english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

W dniach 19-22 maja br. brałem udział, na zaproszenie Prezydenta Dnia, prof. dr Gerda

Staehlera, w obradach 34 Dnia Naukowego Południowo-Zachodnio-Niemieckiego Towarzystwa

Urologicznego.

Prof. Gerd Staehler jest Kierownikiem Oddziału Urologii w Klinice Chirurgicznej

Uniwersytetu w Heidelbergu. Jego ojciec napisał znakomity w 1941 roku podręcznik o operac- jach endoskopowych (Operative Cystoskopie).

Głównymi tematami obrad były następujące zagadnienia: kamienie moczowodu, laparo- skopia, rak stercza, rak jądra, rak nerki, urologia dziecięca i tematy wolne.

Wymienię nowości i odrębności, które wydały mi się godne uwagi.

Kamica moczowodu jest tradycyjnie w Niemczech domeną zabiegów endoskopowych, główną rolę przypisać należy ureterorenoskopii oraz endolitotrypsji przy pomocy fali elektro- hydraulicznej i promieni lasera. Zabiegi URS trwają przeciętnie od 65 do 108 minut.

Najdroższym zabiegiem jest zastosowanie lasera — najtańszym — fala elektrohydrauliczna.

Pokonanie Steinstrasse najskuteczniejsze jest pętlą Zeissa, przy gorączce należy nakłuć nerkę, następnie wykonać cewnikowanie moczowodu i URS. Uzupełnieniem URS jest zwy- czajowo ESWL. Sam zastój po kruszeniu kamienia nie wymaga interwencji, chyba, że trwa ponad 2 tygodnie i gdy kamień jest większy niż 5 mm, zawsze wtedy, kiedy jest infek- cja. Największe sukcesy osiąga się przy pomocy ESWL w kamicy górnego odcinka moczo- wodu, podczas gdy kamienie w środkowym i dolnym odcinku są skutecznie leczone URS.

Laparoskopia. Także i w Niemczech urolodzy wykonują znacznie mniej operacji laparoskopowych niż chirurdzy. Do przewagi tej doprowadziło, podobnie jak i u nas, masowe wykonywanie laparoskopowej cholecystektomii. Tym niemniej wachlarz operacji laparoskopo- wych w urologii jest bardzo szeroki i teoretycznie wliczyć tu można prawie wszystkie operacje urologiczne, od limfadenektomii, poprzez pyeloplastykę, ureterolitotomię, nefrektomię, usunię- cie żylaków powrózka nasiennego, operacje torbieli nerek, do prostatektomii i operacji Brickera.

Przeciwwskazaniem do wykonania laparoskopii są zaburzenia w centralnym układzie ner- wowym, niedrożność jelit, zapalenie otrzewnej, otyłość i przebyte operacje brzuszne. Mimo, że operacje laparoskopowe trwają dłużej niż klasyczne, to jednak nie ma w ich następstwie zaburzeń w oddychaniu, nie ma rany powłok i chory może opuścić szpital w parę dni po operacji laparoskopowej. Szczególnie należy podkreślić, że laparoskopowa limfadenektomia w guzach jądra daje szanse choremu na zachowanie wytrysku. Ileum conduit w wykonaniu laparo- skopowym trwa od 5-7 godzin.

Rak stercza. Przy wdrożeniu Zoladexu i Fugerelu, przy kompletnej blokadzie and- rogenowej, osiąga się zmniejszenie gruczołu krokowego o 33\\\"O, co ma kapitalne znaczenie w raku stercza T,, miejscowo zaawansowanym, kwalifikowanym do prostatektomii. PSA może wówczas obniżyć się z 29 na 1,7. Immunoscyntygrafia pozwala na uwidocznienie przerzutów, których się nie podejrzewało. Ustalenie stopnia rozrostu lokalnie zaawansowanego raka stercza biegnie według następującego schematu: palpacją, przezodbytnicze badanie usg, biopsja.

