english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Od 3.01. do 30.04.1993 przebywałem na stażu naukowo-szkoleniowym w Instytucie

Urologii i Nefrologii w Londynie. Jest on bazą dla działalności naukowej i szkoleniowej wszystkich jedenastu wyższych szkół medycznych istniejących w stolicy Zjednoczonego Króle- stwa. Instytut związany jest organizacyjnie z trzema szpitalami: St. Peters, Middlesex i University College of London Hospital. Od roku dyrektorem urologicznej części Instytutu jest profesor A.R. Mundy. Poprzednio funkcję tę sprawował profesor J. Wickham. Na stałe zatrudnionych jest w Instytucie 9-ciu urologów (consultant urologist), którzy w swej pracy są całkowicie samodzielni i dzielą między siebie łóżka na trzech oddziałach (razem około 100 pacjentów) oraz dni na trzech salach operacyjnych. Oprócz nich pracuje tam 14 młodszych, szkolących się lekarzy. Część z nich wykonuje pracę kliniczną w programach specjalizacyjnych, a część prowadzi badania naukowe. Zadaniem dyrektora jest kierowanie pracą szkoleniową, koordynacja prac naukowych i konsultowanie trudnych przypadków podczas zebrań całego zespołu.

Dla potrzeb Instytutu pracuje osobny oddział uroradiologii. Na stałe współpracuje z nim też histopatolog, onkolog i kilku pracowników naukowych z wykształceniem niemedycznym.

Zaangażowani są oni przy badaniach eksperymentalnych lub współpracują z lekarzami ob- sługującymi komputery i inny skomplikowany sprzęt, jak aparat do cytoflowmetrii, czy systemy interpretacji danych urodynamicznych.

Praca na oddziałach zaczyna się o godz. 830, chociaż młodsi lekarze przychodzą odpowiednio wcześniej, aby dopilnować przygotowania chorych do badań i zabiegów. Ogromną wagę przywiązuje się do tego, żeby jak najwięcej badań pacjent miał wykonanych przez przyjęciem na oddział. Skraca to jego pobyt w szpitalu i obniża koszty leczenia. Na ogół lekarze kończą pracę około godziny 17-tej. Często jednak trwa ona znacznie dłużej.

Duży nacisk kładzie się na organizowanie szkolenia i prac naukowych. Kilka razy w tygodniu odbywają się spotkania całego zespołu w celu przedstawienia chorych, ustalenia leczenia i podzielenia się doświadczeniami. W spotkaniach tych cyklicznie uczestniczą radio- lodzy, onkolodzy, ginekolodzy, nefrolodzy i specjaliści z zakresu urodynamiki. Bardzo często do wygłaszania wykładów zapraszani są specjaliści z innych krajów. Co roku Instytut organizuje kurs dla lekarzy z całego świata. Właśnie w takim kursie miałem przyjemność uczestniczyć.

Składają się nań trzy dwutygodniowe cykle wykładów z podstawowych dziedzin urologii. Zajęcia trwają od 9-tej do 17-tej przez pięć dni w tygodniu i każdy temat przedstawiany jest gruntownie od wiadomości podstawowych po najnowsze doniesienia, włączając w to dane uzyskane z prac wykonywanych w Instytucie. Wykłady prowadzą między innymi profesorowie: Turner-War- wick, Blandy, Mundy, Wickham i Fitzpatrick. Wysoki poziom szkolenia sprawia, że pobyt w Instytucie jest bardzo ważnym elementem w życiorysie zawodowym urologa pragnącego pracować w Wielkiej Brytanii lub jakimkolwiek kraju byłego Imperium Brytyjskiego. W metodach leczenia na każdym kroku widać wpływ prac prof. Wickhama, który szczególnie interesuje się metodami tzw. „minimally invasive therapy\\\", czyli takimi metodami diagnostyki i leczenia, przy których maksymalnie ogranicza się negatwyne skutki dla pacjenta. Instytut był jednym z pierwszych ośrodków w świecie, w którym rozpoczęto wykonywanie PCNL. Obecnie duże zainteresowanie budzi chirurgia laparoskopowa. Rozwija się wiele eksperymentalnych metod, jak na przykład leczenie przerzutów nowotworowych ześrodkowaną energią ultradźwiękową emitowaną pozaustrojowo na podobnej zasadzie jak w przypadku ESWL.

