english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Nowotwory pęcherza moczowego stanowią 3% wszystkich złośliwych nowotworów występujących u człowieka (13). U mężczyzn w naszym kraju zajmują one siódme miejsce wśród ogólnej liczby zgłaszanych zło-śliwych guzów. Stosunek zachorowalności mężczyzn do kobiet wynosi 3:1 Najwyższa zachorowalność występuje u ludzi w siódmej dekadzie. życia—W ostatnich latach obserwuje się stały powolny wzrost zachorowal­ności na nowotwory pęcherza moczowego (18). Jednocześnie obserwuje się wzrost wykrywalności tego schorzenia oraz poprawę wyników lecze­nia (5, 6, 7, 8, 9, 12, 15, 16, 23, 24, 27, 28, 29, 31). Dobre efekty terapeu­tyczne zależne są od odpowiednio wcześnie dobranych sposobów lecze­nia. Dotychczas istnieją poważne różnice co do doboru czy też przewag poszczególnych metod postępowania leczniczego.

Współcześnie za ogólnie przyjęte metody terapeutyczne uważa się: leczenie endoskopowe, stosowanie energii promienistej, leczenie chirur-giczne, chemioterapię oraz kojarzenie tych sposobów (1, 6, 7, 10, 22, ). W związku z narastającą wagą zagadnienia chciałbym na podstawie doświadczeń ośrodków krajowych i zagranicznych przedstawić wyżej wymienione sposoby leczenia.

Leczenie endoskopowe

Metody leczenia endoskopowego to przede wszystkim elektroresekcja przezcewkowa guza pęcherza i rzadziej wykonywana elektrokoagulacja (2, 18, 27, 28, 29). Elektroresekcja przezcewkowa jest metodą z wyboru dja_pojedynczych brodawczaków pęcherza moczowego (1, 2, 18, 22, 29, 30)skiasyfikowanych jako T1S lub O, A wg Jewett-Marshalla. Sposób ten daje również korzystne wyniki w przypadku guzów pęcherza Tl, T2 NO MO/A, B1 wg JewetUMarshalla (1, 2, 18, 29). Niektórzy autorzy kojarzą tę metodę leczenia z miejscową chemioterapią co daje poprawę wyników. Najlepsze efekty terapeutyczne osiąga się przy pomocy__elek_-trpresekcji przezcewkowej w nowotworach pęcherza dobrze zróżnicowa­nych, klinicznie sklasyfikowanych jako TlS oraz Tl. W tych przypad­kach Barnes uzyskał 63%, Milner 70%_a Nicholas 81% przeżyć piecio_-letnich (2). Natomiast w przypadku guzów T2 NO MO odsetek wyleczeń pięcioletnich zmniejsza się do 40 wśród chorych leczonych przez Barnesa i 57 w grupie pacjentów Milnera (2). Elektroresekcja przezcewko-wa ma również zastosowanie jako zabieg paliatywny w przypadku nie­operacyjnych nowotworów pęcherza moczowego (T4) z zajęciem regio­nalnych węzłów_chłonnych i przerzutami odległymi.

Leczenie energią promienistą

W leczeniu nowotworów pęcherza moczowego stosuje się zarówno radioterapię śródpęcherzową jak i zewnątrzpęcherzową (l, 2, 4, 7, 12). Najlepsze wyniki przy terapii śródpęcherzowej osiągano u chorych w stopniu Tl, T2 (O, Bl Jewetta-Marshalla). Obecnie najczęściej poleca się stosowanie koloidalnego roztworu Yttrium-90 oraz izotopu złota Au-198 wszczepionego do pęcherza_(4, 8, 9). Szczególnie dobre rezulta­ty przy pomocy Yttrium-90 osiągano w leczeniu mnogich brodawczaków pęcherza moczowego (4) sięgające 65% wyleczeń pięcioletnich. Sam spo­sób leczenia jest stosunkowo prosty. Do pęcherza wprowadza się 80—100 ml emulsji koloidalnej Yttrium-90 na około dwie godziny. Następnie usuwa się zawiesinę przepłukując kilkakrotnie pęcherz dla maksymal­nego wypłukania izotopu. Zabieg powtarza się dwa razy w tygodniu przez 4—6 tygodni. Dodatnią stroną metody są znacznie mniejsze od­czyny popromienne niż w radioterapii klasycznej.