O stopniu złośliwości komórek raka najwięcej informacji daje badanie typów ploidii komórek, ma to również ogromne znaczenie rokownicze. Grupa badaczy z Moguncji uważa, że badaniem standardowym w raku stercza powinna być przepływowa cytometria. Zespól badaczy szwajcar- skokalifornijski jest zdania, że mak ognisko raka, poniżej 5 mm nie wymaga leczenia tylko obserwacji. Termoterapia transrektalna w połączeniu z dożylną kuracją epirubicyną nie spełniła pokładanych w niej nadziei.

Krytycy leczenia radykalnego raka stercza twierdzą, że wyniki stosowania placebo i radykal- nej prostatektomii w porównywalnych grupach chorych są podobne. Odsetek przeżycia zależy od tego czy usunięto guz w całości, czy też brzeg usuniętego guza jest penetrowany przez komórki rakowe. Adjuwatna chemioterapia u chorych z przerzutami do węzłów regionalnych niewiele przedłuża życie chorym po radykalnej prostatektomii. Rak jądra. Guzy o wysokiej złośliwości — Sex-Cord-Stroma-Tumor stanowią około 1-4% wszystkich guzów jądra. Mimo radykalnej orchidektomii, limfadenektomii, radio- i chemioterapii szybko dają przerzuty. W guzach o budowie wyjściowej z komórek Leydiga, tylko 19% chorych żyje rok bez przerzutów, natomiast w guzach z punktem wyjścia w komórkach Sertoliego — około 84% chorych żyje bez przerzutów mniej niż rok. Obustronne guzy jądra stanowią około 2,6% wszystkich guzów jądra. Jeśli rete testis jest wolne od nowotworu, jest możliwe i wskazane wyłuszczenie guza jedynego jądra. Decyduje Śródoperacyj- na biopsja łożyska po guzie i nieprzekraczalna wielkość guza poniżej 2 cm. Badacze z Tubingen przypominają, że u niepłodnych mężczyzn wśród 1 % z nich spotyka się carcinoma in situ jądra.

Dobrze jest więc przeprowadzić biopsję aspiracyjną, cienkoigłową, zamiast biopsji otwartej.

Jellinghaus z Worms operował 8 chorych z obustronnym guzem jądra, wykonuje PCI.

U 3 chorych wykonał enukleację guza. Jeśli tumor marker wzrośnie po zachowawczej operacji guza jądra, to trzeba takie jądro wtórnie usunąć. Jest zasada, by w raku o złym rokowaniu stosować wszelkie dostępne rodzaje terapii, natomiast w guzie o dobrej prognozie należy minimalizować leczenie. Zanotowałem, że i w Niemczech urolodzy mniej interesują się rakami jądra, bo chorych tych jest mało.

O zastosowaniu odtwórczej chirurgii pęcherza moczowego decyduje dobry stan ne- rek i przewodu pokarmowego. Wiek i przebyte napromienianie stanowią przeciwwskaza- nie względne. U chorych z nowowytworzonym pęcherzem z jelita i utratą zastawki Bauhina, obserwuje się biegunki, oxalurię, osteopatię i złe wchłanianie kwasów żółciowych i witaminy B12. Potrzebna substytucja. Zwrócono uwagę, że wznowa raka w cewce po cystektomii wystę- puje w 7-18% po ileocystoplastyce, a tylko u 3-5\\\",, chorych po wytworzeniu pęcherza zastępczego. Każdy pacjent, któremu wykonuje się ileocystoplastykę musi być poinformo- wany, że będzie nocą mokry. Pewnym rozwiązaniem jest budzik i oddanie moczu 2 x w ciągu nocy.

Rak nerki. Przypomniano, że w 1869 roku właśnie w Heidelbergu, Gustav Simon pierwszy na świecie usunął nerkę, a w niedługi czas później Czerny pierwszy wykonał resekcję nerki.

Bezwzględnym wskazaniem do zachowawczej operacji guza nerki są guzy nerki jedynej, względnym, niewielkie guzy jednej nerki, przy istniejącej czynnej drugiej nerce. Podkreślano, że przerzuty w raku nerki dają zdecydowanie złe rokowanie.

