PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Krwawienia z przewodu pokarmowego po wyłuszczeniu gruczolaka stercza
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1979/32/2.

autorzy

Zbigniew Kwias, Marek Turski, Maciej Koszutski
Klinika Urologicznej AM w Poznaniu
Kierownik Kliniki Urologicznej: doc. dr hab. W. Twardosz

streszczenie

W pracy omówiono 5 chorych, u których wystąpiło krwawienie z przewodu pokarmowego po wyłuszczeniu gruczolaka stercza. 3 cho­rych leczono operacyjnie a 2 zachowawczo. Wszyscy chorzy zmarli. W omówieniu autorzy zwracają uwagę na częste współistnienie cho­roby wrzodowej górnego odcinka przewodu pokarmowego z gruczola­kiem stercza z negatywnym wywiadem wrzodowym. Pośród przyczyn wymienia się szereg czynników wywołujących powstanie ostrej cho­roby wrzodowej żołądka i Xll-cy oraz zespół defibrynacji.

Krwawienie z przewodu pokarmowego po operacji wyłuszczenia gru­czolaka stercza jest groźnym dla życia powikłaniem pooperacyjnym. Współistnienie gruczolaka stercza z chorobą wrzodową żołądka i dwu­nastnicy nie jest częste i w dostępnym piśmiennictwie nie zostało do­kładnie opisane. W pojedynczych doniesieniach autorzy starają się wy­jaśnić tylko mechanizm występowania krwawienia z loży po wyłusz-czonym gruczole krokowym (3).

Etiopatogeneza gruczolaka stercza nie jest do chwili obecnej dosta­tecznie wyjaśniona. Między innymi uważa się, że powstanie gruczolaka stercza uwarunkowane jest zaburzeniami w gospodarce hormonami płcio­wymi. W starszym wieku na skutek zmniejszonej produkcji androgenów dochodzi do przewagi estrogenów. Estrogeny blokują hamujący wpływ androgenów na przysadkę mózgową, która w związku z tym ulega prze­rostowi, co z kolei pobudza na drodze humoralnej nadnercza do produ­kcji androgenów (2). Androgeny są między innymi czynnikiem zwiększa­jącym wydzielanie soku żołądkowego (8), którego nadmiar może być przyczyną powstawania wrzodu trawiennego.

Wzrost wydzielania soku żołądkowego noże wystąpić także w przy­padku podwyższenia poziomu wapnia w surowicy krwi (5), który zawar­ty w sterczu może przechodzić do krwi w czasie zabiegu operacyjnego. Tkanka stercza zawiera dużą ilość aktywatorów fibrynolizyny oraz ak­tywatorów o własnościach tromboplastyny, które mogą wpływać na procesy krzepnięcia krwi po ich uwolnieniu podczas manipulacji chirur­gicznych.

Powyższe spostrzeżenia teoretyczne skłoniły nas do przejrzenia włas­nego materiału.

W Klinice Urologicznej AM w Poznaniu od kwietnia 1970 roku do li­stopada 1975 r. wykonano ogółem 328 prostatectomii. Wiek chorych wa-hał się od 49 do 85 lat. Najliczniejszą grupę około 60% stanowili chorzy między 60 a 70 rokiem życia. U większości chorych współistniały także inne zespoły chorobowe: zwyrodnienie mięśnia sercowego, nadciśnienie tętnicze, przebyty zawał mięśnia sercowego, cukrzyca, kamica pęche­rza moczowego, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, przewlekła niewydolność nerek i inne. Chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy stwierdzono u 26 chorych co stanowi 7,9°/o ogólnej liczby operowanych. U 5 operowanych wystąpiło późne krwawienie z przewodu pokarmowe­go zakończone zgonem.

Opis przypadków

Chory P. E. lat 66 (nr hist. chor. 51/70) przyjęty do kliniki z powodu trudności w oddawaniu moczu. Innych dolegliwości nie zgłaszał. W wywiadach choroba wrzo­dowa XII-cy przed 20 laty. Gruczoł krokowy wielkości mandarynki wyłuszczono sposobem Freyera. W 11 dobie po zabiegu operacyjnym wystąpiło masywne krwa­wienie z przewodu pokarmowego. Podczas operacji stwierdzono przedziurawienie wrzodu XII-cy wielkości 3X3 cm z centralnie położoną krwawiącą tętnicą wiel­kości zapałki. Przedziurawienie zaopatrzono chirurgicznie. W 8 dobie po tej ope­racji wystąpiło ponowne gwałtowne krwawienie z przewodu pokarmowego i po­mimo intensywnego postępowania leczniczego chory zmarł wśród objawów wstrzą­su krwotocznego i zapalenia otrzewnej.

