Rak skóry moszny u chorego z łuszczycą leczonego fotochemioterapią
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1993/46/3.

Rak skóry moszny występuje u mężczyzn, którzy — z uwagi na wykonywany zawód — mają styczność ze smolą, naftą, smarami lub dziegciem oraz przy drażnieniu mechanicznym. Chorobę wiąże się z brakiem higieny. Zwraca się też uwagę na stany przedrakowe jak choroba Bowena, która jest rakiem przedinwazyjnym i występuje pod postacią ognisk pojedynczych lub mnogich, o dość zróżnicowanym obrazie morfologicznym lub choroba Pageta — w postaci różowych, ostro odgraniczonych ognisk skórnych, o hiperkeratotycznej lub gładkiej powierzchni. Stany te wymagają operacyjnego usunięcia i kontroli. Rak moszny histopatologicznie jest rakiem płaskonabłonkowym — kolczystokomórkowym (4, 5).

Opis przypadku:

Chory G.W., lat 56, policjant, leczony byl z powodu łuszczycy od 1956 r. Początkowo zmiany ograniczone były do łokci, kolan i okolicy krzyżowej. Z upływem lat rozprzestrzeniały się i miały charakter łuszczycy plackowatej, z nasiloną akantozą i parakeratozą. Szczególne nasilenie zmian wystąpiło na kończynach, pośladkach i w okolicy krzyżowej. Chorego wielokrotnie hospitalizowano oraz leczono metodami tradycyjnymi. W 1977 r., z uwagi na rozległość zmian i oporność na dotychczasowe leczenie, zastosowano po raz pierwszy metodę PUVA. Przez 10 kolejnych lat chory otrzymał łącznie 345 seansów terapii tą metodą, w łącznej dawce 1597J/cm2. Czterokrotnie, do uzyskania wyniku pozytywnego terapii, konieczne było aż 45 seansów.

Nawroty występowały średnio dwa razy w roku, głównie jesienią, zaś okresy remisji utrzymywa- ły się do ok. 4 miesięcy, po czym następowała progresja.

W listopadzie 1988 r. chorego hospitalizowano (nr hist. ch. 10799/88) i stwierdzono na stronie brzusznej skóry moszny dwa guzowate wykwity, o średnicy ok. 1,5 cm. Jeden z guzków miał powierzchnię gładką, o twardej podstawie i barwie różowoczerwonawej. Drugi guzek był o powierzchni nierównej, barwy szaroróżowej, częściowo uszypułowany. Zmiany te usunięto w całości. Badania histopatologiczne (nr B 3748/88): Carcinoma spinocellulare keratoblasticum.

Z uwagi na powiększony węzeł pachwinowy po stronie lewej, węzły chłonne pachwinowe obustronnie usunięto. W badaniu patomorfologicznym stwierdzono lymphonodulitis reactiva. Z ra- ną zagojoną, ogólnie w dobrym stanie, chorego wypisano do domu. Od listopada do maja 1989 r. w badaniach kontrolnych nie stwierdzono wznowy. Do 1993 r., z powodu zaostrzeń zmian łuszczycowych, chorego leczono tradycyjnie (maść salicylowa, cygnolina, maści sterydowe). Po ostatnim okresie remisji (7 miesięcy) chory zgłosił sie na kolejną kontrolę do dermatologa, który stwierdził owrzodzenie na dolnej wardze, w miejscu przejścia błony śluzo- wej w skórę. Owrzodzenie powierzchowne, o wymiarach 1 x 3,5 cm, charakteryzowało się wyraźnym naciekaniem podstawy. Poza wyżej opisaną zmianą stwierdzono guz skóry moszny, który pojawił się przed ok. 2-3 miesiącami. Guz zlokalizowany był po stronie prawej. Miał charakter guza wrzodziejącego i drążył głęboko. Brzegi jego wykazywały naciekanie, a dno jego było nierówne.

Po konsultacjach urologicznej i onkologicznej chorego poddano operacji (6.04.1993 r.).

Ponieważ stwierdzono naciek na osłonki jądra, guz i jądro usunięto w granicach zdrowych tkanek. Wynik badania histopatologicznego (nr B/3455/93): Carcinoma spinocellulare keratodes infiltrans. W badaniu kontrolnym po 4 miesiącach nie stwierdzono wznowy.