Dorsam z Heidelbergu podał wrażenia z 88 Kongresu Urologów Amerykańskich w San Antonio. Jednym z proponowanych sposobów BPH był laser. Podkreślano konieczność opanowania techniki i użycia odpowiedniego promienia światła laserowego tak, by można było łatwo i bezkrwawo leczyć laserem gruczolaka stercza wręcz ambulatoryjnie.

Urologia dziecięca. Jeśli niedobór wagi dziecka w nefropatii refluksowej osiąga 80% wagi należnej, to nerka osiąga zaledwie 30-40% wagi należnej. Omawiano następujące szkody refluksowe jak: nadciśnienie nerkowo-pochodne i niewydolność nerek aż do wdrożenia dializy włącznie. Kontrowersje wywołała dyskusja na temat endoskopowych operacji antyrefluksowych.

Urolodzy niemieccy zgodnie propagują cieszącą się w ich kraju operację Lich-Gregoira (a więc

Pozapęcherzowa i bez przeszczepiania moczowodu). Zdaniem urologów niemieckich fakt nieprzemieszczania ujścia moczowodu i nieotwierania pęcherza są zaletami tej operacji. Znaczna część urologów jest przeciwna operacjom antyrefluksowym z użyciem pasty teflonowej, nawet nietylko przez zjawisko migracji cząstek teflonu ale przez mniejszą skuteczność tej operacji. Jeśli dziecko jest uśpione, to zamiast wykonania nie całkiem skutecznej operacji endoskopowej należy wykonać operację Lich-Gregoir\\\'a. Nadto wykonanie operacji Gregoir\\\'a daje prawie w 100% wyleczenie, a jednak przeprowadzenie jej po operacji endoskopowej jest wysoce utrudnione, wręcz niemożliwe.

Ogólnie przyjęto w Niemczech: leczyć farmakologicznie odpływ I i II stopnia, a III i IV stopnia — operować. Po operacji, przez pół roku obowiązuje przewlekła chemioterapia. Mimo, że nowe blizny w nerkach tworzą się także i po operacjach antyrefluksowych, ale ostre rzuty odmiedniczkowego zapalenia nerek po operacjach występują zdecydowanie rzadziej.

Diagnostyka sonograficzna u płodu. Powszechnie uważa się, że tą metodą można wykryć prawie wszystkie wady nerkowe. Można śledzić, czy zastój lub uropatia postępuje. Jeśli w 1 trymestrze ciąży stwierdzi się ciężkie nieodwracalne uszkodzenie płodu, to np. w 17 tygodniu ciąży można jeszcze przeprowadzić zabieg przerwania ciąży.

Dokładną diagnostykę przeprowadza się jaknajszybciej po porodzie. W grę wchodzi ultrasonografia, Cystografia, urografia, badania izotopowe. Jeśli USG nie wykazuje zmian, następne badanie przeprowadza się w pól roku później. Jeśli jest poszerzona miedniczka a nie są poszerzone kielichy — można czekać. W razie wątpliwości można posłużyć się wymuszoną diurezą tak przy sono-, uro- jak i scyntygrafii. Podaje się 0,5 mg furosemidum na 1 kg wagi ciała dziecka. W diagnostyce nieczynnego segmentu podwójnej nerki cenne usługi oddaje rezonans magnetyczny.

Bezwzględne wskazanie do operacji daje megaureter refluksowy, natomiast obstrukcyjny nie zawsze trzeba operować, może ustąpić.

Przedstawiłem nasze doświadczenia nad wykorzystaniem przezskórnej przetoki nerkowej u młodych pacjentów z olbrzymimi wodonerczami dla oceny czynności nerki przez pomiar diurezy.

Odniosłem wrażenie, że urologia polska w czołowych ośrodkach niewiele ustępuje medycy- nie niemieckiej w wyposażeniu i organizacji pracy. Szkoda, że niewielu młodych urologów polskich zna język niemiecki, bo mogliby korzystać ze staży szkoleniowych w Niemczech co byłoby na pewno z korzyścią dla naszej urologii.

prof. dr hab. med. Mirosław Kazoń
02-562 Warszawa, ul. Odolańska 32 m. 2