Chory S. W. lat 67 (nr hist. chor. 135/73) przyjęty do kliniki z powodu trud­ności w oddawaniu moczu. W wywiadach choroba wieńcowa. Okresowo leczony Stilbestrolem. Wykonano prostatectomię sposobem Freyera. W 3 dobie po zabiegu wystąpiły nudności. Założono cewnik do żołądka i odessano niewielką ilość treści fusowatej. W 5 dobie po zabiegu wystąpiło obfite krwawienie z przewodu pokar­mowego. Zdecydowano się na zabieg operacyjny. Stwierdzono niszę wrzodową żołądka z ziejącym krwawiącym naczyniem krwionośnym tętniczym oraz wypeł­nienie żołądka skrzeplinami. Wrzód zaopatrzono chirurgicznie. Pomimo dalszego postępowania leczniczego chory zmarł w 3 dobie po laparatomii wśród objawów zapalenia otrzewnej.

Chory P. S. lat 78 (nr hist. chor. 450/73) przyjęty do kliniki z powodu całko­witego zatrzymania moczu. Od 3 lat sam się cewnikował 2 razy dziennie i był leczony Stilbestrolem. Innych dolegliwości nie zgłaszał. Wyłuszczono gruczolak spo­sobem Hryntschaka. Po zabiegu obustronne odoskrzelowe zapalenie płuc z niewy­dolnością oddechową, Odmiedniczkowe zapalenie nerek z podwyższeniem poziomu mocznika do 180 mg% oraz stałe nudności. W 17 dobie po operacji nastąpił zgon. W badaniu sekcyjnym stwierdzono m/innymi 3 krwawiące wrzody dwunastnicy.

Chory B. S. lat 69 (nr hist. chor. 119/74) przyjęty do kliniki z powodu zatrzy­mania moczu spowodowanego przerostem gruczołu krokowego. W wywiadach po­dawał, że miewał okresowe krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmo­wego. Od 4 lat leczony Diabetolem z powodu cukrzycy. W badaniu radiologicznym stwierdzono zniekształcenie opuszki dwunastnicy z niszą wrzodową o średnicy około 3 mm.

Przygotowywany do operacji przez około 4 tygodnie stosując typowe leczenie przeciwwrzodowe. Wykonano wyłuszczenie, stercza sposobem Juvary. W drugiej dobie po operacji oliguria, poziom mocznika do 170 mg°/o, objawy zakażenia dróg moczowych, zapalenie otrzewnej, wstrząs septyczny. Stan chorego bardzo ciężki. Zgon w 7 dobie po operacji. W badaniu pośmiertnym stwierdzono przewlekły krwawiący wrzód dwunastnicy drążący do trzustki oraz smolisty stolec w jelicie cienkim.

Chory U. B. lat 69 (nr hist. chor. 87/75) przyjęty do kliniki z powodu zatrzy­mania moczu spowodowany gruczolakiem stercza. Nie podawał żadnych dolegli­wości ze strony przewodu pokarmowego. Wykonano wyłuszczenie gruczolaka ster­cza sposobem Juvary. Poziom mocznika w 4 dobie po zabiegu wynosił 195 mg%, a kreatyniny 2,50 mg°/o. Pomimo intensywnego leczenia poziom mocznika utrzy­mywał się w granicach 90 mg%>, a kreatyniny 2,0 mg%. Od 14 doby zaczęła się zmniejszać ilość oddawanego moczu oraz wystąpiły silne bóle w nadbrzuszu. Po­dejrzewając przebicie wrzodu żołądka zdecydowano się na zabieg operacyjny. Stwierdzono jednak przedziurawienie żołądka oraz dwa przedziurawienia dwuna­stnicy o ostrych brzegach, które chirurgicznie zaopatrzono. W jamie otrzewnej była duża ilość powietrza, mętnego płynu i krwi. W 5 dobie po laparatomii na stąpił zgon.

Spośród 5 chorych z krwawieniem z przewodu pokarmowego po wy­łuszczeniu nadłonowym gruczolaka stercza tylko 2 podawało w wywia­dach objawy o charakterze choroby wrzodowej. W pozostałych przy­padkach chorzy nie podawali żadnych dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. U dwóch chorych po zabiegu operacyjnym utrzymywał się podwyższony poziom mocznika. Obfite późne krwawienie zmusiło do ponownego zabiegu operacyjnego u 3 chorych. Wszystkie krwawie­nia z przewodu pokarmowego po operacji wyłuszczenia gruczolaka ster­cza zakończyły się zejściem śmiertelnym pomimo intensywnego postę­powania leczniczego.