Nowotwory nerek operuje się radykalnie z dostępu przezotrzewnowego bez rozserzonej limfadenectomii. Za każdym jednak razem, kiedy guz jest mało zaawansowany lub występują jakieś inne przesłanki, rozważa się możliwość wykonania częściowej nefrectomii. Bardzo intensywnie bada się wystęłpowanie różnych czynników prognostycznych dla wyodrębnienia grup chorych, którzy mogliby skorzystać z efektów leczenia immunologicznego preparatami interferonu, interleukiny lub uczulonych komórek układu immunologicznego. W mało zaawan- sowanych guzach pęcherza moczowego stosuje się elektroresekcje i w razie potrzeby terapię dopęcherzowa z użyciem epirubicyny lub preparatów BCG.

Dużą wagę przykłada się do obecności Ca in situ. Jego obecność traktowana jest jako bezpośrednie wskazanie do BCG-terapii a w razie jej niepowodzenia do cystectomii. Przy rakach naciekających mięśnikówkę pęcherza wykonuje się cystectomię z ponadpęcherzowym od- prowadzeniem moczu sposobem Kocka lub Mitrofanowa.

W ostatnich latach bardzo zmieniło się podejście do leczenia raka stercza. Ze względu na stwierdzanie obecności komórek raka w sterczu w kilka miesięcy po radioterapii wykonuje się ją coraz rzadziej. Obecnie częściej pacjenci poddawani są operacji radykalnej prostatectomii, bez oszczędzania wiązek naczyniowo-nerwowych. Duże zainteresowanie budzi również skojarzenie limfadenectomii laparoskopowej z radykalną prostatectomia z dostępu kroczowego. Widziałem cztery takie zabiegi. Technicznie były znacznie prostsze i związane z wyraźnie mniejszym obciążeniem chorego niż tradycyjna radykalna prostatectomia z dojścia ponadłonowego. Zabiegi takie wykonano dopiero u kilkunastu chorych. Żaden z nich nie skarżył się na kłopoty z nietrzymaniem moczu. W rakach stercza powyżej stopnia zaawansowania „C\\\" stosuje się leczenie hormonalne za pomocą agonistów LHRH lub blokerów receptorów androgenowych.

Leki te włącza się od razu w momencie rozpoznania choroby.

W Instytucie prowadzone są również badania nad zastosowaniem kryoterapii do leczenia miejscowo zaawansowanego raka gruczołu krokowego. Polega ona na wprowadzeniu do gruczołu igieł ochłodzonych do temperatury ciekłego azotu i kontrolowaniu efektu zamrażania na obrazie transrectalnego USG. Badania histo-patologiczne materiału biopsyjnego wykonane po miesiącu wykazują martwicę komórek guza.

Nowotwory jądra typu nienasieniakowego powyżej stopnia T-2 leczy się w Instytucie za pomocą chemioterapii w schemacie BEP z uzupełniającą limfadenectomią zaotrzewnową. Guzy w stopniu zaawansowania T-l po orchidectomii podlegają obserwacji pod warunkiem, że nie stwierdzono żadnego z czterech czynników ryzyka: naciekanie naczyń żylnych lub limfatycznychjądra, występowanie potworniaka niezróżnicowanego lub brak w guzie komórek typu „yolk sac\\\".

Nasieniaki leczone są za pomocą radioterapii i chirurgicznego usunięcia przetrwałych zmian z tym, że przy przerzutach w węzłach chłonnych zaotrzewnowych o rozmiarach powyżej 8 cm, zamiast naświetlań czasami stosuje się chemioterapię w różnych zestawieniach opartych na cisplatynie.

W leczeniu łagodnego rozrostu stercza elektroresekcja przezcewkowa pozostaje leczeniem z wyboru, ale intensywnie bada się nowe metody, takie jak zastosowanie alfa-blokerów, inhibitorów 5-alfa-reduktazy, termoterapię czy laserową resekcję gruczolaka. Ta ostatnia metoda pozwala na wykonanie usunięcia gruczolaka w ramach zabiegu ambulatoryjnego. Nie dochodzi bowiem do zniszczenia cewki sterczowej, gdyż cienkie włókno laserowe wbijane jest w miąższ gruczolaka poprzez cystoskop od strony cewki i energia laserowa powoduje wyparowanie tkanki pozostawiając jamę na miejscu przerośniętego płata.