Izotop złota wszczepia się najczęściej w trakcie zabiegu operacyjnego (8, 9, 31) zgodnie z zasadą Patersona-Parkera w dawce 6500—7000 R.

Tym sposobem osiągano około 50% wyleczeń przy guzach T2 (Bl) (Poole-Wilson.

Zewnętrzne naświetlenie energią promienistą ugruntowało swą po­zycję w leczeniu raka pęcherza moczowego od czasu wprowadzenia te­rapii megawoltowej. Do leczenia radykalnego kwalifikują się przypadki guzów sklasyfikowanych jako T2 N0 M0(Bl) Bez zastoju w górnych* odcinkach dróg moczowych (12). Przy telegammaterapii Co60 stosuje się naświetlanie z czterech pól (dwa pola dziennie) pięć razy w tygodniu. W sumie chory otrzymuje całkowitą dawkę od 6000 do 7400 R. Tym sposobem Morrison osiągnął 44% wyleczeń (Tl, T2).

W terapii paliatywnej stosuje się dawki niższe, rzędu 4500 R. W do­branych przypadkach osiągano przy T3 od 12 do 22% przeżyć pięcio­letnich (Whitmore, Miller)..Przy T4 nie uzyskano trwałego wyleczenia.

Najczęstszymi powikłaniami w radioterapii guzów pęcherza są: po-promienne zapalenie pęcherza oraz prostnicy.

Leczenie chirurgiczne

W leczeniu chirurgicznym guzów pęcherza moczowego stosuje się następujące typy zabiegów: częściowe wycięcie pęcherza, proste oraz tzw. radykalne i totalne wycięcie pęcherza_moczowego (2, 6, 15, 16, 24, 25).

Częściowe wycięcie pęcherza wykonuje się na ogół w przypadkach guzów Tl N0 M0 umieszczonych w szczycie pęcherza oraz w nowotworach sklasyfikowanych jako T2 N0 M0 (Bl). Tym sposobem leczenia osiąga się około 58% wyleczeń (Brady Institute). Natomiast w przypad­kach, gdy_guz obejmuje okolicę szyi pęcherza lub gdy ma on charakter nawrotowy, pomimo sklasyfikowania w grupie Tl NO MO istnieją wska­zania do cystectomii lub cystoifetherectomii. Niektórzy autorzy np. Walla-cę, wykonują wycięcie pęcherza w przypadku mnogiej brodawczakowa­tości uzyskując na tej drodze do 47% wyleczeń (1. 2, 29).

Wycięcie pęcherza moczowego jest metodą z wyboru w guzach T3 N0 M0 (B2C) W dobranych jednak przypadkach leczonych poprzez częściowe wycięcie pęcherza z następową radioterapią uzyskiwane są podobne wyniki (8, 9, 16). Poza tym częściowa resekcja jest zabiegiem mniej obciążającym, dającym śmiertelność okołooperacyjną rzędu 0—3°/o i nie wymagającym odprowadzenia moczu (16), Pomimo to większość autorów, mimo śmiertelności okołooperacyjnej sięgającej 10—20%, przy tak zaawansowanym procesie wykonuje wycięcie pęcherza (2, 15, 23, 25, 28, 29). Cordonier osiąga tego typu leczeniem 38% przeżyć pięcioletnich przy śmiertelności okołooperacyjnej 4,6% (24).

