english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Opisywane „pozaurologiczne\\\" przyczyny wodonercza to najczęściej guzy uciskające drogi odprowadzające mocz, zmiany zapalne i zwłóknieniowe przestrzeni pozaotrzewnowej lub rzadziej choroby sąsiednich narządów np. trzustki czy macicy (1, 3, 6, 9). Jedną z rzadko spotykanych przyczyn niedrożności moczowodu jest tętniakowatość tętnicy głównej i tętnic biodrowych. Dotychczas w piśmiennictwie światowym opisano kilkunastu chorych a w Polsce o tętniaku jako przyczynie niedrożności górnych dróg moczowych pisali Musierowicz (6) i Klincewicz (2). Zmiany włókniste powodujące zwężenie moczowodu prowadzą do stanu zapalnego i tworzenia się licznych zrostów ze ścianą tętniaka. Czasami przebieg choroby jest bezobjawowy. Dopiero napad bólowy, nerki, bezmocz lub objawy mocznicy zmuszają chorych do leczenia (4, 5, 7, 8). Przy narastających dolegliwościach konieczna jest interwencja chirurgiczna polegająca na uwolnieniu moczowodu ze zrostów lub jego częściowej resekcji z zespoleniem „koniec do końca\\\" i na operacji naczyniowej (5, 6, 8).

Opis przypadku

Chorego U. T., lat 78 (nr hist. chor. 620/90) przyjęto do Oddziału Urologicznego 27. 11. 1991 roku z prawostronnym atakiem bólowym nerki, nudnościami, wymiotami i osłabieniem. Dolegliwości w prawej okolicy lędźwiowej odczuwał od kilku miesięcy, a od dwóch tygodni znacznie się nasiliły. Mocz oddawał prawidłowo, nie gorączkował. Od wielu lat leczony z powodu arytmii i choroby niedokrwiennej serca.

Przy przyjęciu badaniem fizykalnym stwierdzono tkliwość prawej połowy jamy brzusznej oraz bolesną na wstrząsanie prawą okolicą lędźwiową. Badania laboratoryjne wykazały podwyższony poziom kreatyniny — 212,6 mmol/l i mocznika — 12,3 mmol/l. Badanie moczu bez zmian. W badaniu ultrasonograficznym uwidoczniono znacznie poszerzony układ kielichowo-miedniczkowy i torbiel korową średnicy 45 mm nerki prawej oraz oraz fragment poszerzonego prawego moczowodu. Nerka lewa była prawidłowej wielkości i struktury echa. W śródbrzuszu w miejscu aorty brzusznej uwidocznił się rozległy obszar echoujemny, o wymiarach 40 x 35 x 150 mm, układający się wzdłuż kręgosłupa po stronie lewej — prawdopodobnie tętniak workowaty aorty brzusznej. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej bez zmian, natomiast w urografii prawa nerka nie wydzieliła moczu cieniującego przy prawidłowym wydzielaniu i budowie układu kielichowo-miedniczkowego nerki lewej (ryc. 1). Przy próbie sondowania prawego moczowodu napotkano na opór nie do pokonania na wysokości 11 cm. Wykonano prawostronną ureteropielografię. Uwidocznił się poszerzony układ kielichowo-miedniczkowy i moczowód prawy do brzegu stawu krzyżowo-biodrowego. Poniżej na odcinku 5 cm moczowód był

niewidoczny, a w odcinku miednicznym nie poszerzony (ryc. 2). W drugim dniu po ureteropielografii dolegliwości bólowe nasiliły się, wystąpiły dreszcze i gorączka powyżej 38. Ze względu na objawy zakażenia moczowego chorego zakwalifikowano do zabiegu operacyjnego. Operację przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym, dotchawicznym. Z cięcia przyprostnego prawego odsłonięto przestrzeń pozaotrzewnową uwidaczniając lędźwiowy i miedniczny odcinek prawego moczowodu. Stwierdzono tętniakowatą aortę brzuszną przechodzącą na prawą tętnicę biodrową wspólną, której ściana wciągała moczowód powodując jego zwężenie na długości 5 cm. Powyżej moczowód był poszerzony a poniżej prawidłowy. Po odpreparowaniu go od ściany tętniaka moczowód nacięto i przesondowano bez oporu do miedniczki i pęcherza. W moczowodzie pozostawiono sondę double J a otwór zaszyto na głucho. Ranę pooperacyjną drenowano. Przebieg pooperacyjny nie powikłany. W badaniu mikroskopowym wycinka z okolicy tętniaka: Inflammatio purulenta chronica (Pracownia Anatomopatologiczna Szpitala nr 1 — dr Bethge). Chorego wypisano do domu z sondą w szesnastej dobie po operacji.

OMÓWIENIE

Chorego operowaliśmy w trybie nagłym ze względu na nasilające się objawy bólowe nerki i zakażenia dróg moczowych po wykonanej ureteropielografii. Zły stan ogólny oraz obciążenia kardiologiczne ograniczyły postępowanie do uwolnienia moczowodu ze zrostów, sprawdzenia jego drożności i pozostawieniu sondy szynujące). Usunięto ją bez przeszkód po 8 tygodniach. W sześć miesięcy po operacji chory skarg nie podawał, próby nerkowe były w graniacach normy, a w badaniu ultrasonograficznym stwierdzono niewielkie poszerzenie miedniczki nerki prawej.

1. 1. Adamski S., Piskorz A.: Tętniaki. PZWL, Warszawa, 1978, 28. —
2. 2. Klincewicz M., Walent W., Mnich R.\\\\ Dwa współistniejące tętniaki tętnicy głównej dające objawy wielokorzon-kowe i objawy kolki nerkowej. Wiad. Lek., 1984, 37, 16. —
3. 3. Kluz A., Hrynkiewicz Z., Czerniakowski J.: Rzadkie powikłania ostrego zapalenia trzustki ze strony układu moczowego. Pol. Przeg. Chir., 1988, 60, 6, 554. —
4. 4. Marino R., Moopan U.M., Zein Z.., Flores L., Kim H.: Urological manifestations of isolated iliac artery aneurysms. J. Urol., 1987, 137, 232. —
5. 5. Minato N., Itoh Z., Natsuaki M.\\\\ Surgical treatment of isolated iliac artery aneurysm with ureteral obstructio and/or renal failure. Cardiovasc. Surg., 1990, 31, 2, 189. —
6. 6. Musierowicz A., Nowiński A., Czerniakowski J.: Zwłóknienie przestrzeni pozatrzewnowej z następowym zwężeniem moczowodu u chorego z tętniakowatością aorty i tętnic biodrowych. Urol. Pol., 1979, 32, 1, 55.
7. 7. Redman J., Cambell G.: Ureteral obstruction secondary to iliac aneurysm. Urology, 1975, 6, 212. —
8. 8. Saw K.C., Bullock K.N.: Leaking iliac artery aneurysm causing bilateral uretris obstruction and oliguria. Br. J. Urol., 1989, 64, 4, 431. —
9. 9. Wiśniewski J., Różniecki M., Jeromin L.: Gruczolistność śródmaciczna(endometriosis) jako przyczyna wodonercza. Urol. Pol., 1984, 37, 4, 317

lek. med. Krzysztof Partyka, 41-908 Bytom, ul. Felińskiego 159/10.