english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Rzadko w Polsce stwierdzane raki prącia powstają w wyniku działania czynników sprzyjających, do których zalicza się zaniedbania higieniczne, stulejkę, stany zapalne i przednowotworowe (11). W tego typu rakach za pomocą bardzo czułych metod — badanie izolowanego DNA po amplifikacji sekwencji HPV (Human Papilloma Virus) — Polymerase Chain Reaction (PCR) — stwierdzono potencjalnie onkogenne wirusy HPV 16 (w ok. 50% przypadków) i rzadziej HPV 18, HPV 33 lub inne wirusy onkogenne (10). Carcinoma verrucosum penis może zawierać genomy wirusów nieonkogennych, spotykanych w kłykcinach kończystych, tj. HPV 6, a także nowo wykryty wirus HPV 54 (3). Określenie typu DNA wirusowego (np. metodą molekularnej hybrydyzacji) może mieć znaczenie rokownicze w przypadkach wczesnych zmian przedinwazyjnych (U, 6).

Opis przypadku i przebieg choroby:

Mężczyzna M.J., lat 67, (nr hist. ch. 8275/92), zauważył przed 2 miesiącami zmianę na prąciu. Zmiana ta przerosła i z rozpadem w części centralnej stopniowo powiększała się, a początkowo ograniczona była do napletka. W miarę upływu czasu chory miał trudności w oddawaniu moczu i krwawił z owrzodziałej powierzchni zmiany. Podczas badania stwierdzono rozpadający się guz o powierzchni 1 cm2 naciekający żołądź. Badaniem histopatologicznym stwierdzono: carcinoma płaneopitheliale verrucosum. Typowa postać raka pełzającego na po- wierzchni błony śluzowej i tworzącego brodawkowate rozrosty ku powierzchni. W nabłonku cech zakażenia wirusowego. W podścielisku znacznego stopnia stan zapalny — nacieki złożone są z limfocytów i komórek plazmatyczny ch.

Uwaga. Sądzę, że zmiany określane mianem gigant condyloma acuminatum Busch- ke-Lowenstein ma podobny obraz i jest w istocie rakiem brodawczakowatym. W badanym materiale nigdzie nie znaleziono inwazji (prof. dr hab. med. Ludwika Sikorowa). Na podstawie badania klinicznego, histopatologicznego i wirusologicznego wykonano częściową amputację prącia (11.06.92). Badaniem histopatologicznym materiału usuniętego operacyjnie prącia stwierdzono: carcinoma planoepitheliale micro et macrocellulare partim keratodes papillare invasivum.

Emboliae carcinomatosae vasorum lymphaticorum. W nabłonku rakowym widoczne są cechy zakażenia wirusowego. Zmiana usunięta z marginesem tkanki prawidłowej (prof. dr hab. med.

Ludwika Sikorowa).

Przebieg pooperacyjny był bez powikłań i chorego z zagojoną raną wypisano do domu.

Podczas okresowych badań kontrolnych (ostatnie 1 rok po operacji) nie stwierdzono ani wznowy, ani przerzutów. Chory czuje się dobrze i jest ogólnie w dobrym stanie.

Badanie wirusologiczne (ryc. 1).

Określenie DNA wirusowego metodą Southern błot (3) wykonano w Zakładzie Wirusologii

Instytutu Pasteura (dr G. Orth). Stwierdzono obecność genomu HPV 16 w materiale

pochodzącym z raka prącia.

OMÓWIENIE

Raki prącia są rzadkie w Europie i Stanach Zjednoczonych. W Europie i Stanach

Zjednoczonych raki prącia występują głównie u mężczyzn starszych, powyżej 60 roku życia. Czynnikami sprzyjającymi są zaniedbania higieniczne oraz gromadzenie się smegmy pod napletkiem, zwłaszcza w przypadku jego nieodprowadzalności (8).

Obok raków rozwijających się na podłożu rogowacenia białego i innych stanów przedrakowych stwierdzono, że część ich powstaje na podłożu zmian wywołanych przez wirusy brodawczaka ludzkiego (HPV), prawdopodobnie odgrywającego rolę kofaktora sprzyjającego powstawaniu nowotworu. Niekiedy punktem wyjścia jest erytroplazja Queyrata, bardzo rzadko bowenoid papulosis (7). Szczególne znaczenie mają subkliniczne zmiany, wykrywane za pomocą kolposkopii, po zastosowaniu kwasu octowego, które są związane z potencjalnie onkogennymi wirusami HPV 16, HPV 33 lub również innymi (1). Badania tej grupy wykazały istnienie subklinicznych zmian prącia u 33% partnerów kobiet, u których stwierdzono śródnabłonkowe zmiany w obrębie szyjki — cervical intraepitheliale neoplasia (CIN), a tylko u 4°0 partnerów kobiet, które zgłosiły się z kłykcinami kończystymi sromu. Autorzy ci przypuszczają, że subkliniczne zmiany w obrębie prącia, zawierające genomy poten- cjalnie onkogennych wirusów, mogą stanowić potencjalne zagrożenie dla kobiet, gdyż te same wirusy są odpowiedzialne za raka szyjki. Rozwój raka na podłożu zmian subklinicznych lub klinicznych następuje w wyniku długotrwałego działania rozmaitych czynników. Same wirusy, nawet jeśli są podstawowym czynnikiem odpowiedzialnym za transformację nowotworową, nie są wystarczające. W procesie nowotworowym w komórkach dochodzi do ekspresji protoonkogenów (c-myc, H-res) oraz unieczynnienia genów supresorowych, np. p53.