Instytut jest bogato wyposażony w najnowsze urządzenia do usuwania kamieni moczowych na drodze endoskopowej. Podczas czteromiesięcznego pobytu ani razu nie widziałem leczenia kamicy na drodze otwartej operacji. Przy kamieniach o wielkości poniżej 25 mm wykonywany jest zabieg ESWL, za pomocą Piezolith. Trzykrotny brak efektu kruszenia powoduje, że pacjent kierowany jest do innego ośrodka, dysponującego aparatem typu Lithostar lub jest kwalifikowa- ny do PCNL. Kamienie w moczowodzie usuwane są za pomocą sondy laserowej. Wprowadzenie jej do użytku w tym celu jest zasługą jednego z pracowników Instytutu, doktora Grahama

Watsona.

Ogromny nacisk położony jest na urodynamiczne badania i leczenie zaburzeń oddawa- nia moczu wynikających z chorób neurologicznych, śródmiąższowego zapalenia pęcherza, niestabilności wypieracza pęcherza i wysiłkowego nietrzymania moczu. Pracownia Urody- namiczna Instytutu wykonała już ponad 25 tysięcy badań i jej kartoteki są prawdziwym skarbcem dla wszystkich, którzy chcą zrozumieć naturę tych, skomplikowanych często, zaburzeń.

Coraz większe znaczenie zyskują operacje laparoskopowe. Nieczynne, marskie lub z nieza- awansowanym rakiem miedniczki nerkowej nerki usuwane są na drodze laparoskopowej.

Pionier urologii laparoskopowej Malcolm Captcoat, w pracach którego miałem ogromną przyjemność uczestniczyć, ma na swoim koncie prawie 50 takich nefrectomii. Wykonywane są też inne zabiegi laparoskopowe, jak operacja żylaków powrózka nasiennego, usunięcie węzłów zasłonowych, przecięcie mięśniówki pęcherza u chorych cierpiących na dolegliwości dyzuryczne związane ze zmniejszeniem się jego pojemności. Ureterolithotomia laparoskopowa wykonywana jest z dojścia zaotrzewnowego poprzez rozsunięcie elementów przestrzeni zaotrzewnowej workiem nadmuchiwanym powietrzem. Prowadzi się prace nad doskonaleniem narzędzi laparoskopowych, które umożliwiłyby wykonywanie innych zabiegów takich jak: pieloplastyki lub ponad-pęcherzowego odprowadzenia moczu.

Reasumując chciałbym podkreślić dwie rzeczy, które szczególnie zwróciły moją uwagę. Po pierwsze dynamiczny rozwój „minimally invasive therapy\\\", który sprawia, że zwiększa się ilość zabiegów ambulatoryjnych i takich, które wymagają bardzo krótkiego pobytu na oddziale.

Maleje w ten sposób potrzeba utrzymywania dużych oddziałów, nastawionych na zapewnienie intensywnej i długotrwałej opieki pooperacyjnej. Zmienia się również rola chirurga-urologa.

Zachodzi fascynujący proces tworzenia od nowa innych metod leczenia chorób, z którymi urolodzy mają do czynienia od wielu lat. Po drugie duże wrażenie zrobiło na mnie zaan- gażowanie wszystkich pracowników w prowadzenie licznych prac naukowych. Aktywne uczest- niczenie w nich ma duże znaczenie w ocenie poszczególnych asystentów.

Doświadczenia uzyskane z leczenia każdego pacjenta są starannie analizowane w celu lepszego zrozumienia i opisania natury choroby i doskonalenia metod leczenia. Stąd ogromna ilość badań naukowych prowadzonych w Instytucie, zaangażowanie w których ma duże znaczenie w ocenie poszczególnych członków zespołu.

Chciałbym podkreślić niezwykle miłe przyjęcie i ogromną życzliwość, jaką mi okazano podczas mojego pobytu. Jestem pewny, że mój krótki pobyt stanie się początkiem żywej współpracy między Kliniką Urologii w Gdańsku a zespołem Instytutu.

Lek. med. Marcin Matuszewski
Klinika Urologi AM
80-742 Gdańsk, ul. Prof. Kieturakisa 1