PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Polip cewki moczowej tylnej u dzieci
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1993/46/2.

autorzy

Andrzej Jankowski, Katarzyna Bernardczyk
Z Kliniki Chirurgii Dziecięcej Instytutu Pediatrii Akademii Medycznej w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. W. Zieliński Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. med. M. Krawczyński

streszczenie

Przedstawiono 2 dzieci przyjętych do Kliniki z powodu objawów dysurycznych. Przyczyną dolegliwości byl wrodzony polip cewki moczowej tylnej. Omówiono diagnostykę i leczenie tej rzadkiej wady.

Polip cewki moczowej tylnej u chłopców stanowi krańcowo rzadką przyczynę uropatii przeszkodowe) w wieku dziecięcym (8). Pomimo, że w ostatnich latach jest on opisywany częściej, to liczba publikowanych w piśmiennictwie światowym przypadków nie przekracza dotąd 70. Polipy te ze względu na swoje umiejscowienie powodują wystąpienie przewlekłych zmian w pęcherzu, a nawet górnych drogach moczowych (5, 6, 8, 9).

W Klinice Chirurgii Dziecięcej IP AM w Poznaniu leczono 2 chłopców z wrodzonym polipem cewki moczowej tylnej.

Opis przypadków

Przypadek 1. Chłopiec D.G. (ks. gł. 6889/91) lat 4, przyjęty do Kliniki z rozpoznaniem obustronnych moczowodów olbrzymich przeszkodowych. Uprzednio hospitalizowany w oddziale dziecięcym gdzie z powodu objawów dysurycznych oraz zakażenia układu moczowego wykonano dokumentację radiologiczną: urografię i cystouretrografię mikcyjną. Badania te wykazały obecność obustronnych moczowodów olbrzymich przeszkodowych. W Klinice wykonano ponadto ultrasonografię jamy brzusznej oraz wziernikowanie pęcherza moczowego i cewki. W cystoskopii stwierdzono obecność uszypułowanego polipa cewki tylnej umiejscowionego powyżej górnego bieguna wzgórka nasiennego. Z dostępu przezpęcherzowego usunięto polip, a jego podstawę skoagulowano. Po operacji do pęcherza moczowego wprowadzono cewnik na 7 dni. W badaniu kontrolnym przeprowadzonym w rok po operacji stwierdzono, że chłopiec oddaje mocz bez problemu, a zakażenie dróg moczowych ustąpiło. Kontrolne badania ultrasonograficzne wykazują istotną poprawę stanu górnych dróg moczowych po stronie prawej oraz stopniową poprawę po stronie lewej.

Bad. histo-pat (772-425/91): polypus fibromatosus angiomatosus in statu inflammatione.

Przypadek 2. Chłopiec P.H. (ks. gł. 9337/92) lat 2, przyjęty do Kliniki z powodu bolesnych parć na mocz utrzymujących się od 9 miesięcy. Ostatnio matka zauważyła ślady krwi na bieliźnie dziecka. Badanie ultrasonograficzne dróg moczowych wykazało w pobliżu ujścia wewnętrznego cewki moczowej twór uszypułowany o średnicy 7 mm. Obraz górnych dróg moczowych był prawidłowy. Cystrouretografia mikcyjna potwierdziła obecność tworu w cewce tylnej tworzącego ubytek cienia z opływającym wokół środkiem cieniującym. Badanie cystoskopowe wykazało polip długości 1,5 cm odchodzący od górnego bieguna wzgórka nasiennego. Polip usunięto operacyjnie, przezpęcherzowo podkłuwając jego podstawę. Wprowadzony do pęcherza cewnik usunięto na 7. dobę. Pooperacyjna kontrola endoskopowa wykazała brak wznowy polipa. Chłopiec oddaje mocz bez wysiłku, strumieniem o prawidłowej szerokości. Badanie histo-patologiczne (nr 799-140/2): polypus fibrosus angiomatosus epidermisatus.