Z wycięciem pęcherza moczowego nierozerwalnie wiąże się problem odprowadzenia moczu. Obecnie w ośrodkach zagranicznych najczęściej stosuje się odprowadzenie moczu sposobem Brickera z modyfikacją po­daną przez Wallacea (20). Metody te dają najmniej powikłań, jednak wymagają dobrze dopasowanego zbiornika na mocz. Brak takich zbior­ników jest powodem, że w wielu naszych klinikach ponownie wraca się do odprowadzenia moczu do esicy, pomimo występujących zaburzeń ele­ktrolitowych i kwasowo-zasadowych (20, 30). Spośród wielu sposobów odprowadzenia moczu do esicy na uwagę zasługuje metoda przedstawio­na przez Wojewskiego (30). Wszczepia on moczowody do esicy sposobem Goodwina oraz zeszywa ich kikuty. Miejsce wprowadzenia moczowodów do esicy pozostawia nie obszyte. Postępowanie takie zapobiega zwęże­niom i wysuwaniu się moczowodów z esicy.

W większości klinik każda Cystectomia poprzedzona jest napromienio-jyaniem. Zwykle stosuje się naświetlanie megawoltowe 4500—5000 R, a po miesiącu wykonuje usuniecie pęcherza. Wallace proponuje dwa ro­dzaje postępowania: zewnętrzna radioterapia 6000 R lub naświetlanie szybkie 2000 R przez tydzień i natychmiast zabieg operacyjny (1, 2, 9)., Richie stosuje 1600 R przez cztery dni, a po 10 dniach wykonuje cy­stectomię (24, 25). Należy podkreślić, że coraz więcej ośrodków decyduje się na ten drugi typ. postępowania. W niektórych przypadkach wskaza­na bywa tzw. totalna Cystectomia na którą składa się radioterapia z na­stępową Cystectomią i lymphadenectomią brzuszną. Metody te są szcze­gólnie polecane przy guzach T3 N1 M0.

Chemioterapia

W zależności od wskazań, chemioterapeutyki podaje się dopęcherzo-wo lub ogólnie. Wśród środków podawanych dopęcherzowo wyróżniamy preparaty wywołujące chemiczną koagulację guza oraz cytostatyki (1, 2, 22, 26, 27, 29). Chemiczna koagulacja ma zastosowanie przede wszy­stkim w leczeniu rozlanej brodawczakowatości pęcherza moczowego. Po­dawane są półsyntetyczne pochodne podofiliny: SP-I, SP-G (etylohydra-zyd kwasu podofilinowego i glukozyd benzylenowy pódofilotoksyny).. Przeciętnie wprowadza się do pęcherza 200 mg SP-G w rozcieńczeniu 1:1 z 2% procainą przez 30 dni lub 100 mg SP-I w 10 ml procainy 'co 3—4 godz, przez 7 dni. Tym sposobem uzyskuje' się znikanie bro-dawczaków i brak wznów. Niestety postacie naciekające nie wykazują regresji. Innym sposobem koagulacji chemicznej jest podawanie fenolu w glicerolu stosowane przez Vermootena i wsp. Metoda prowadzi do martwicy błony śluzowej pęcherza i wtórnej regeneracji. Leczenie roz­lanej brodawczakowatości cytostatykami wprowadził Veenema (27). Stosowany przez niego thio-tepa zwykle zapewnia w 40—73% całkowitą i częściową regresję guzów. Z innych Cytostatyków z powodzeniem po­dawano takie leki jak: karcinofilina, mitomycyna, bleomycyna i adria-mycyna (22, 26). Najlepsze wyniki osiągano po karcinofilinie niedostęp­nej na naszym rynku. Karcinofilinę stosowano w dawce 10 000 do 87 000 j. na kurację. Mitomycynę C używa się w dawkach 80 mg/dz. przez 20 dni. Powikłania ogólne występują rzadko (w 12% przypadko­wo występowała leukopenia, lub wysypki).