OMÓWIENIE

Metoda PUVA jest uważana za jedną z bardziej skutecznych metod leczenia szczególnie ciężkich postaci łuszczycy (3). Metoda ta, zwana fotochemioterapią, polega na doustnym lub miejscowym stosowaniu preparatów światłouczulających z grupy psoralenów (głównie 8-methoxypsoralenu) oraz naświetlaniu promieniami ultrafioletowymi grupy A (UVA), o długości fali od 320 do 400 nm, z maksymalną emisją przy 365 nm UVA.

Mechanizm działania tej metody jest złożony i dotyczy nie tylko naskórka, ale również komórek krwi oraz układu immunologicznego (działanie immunosupresyjne).

Znany jest mechanizm działania psoralenów, które pod wpływem UVA tworzą wiązania z zasadami piramidowymi DNA (tzw. wiązania cykliczne, fotoaddukty), wywołujące między innymi działanie mutagenne. W wyniku stosowania metody PUVA dochodzi do obniżenia liczby i aktywności limfocytów (zarówno supresorów, jak i helperów) spadku aktywności chemotaktycznej leukocytów wielojądrzastych, monocytów i makrofagów. Może też dochodzić do upośledzenia naturalnej aktywno- ści komórek cytotoksycznych, co ma znaczenie w powstawaniu zmian nowotworo- wych (1).

Późnym powikłaniem leczenia łuszcycy metodą PUVA, są raki skóry, szczególnie kolczystokomórkowe, umiejscawiające się w zakrytych częściach skóry. Część autorów uważa, że przy prawidłowym doborze chorych do leczenia tą metodą oraz ogranicze- niu dawki całkowitej UVA, metoda PUVA jest całkowicie bezpieczna (2). Jednak jest konieczna dokładna ocena stanu skóry przed podjęciem decyzji leczenia metodą PUVA. Należy wykluczyć wszelkie zmiany nowotworowe powstałe z innych przy- czyn. Niezbędne jest też wyeliminowanie chorych należących do tzw. „grupy ryzyka\\\", tzn. takich, którzy wcześniej byli leczeni arsenem, metotrexatem lub energią jomizującą. Tym niemniej na podstawie faktu, że w wyniku naświetlań UVA dochodzi do upośledzenia aktywności komórek cytotoksycznych, nie można wy- kluczyć możliwości wyzwolenia procesu nowotworzenia.

Rak skóry moszny u naszego pacjenta wydaje się mieć bezpośredni z tym związek, bowiem chory otrzymał stosunkowo dużą dawkę promieniowania UVA, która znacznie przekraczała średnią dawkę na kurację.

Wydaje się być uzasadnioną potrzeba dokładnego doboru do leczenia metodą

PUVA chorych na łuszczycę i maksymalnego ograniczenia dawek promieniowania do niezbędnego minimum. Dotychczasowe doświadczenia pozwalają na przyjęcie stano- wiska, aby poszczególne serie nie były powtarzane częściej niż dwa razy w roku, a całkowita dawka promieniowania nie przekraczała 1500 J/cm2 (2). W przypadku opisywanego chorego, dawki były zdecydowanie wyższe.

Przypadek chorego może posłużyć również do uwzględnienia w etiologii raka skóry moszny możliwości jego powstania w wyniku fotochemioterapii. Czynnik jatrogenny szczególnie staje się prawdopodobny, jeśli stosowane leczenie metodą PUVA jest częstsze niż dwa razy w roku i przekroczona zostaje dawka promieniowa- nia >1500 J/cm2.

1. 1. Czuraj M.: Zastosowanie fotochemioterapii w innych niż łuszczyca chorobach skóry. Probl. Lek., 1992, 3-4, 147. —
2. 2. Jakubowicz K., Nowakowski H., Piotrowska M.\\\\ Występowanie raków skóry w związku z fotochemioterapią łuszczycy. Opis dwóch przypadków. Probl. Lek., 1990, 29, 2, 289. —
3. 3. Jakubowicz K., Piotrowska M.:Współczesne poglądy na leczenie łuszczycy. Probl. Lek., 1987, 26,3, 151.
4. 4. Restrepo C: Surgical pathology of the male adnexa and diseases of the soft tissue, w: Javadpour N., Barsy S.H. (ed.):Surgical pathology of urologic diseases. Williams and Wilkins, Baltimore, London, Los Angeles, Sydney, 1987. —
5. 5. Zieliński J., Leńko J. (red.): Urologia Kliniczna (t. II), PZWL, Warszawa, 1993.