DYSKUSJA

Najczęstszym umiejscowieniem wrodzonych polipów u chłopców jest tylna bądź przednia część cewki moczowej. Polip tylnej części cewki moczowej wyrasta przeważnie z okolicy wzgórka nasiennego. Ma on zwykle na tyle długą szczypułę, że ze swojej stałej pozycji w pęcherzu w fazie spoczynku, podczas mikcji przemieszcza się do cewki tylnej. Działając jak zastawka kulista powoduje wystąpienie objawów przewlekłej lub ostrej przeszkody podpęcherzowej (1, 11). Objawy kliniczne manifestują się trudnościami w oddawaniu moczu, a nawet zatrzymaniem moczu (2, 5, 6, 11).

Polip cewki moczowej tylnej może być przyczyną krwiomoczu, powstałego z owrzodzenia związanego z martwicą jego części końcowej (2, 5, 7), a także zakażenia dróg moczowych. Następstwa obecności polipa w cewce moczowej zależą od jego rozmiarów i ruchomości. Mogą być to jedynie łagodne zaburzenia mikcji, ale również ciężkie zmiany w pęcherzu moczowym i górnych drogach moczowych (4, 8, 9, 10). Youssif (8) uważa, że wrodzony polip cewki należy rozpatrywać jako odrębną jednostkę chorobową ze względu na jego cechy przeszkodowe i Znamienność kliniczną obserwowaną u chłopców wykazujących objawy z dolnych dróg moczowych.

Wrodzony polip jest histologicznie łagodnym hamartomatycznym uwypukleniem ściany cewki moczowej zbudowanym w przeważającej mierze z tkanki łącznej pokrytej nabłonkiem przejściowym. Bruijnes (1) stwierdził w jednym przypadku polip wykazujący metaplazję łuskową. W utkaniu tkankowym polipa obserwuje się oprócz komórek mięśni gładkich, wysepki gruczołowe, a nawet włókna nerwowe (1). Wrodzony polip cewki moczowej daje stosunkowo późno objawy kliniczne. Kimche (6) analizując 50 przypadków z piśmiennictwa wykazał, że średni wiek chorych wynosił ponad 8 lat.

Wprowadzenie ultrasonografii znacznie obniżyło wiek chorych z polipem cewki (5), co również znalazło odbicie w naszym materiale klinicznym. Doświadczony lekarz stwierdzi obecność poszerzenia cewki tylnej powyżej przeszkody, a także twór polipowaty będący jego przyczyną (2, 3, 5). De Filippi (3) uważa, że wykazanie polipa w badaniu USG należy uznać za typowe dla tego schorzenia. Badanie USG górnych dróg moczowych może wykazać także obecność wtórnych cech przeszkody podpęcherzowej. U jednego z naszych chorych właśnie na tej drodze postawiono wstępne rozpoznanie.

Urografia dożylna winna być wykonana jedynie u dzieci ze stwierdzonymi na USG zmianami w górnych drogach moczowych. Szansa uwidocznienia w tym badaniu drobnego ubytku wypełnienia u podstawy pęcherza jest znikoma. Najistotniejszymi badaniami dla rozpoznania polipa cewki u chłopców, poza ultrasonografią, są: cystouretrografia mikcyjna i Cystouretroskopia. Na zdjęciach skośnych wykonanych podczas mikcji widoczne jest poszerzenie cewki moczowej tylnej powyżej drobnego, kulistego ubytku wypełnienia zlokalizowanego na jej grzbietowej ścianie. Przeprowadzenie tego badania pod skopią umożliwia prześledzenie typowego przemieszczania się ubytku podczas mikcji (3). U części chorych obserwuje się ponadto cechy „pęcherza walczącego\\\" (z przeszkodą) pod postacią nierównego obrysu jego ścian, pseudouchyłków, wtórnego odpływu pęcherzowo-moczowodowego oraz wodonercza (9). Nasz pierwszy przypadek kliniczny wskazuje, że polip cewki może nie ujawnić się w badaniach radiologicznych, mimo że będą obecne ultrasonograficzne objawy przeszkody podpęcherzowej.