Omówienie

Mechanizm występowania krwawienia z przewodu pokarmowego u operowanych z powodu gruczolaka stercza jest bliżej nieznany. Uwa­żamy że spowodowane jest to dwoma zespołami czynników: czynnika­mi powodującymi powstanie ostrej choroby wrzodowej oraz zespołem defibrynacji.

Zespół defibrynacji lub inaczej skaza krwotoczna firbynolityczna jest spowodowana obniżeniem poziomu lub zupełnym zniknięciem z krąże-nia fibrynogenu przez jego nadmierne zużycie i niszczenie. Może się on rozwinąć jako wynik pierwotnie zwiększonej librynolizy (plazmina), albo rozsianego wewnątrznaczyniowego krzepnięcia (tromboplastyna). Wyzwolenie do krążenia aktywatorów plazminogenu powoduje trawie-nre fibrynogenu oraz czynnika V krzepnięcia produkty rozpadu fibry­nogenu mogą interferować z takimi funkcjami płytek krwi jak adhezja i agregacja powodując zajmowanie tworzenia się czopu płytkowego (1, 7, 8).

Po operacjach na gruczole krokowym ulega przedłużeniu czas krwa-wienia i czas trombinowy. Skróceniu ulega czas lizy euglobulin, spadek poziomu fibrynogenu i plazminogenu, spadek aktywności antyplazmi-nowej, wzrasta poziom antytrombiny. Liczba płytek krwi jest prawi­dłowa lub obniżona (8).

Czynnikami sprzyjającymi powstaniu choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy są zaburzenia motoryki żołądka. Większość autorów przyj­muje nerwowo-odruchową patogenezę porażenia czynności ruchowej żo­łądka poprzez zmniejszoną czynność ruchową nerwu błędnego, powo­duje to zaleganie soku żołądkowego. Stan ten pobudza żołądek do nad­miernego wydzielania HC1 i pepsyny w sposób ciągły, które trawiąc zdrową błonę śluzową lub wywołując w niej zmiany zapalno zanikowe stwarzają warunki do powstania niszy wrzodowej w żołądku lub dwu­nastnicy (1, 4).

Dodatkowym czynnikiem sprzyjającym staje się obniżone podczas i po zabiegu ciśnienie tętnicze krwi, co u starszych osób ze zmianami miażdżycowymi w naczyniach powoduje zmniejszenie przepływu krwi przez tkanki żołądka i dwunastnicy (6). Powoduje to zmniejszenie od­porności ściany żołądka na trawiące działanie soku żołądkowego.

Innymi czynnikami mającymi wpływ na osłabienie barier ochronnych ściany żołądka przed trawiącym działaniem soku żołądkowego są zmia­ny neurotroficzne w jego ścianie oraz wpływ czynników hormonalnych.

1. Krwawienie z przewodu pokarmowego po operacji wyłuszczenia gruczolaka stercza jest bardzo poważnym powikłaniem i spowodowane jest szeregiem czynników wywołujących powstanie ostrej choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy oraz zespołem defibrynacji.

2. Należy bardzo dokładnie zbierać wywiady ze szczególnym uwzględnieniem dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego u chorych przewidzianych do zabiegu wyłuszczenia gruczolaka stercza.

Najmniejsze skargi chorego po operacji wyłuszczenia gruczolaka ster­cza nawet o typie niestrawności mogą być objawami wskazującymi na możliwość istnienia wrzodu trawiennego i wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego.

piśmiennictwo

  1. Dragstedt L. R., Woodward E., Lineres C, De La Rosa: The patogenesis of gastric ulcer. Ann. Surg., 1964, 160, 497.
  2. Fryczkowski M.: Wyniki leczenia raka stercza. Pol. Przeg. Chir., 1975, 2a, 247.
  3. Glowacz S.: Krwawienie po ope­racji wyłuszczenia gruczolaka stercza. Lekarz Wojskowy, 1975, 2, 91.
  4. Marks I., Shay H.: Observations on the pathogenesis of gastric ulcer. Lancet, 1950, 1, 1107.
  5. Pałasz M.: Etiopatogeneza choroby wrzodowej żołądka i XII-cy. Wiad. Lek., 1974, 14, 1279.
  6. Peters R., Womack N.: Hemodynamics of gastric secretion. Ann. Surg., 1958, 148,. 348.
  7. Rupniewska Z., Czarkowska D., Stryjecka-Miturzyńska H.: Zespół' zmian hematologicznych w przebiegu raka gruczołu krokowego. Pol. Tyg. Lek., 1969, 48, 1857.
  8. Wolfart K., Farbiszewski R.: Zaburzenia w ukła­dzie krzepnięcia krwi po operacjach na gruczole krokowym. Pol. Przeg. Chir., 1971, 2a, 321.

adres autorów

Klinika Urologiczna AM
ul. Długa 1/2
61-848 Poznań