Zatem proces nowotworowy jest wieloetapowy i polega na współdziałaniu genów komórkowych i genów wirusowych (4).

W dużej części raków prącia nie udaje się wykryć wirusów. Jest możliwe, że wirusy te były obecne jedynie w początkowym okresie, w stanie przednowo- tworowym, a następnie — wraz z rozwojem zmian nowotworowych — nie daje się już wykryć ich genów. Nawet w rakach szyjki macicy, związanych z zakażeniem potencjalnie onkogennymi HPV — w około 90% przypadków (2), w części przypad- ków nie stwierdza się obecności DNA HPV. Jak stwierdzono, przypadki te mają najcięższy przebieg (5). W przypadkach raka prącia znacznie częściej stwierdza się obecność DNA HPV. W wyniku stwierdzenia DNA HPV 16, w naszym przypadku oraz w oparciu o obraz histopatologiczny, wykonano zabieg mniej okaleczający, podobnie jak urolodzy duńscy (9). Przez 12 miesięcy obserwacji po zabiegu nie zaobserwowano wznowy ani przerzutów, co wydaje się być wynikiem dobrym. Uważamy, że wykonywanie badań wirusologicznych w przypadkach raków prącia może być pomocne dla oceny zabiegu chirurgicznego, gdyż stwierdzenie obecności DNA HPV oraz brodawkowatego wzrostu w obrazie histologicznym może mieć znaczenie rokownicze.

1. 1. Barasso R., De Brux J., Croissant O., Orth G.: High prevelence of papillomavi-rus-associated penile intraepithełial neoplasia in sexual partners of women with cervical intraepithełial neoplasia. N. Engl. J. Med., 1987, 15, 916. —
2. 2. Durst M., Gissman L., Ikenberg H.\\\\ A papillomavirus DNA from a cervical carcinoma and its prevalence in cancer biopsy samples from different geographic regions. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 1983, 80, 3812. —
3. 3. Favre M., Kremsdorf D., Jabłońska S., Obalek S., Pehan-Arnandet G., Croissant O., Orth G.:Two new Human Papilloma Virus types (HPV 54 and 55) characterized from genital tumours illustrate the plurality of genital HPV. Int. J. Cancer, 1990, 45, 40. —
4. 4. Zur Hausen H.: Viruses in the etiology of human genital cancer. Prog. Med. Virol., 1989, 170. — 5. Higgins G.D., Dary M., Roder D., Uzelin D.M., Phillips G.E., Burreu C.J.: Increased age and mortality associated with cervical carcinomas negative for human papillomavirus RNA. Lancet, 1991, 338, 910. —
5. 6. Matecka-Nowak M.\\\\ Ocena częstości występowania zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego w stanach przedrakowych i rakowych szyjki macicy. Rozprawa doktorska. Poznań, 1992. —
6. 7. Obalek S., Jabłońska S., Beaudenon M.B., Walczak L., Orth G.: Bowenoid papulosis of the male and female genitalia. Risk of cervical neoplasia J. Am. Acad. Dermatol., 1986, 14, 433. —
7. 8. Onuigbo W.B.: Carcinoma of skin of penis. Br. J. Urol., 1985, 57, 465-466.
8. 9. Rohde T., Jensen K. M-E., Hoyer S., Colstrup H.: Apparent Buschke-Loewenstein tumour of the penis. B.J. Urol., 1993, 71, 6, 754. —
9. 10. Wisner J., Effert P., Humphrey P.A., Liu E.T., Walther P. J.:Human Papilloma Viruses types 16 and 18 are involved in carcinogenesis of many sąuamous cell carcinomas of penis (SCCP) and male urethra (SCCU). An epidemiologie surrey using genetic analysis of primary recurrent and metastatic lesions by differential polymerase chain reaction(D-PCR).J.Urol.,1992,147,287 A.
10. 11. Witeska A., Walczak L., Dutkiewicz S., Wejman J., Rogoziński T., Jarski A,: Rak prącia — carcinoma planoepitheliale typus bowenoides invesivum i jego związek z zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego. Urol. Pol., 1993 (praca w druku).

doc. A. Witeska
Warszawa, ul. Bonifacego 74 m. 17