Cystoskopia umożliwia dokładną lokalizację polipa, ocenę jego wyglądu i rozmiarów. Pozwala ponadto wykluczyć zastawkę cewki tylnej lub bezcieniowy złóg jako możliwą przyczynę przeszkody w cewce moczowej. Niezmiernie istotne jest również wykluczenie obecności innych zmian polipowatych w trójkącie pęcherza co mogłyby sugerować mięsaka groniastego.Leczenie polipów cewki moczowej tylnej u chłopców polega na ich przezcewkowej elektrokoagulacji lub nadłonowym operacyjnym wycięciu. Zwolennicy pierwszej metody po endoskopowym potwierdzeniu zmiany pobierają z niej wycinek do badania drobnowidowego, po czym, w przypadku polipa całkowicie go koagulują (6, 7, 8). Przeciwnicy tej metody (1,5, 11) uważają za Cendronem (2), że skoagulowania polipa jest bardziej niebezpieczne niż leczenie operacyjne, ze względu na bliskość szypuły polipa od przewodów wytryskowych. Wydaje się, że zasadniczo winien być zalecany dostęp nadłonowy do polipów, jakkolwiek małe zmiany można elektrokoagulować przezcewkowo. U naszych chorych z obawy o nie dość radykalne usunięcie polipów zdecydowano o dostępie nadłonowym. Po radykalnym usunięciu nawroty polipa cewki moczowej nie występują (2, 11).

piśmiennictwo

  1. 1. Bruijnes E., de Wall J.G., Scholtmeijr R.J., den Hollander J.C.: Congenital polyp of the prostatic urethra in childhood. Report of 3 cases and review of literature. Urol. Int., 1985, 40, 287-291. —
  2. 2. Cendron J., Melin Y., Baviera D.E., Alaoui-Drai A.:Polype de l\\\'uretre posterieur.A propos de 6 cas. Chir. Pediatr., 1985, 26, 356-361. —
  3. 3. De Filippi G., Dereni L.E., Coppi M., Biggi E.: Sonographic diagnosis of urethral polyp in a child. Pediatr. Radiol. 983, 13, 351-352. —
  4. 4. Foster R.S., Garrett R.A.: Congenital posterior urethral polyps. J. Urol., 1986, 136, 670-672. —
  5. 5. Gomuła A., Borówka A., Borkowski A., Judycki J.: Wrodzony polip cewki moczowej u chłopców. Ped. Pol., 1986, 61, 725-728. —
  6. 6. Kimche D., Łask D.: Congenital polyp of the prostatic urethra. J. Urol., 1982, 127, 134. —
  7. 7. Pypno W., Witeska A.: Polip cewki tylnej u 14-letniego chłopca przyczyną masywnego krwiomoczu. Urol.Pol., 1990,43, 290-291. —
  8. 8. Schafer J., Porkolab L., Pinter A.: Kongenitale Urethralpolypen. Einseltener Grund der obstruktiven Uropathie im Kindesalter. Urologe A. 1989, 28, 80-83. —
  9. 9. Stadaas J.O.: Pedunculated polyp of the posterior urethra in children causing reflux andhydronephrosis. J. Ped. Surg., 1975, 8, 517-521. —
  10. 10. Youssif M.: Posterior urethral polyps in infants and children. Eur. Urol., 1985, 11, 69-70.
  11. 11. Zachwiej J., Witeska A.: Polyps of the urethra in children. Int. Urol. Nephrol., 1979,11, 49-55.

adres autorów

doc. dr hab. med. Andrzej Jankowski
Klinika Chirurgii Dziecięcej IP AM
60-572 Poznań, Szpitalna 27/33