Na uwagę zasługuje sposób podawania przez Rutera trenimonu. Autor stosuje ten lek w roztworze 0,1 mg/i płucząc pęcherz podczas elektro-resekcji, a następnie w sposób przewlekły 0,01—0,02 mg/10 ml co ty­dzień. Zapobiegało to nawrotom u jego pacjentów. Crassweller i wsp. ograniczyli do połowy występowanie częstości nawrotów stosując iperyt azotowy — 0,2/kg w roztworze 2,5%. Płyn zatrzymywano w pęcherzu przez 20 min. bezpośrednio po elektroresekcji przezcewkowej i w cią­gu następnych dwóch dni.

W stadium doświadczeń klinicznych są takie leki jak epodyl, sarko-lizyna, jak również stosowanie wstrzykiwań Cytostatyków bezpośred­nio do guzów.

Poza mnogą brodawczakowatością pęcherza, gdzie w pewnym sensie cytostatyki podawane dopęcherzowe są metodą „konkurencyjną" w sto­sunku do cystectomii czy radioterapii, mają one również zastosowanie w terapii kombinowanej w bardziej zaawansowanych nowotworach oraz w leczeniu paliatywnym.

Tak więc w guzach T4 z zajęciem węzłów chłonnych stosuje się me-thotrexat, 5Fu, mitomycynę C, endoxan, bleomycynę lub kombinację wielu leków (2, 11, 18, 19, 26). W tak daleko posuniętej chorobie czas poprawy na ogół nie przekraczał 10 miesięcy. W przypadku braku odle­głych przerzutów, istnieje także możliwość przewlekłych infuzji Cyto­statyków do tętnicy podbrzusznej lub podawanie krótkotrwale działa­jących leków przez cewnik poprowadzony powyżej rozwidlenia aorty (19). Uzyskane remisje są jednak bardzo krótkie.

Należy szczególnie podkreślić, że najlepsze efekty terapeutyczne osią­ga się poprzez kojarzenie różnego rodzaju metod leczniczych. Tak więc elektroresekcję przezcewkową stosuje się z chemioterapią miejscową lub następowym naświetlaniem, szczególnie przy dużych guzach T2 NO MO (5000 R). W przypadku nowotworów umieszczonych w szczycie pęcherza poleca się poprzedzenie częściowego wycięcia pęcherza krótkotrwałą ra­dioterapią — 4500 R, lub śródoperacyjne wszczepienie izotopu złota Au-198. Veenema przy prowadzonej terapii kombinowanej naświetla pęcherz przez cztery tygodnie do dawki 4000 R, potem wykonuje za­bieg operacyjny, a następnie podaje thio-tepa we wlewkach dopęcherzo­wych. Kojarzenie całkowitego wycięcia pęcherza moczowego z radio­terapią opisano poprzednio. Również w leczeniu paliatywnym zalecana jest terapia kombinowana. W ciężkim stanie ogólnym u ludzi po 70 roku życia wskazana jest resekcja guza przezcewkowa z następowym na­świetlaniem lub wprowadzona przez Helmsteina (1966 r.) tzw. Hydro-static pressure, therapy (10). W wypadkach koniecznych odprowadza się mocz ponadpęcherzowo, najczęściej poprzez wszczepienie moczowodów w powłoki brzuszne.

Reasumując należy stwierdzić, że przy pomocy wyżej przedstawionych metod leczenia uzyskuje się dobre wyniki w nowotworach nie bardziej zaawansowanych niż T2 (40—-62% wyleczeń). W guzach sklasyfikowa-nych jako T',i wg klasyfikacji międzynarodowej odsetek wyleczeń wy­raźnie spada i wynosi zaledwie 16—38%. W leczeniu nowotworów bardziej zaawansowanych niestety w dalszym ciągu nie uzyskuje się zadowalających wyników. Z tego powodu momentem zasadniczym w le­czeniu nowotworów pęcherza jest wczesne rozpoznanie.

