowotworowymi jąder (4, 8). W naszej ocenie, w dobie badań ultrasonograficznych zastrzżenie to traci na znaczeniu.

Obserwacje nasze wskazują, że do leczenia skleroterapia z użyciem tetracykliny kwalifikują się chorzy z wodniakami jąder, u których objętość płynu w wodniaku nie przekracza 350 ml. Wśród 70 chorych, u których stwierdzono wyleczenie, u 67 (95%) objętość aspirowanego płynu nie przekraczała 350 ml. U chorych z wodniakami o większej objętości sporadycznie obserwowano wyleczenie. (Ryc. 1)

Dodatkową zaletą przedstawionej metody jest możliwość wykonywania zabiegów w warunkach ambulatoryjnych przy znikomych kosztach leczenia.

WNIOSKI

1. Skleroterapia wodniaków jąder z zastosowaniem tetracykliny jest najskutecz niejsza przy objętości wodniaka 350 ml.

2. Zabiegi skleroterapii z użyciem tetracykliny jao środka obliteryzującego można wykonywać w warunkach ambulatoryjnych.

1. 1. Badenoch D.F., Folwer CG., Jenkins B.J., Roberts J.V., Tiptaft R.C.: Aspiration and instillation of tetracycline in the treatment of testicular hydrocele. Brit. J. Urol. 1987, 59, 127. —
2. 2. Becker A., Sommer W., Andersen J.T., Kristensen J.K.: Treatment of hydrocele of the testis with aspiration and injection of tetracycline. Brit. J. Urol. 1985, 57, 192. —
3. 3. Bedker A., Rasmussen T.B., Christensen M.B.: The absorption of tetracycline following transscrotal instillation for the treatment of primary hydrocele testis. J. Urol. 1991, 145, 792. —
4. 4. Bullock M., Thurston A.V.\\\\ Tetracycline sclerotherapy for hydroceles and epididymal cysts. Brit J. Urol. 1987, 59, 340. —
5. 5. Cecchi M., Mancini P.A., Carlino E., Mineruini R., Florentini L,\\\\ Sclerotherapy for hydroceles with injection of tetracycline. Acta Urol. Belg. 1987, 55, 475. —
6. 6. Fuse H., Nishikawa Y., Shimazaki J., Katayanta T.: Aspiration and tetracycline sclerotherapy for hydroceles. Scand. J. Urol. Nephrol. 1991, 25, 5. —
7. 7. Helstróm P., Tammela T., Kontturi M., Lukkarinem O.: Ethanolamine oleate as a sklerosant for testicular hydroceles and epididymal cystis. Brit. J. Urol. 1988, 62, 445. —
8. 8. Hu K.N., Khan G.S., Gounder M.: Sclerotherapy with tetracycline solution for hydrocele. Urology 1984, 24, 572. —
9. 9. Kuzaka B., Czaplicki M.: Sklerotherapie bei Hydrocele. Urologe A, Supl. 1992, A20. —
10. 10. Landes R.R., Leonhardt K.O.: The history of hydrocele. Urol. Surv. 1967, 17, 135.
11. 11. Levine L.A, De Wolf W.C.: Aspiration and tetracycline sclerotherapy of hydroceles. J. Urol. 1988, 139, 959. —
12. 12. Miskowiak J., Christensen A.B.: Treatment of hydroceles testis by injection of tetracycline. Eur. Urol. 1988, 14, 440. —
13. 13. NashJ.R.: Sclerotherapy for hydrocele and epididymal cystis. A five-year study. Brit. Med. J. 1984, 288, 2, 1652. —
14. 14. Rajfer J.: Congenital anomalies of the testis. Rozdz. 46 w: Campbell\\\'s Urology, 1986, Fifth edition, Ed. W.B. Saunders Co. Philadelphia, London, Toronto, Mexico City., Rio de Janeiro, Sydney, Tokyo, Hong Kong. —
15. 15. Rencken R.K., Bornman M.S., Reif S., Oliver J.: Sclerotherapy for hydroceles. J. Urol. 1990, 143, 940. —
16. 16. Rutte B.: Die lokale medikamentose Behandlung der Hydrocele und Spermatocele. Akta Helv. Chir. 1967, 34, 336. —
17. 17. Steinmetz L.: Miejscowe leczenie wodniaka jądra phenazoliną. Pol. Przegl. Chir. 1974, 46, 2a, 261. —
18. 18. Witte C, Witte M., Drach G., Butler C: On the proteins of hydrocele fluid. Surgery 1973, 73, 374.

dr. n. med. Bolesław Kuzaka. Klinika Urologii AM 02-005 Warszawa, ul. Lindleya 4