W tym przypadku niezwykle ważna rola przypada lekarzom rejono-wym, którzy każdy przypadek makroskopowego krwiomoczu zwłaszcza występujący u mężczyzn po 40 roku życia powinni kierować do urologa. Ten moment jest' tym bardziej istotny, że krwiomocz w przypadkach nowotworów pęcherza nie występuje stale, a tylko okresowo i następny nawrót krwiomoczu może wystąpić po upływie wielu miesięcy, kiedy zaawansowanie nowotworu będzie znacznie większe, a stąd i możliwości wyleczenia — znacznie mniejsze.

W przypadkach, w których nowotwór pęcherza został odpowiednio wcześnie rozpoznany o wyniku leczenia decyduje właściwy dobór me­tod terapeutycznych, a następnie regularne kontrole z wykonywaną kontrolą cystoskopową, które umożliwiają wykrycie wczesnych wznów i ich leczenie.

1. Borkowski A.: Sprawozdanie z I Kongresu Europejskiego Towarzystwa Uro­logicznego w Padwie. 12—14.IX.1974 r. Pol. Przegl. Chir. 1976, 2a, 288.
2. Campbell M. F., Harrison J. H.: Urology. WB Saunders Company 1970, 1003—1039.
3. Dobrzęcki W., Kaczmarek A.: Wewnątrzpęcherzowe zastosowanie preparatu Thiotepa w leczeniu nowotworów brodawczakowatych pęcherza moczowego. Med. Komunik. 1975, 11, 1, 37—38.
4. Durrant K. R.: et al. Treatment of multiple superficial papillary tumoris of the bladder by intracavitary yttrium 90. J. Urol; 1975, 113, 4, 480—2.
5. Eckert H. et al. Proceedings: Combined treatment of bladder cancer with sensitized pig lymphocytes and radiotherapy. Br. J. Radiol. 1975, 48, 569, 414—15.
6. Evans R. A. et al.: Partial cystectomy in treatment of the bladder cancer. J. Urol. 1975, 114, 3, 391—3.
7. Fish J. C. et al.: Carcinoma of the urinary bladder. Influence of dose and volume irradiated on survival. Radiology 1976, 118, 1, 179—82.
8. Fryczkowski M., Rawski W.: Wyniki leczenia zaawansowanych nowotworów po częściowym wycięciu pęcherza moczowego i przeszczepieniu moczowodów. Prz. Lek. 1974, 31, 6, 600—3.
9. Fryczkowski M., Rawski W.: Wyniki leczenia zaawansowanych nowotworów po częściowym wycię­ciu pęcherza moczowego. Nowotwory. 1974, 28, 2, 121—6.
10. Glashan R. W.: A critical review of the management of bladder neoplasma using a modified form of Helmstein supressure therapy. Br. J. Urol. 1975, 47, 1, 57—56.
11. Hali R. R. et al.:Methotrexate treatment for advanced bladder cancer. Br. J. Urol. 1974, 46, 4, 431—8.
12. Hliniak A., Wojcieszek Z.: Telegammaterapia Co-60 raka pęcherza moczowego. Pol. Przegl. Chir. 1972, 44, 6a, 1071—77.
13. Komitet Nauczania Międzynarodowej Unii Przeciwrakowej. Onkologia kliniczna. PZWL Warszawa 1976, 253—56.
14. Krasoń S.: W sprawie leczenia operacyj­nego raka pęcherza moczowego. Pol. Przegl. Chir. 1975, 47, 6a, 861—4.
15. Krasoń S.: Wczesne i odległe wyniki leczenia operacyjnego raka pęcherza moczo­wego. Pam. X Zjazdu PTU w Szczecinie 1966, 427—31.
16. Magri J.: Partial cystectomy: Review of 104 cases. Br. J. Urol. 1962, 34, 1, 74.
17. Mahoney E. M.: Post diversion, pre cystectomy irradiation for carcinoma of the bladder. J. Urol. 1975, 114, 1, 46—9.
18. Mazurek L. — Rak pęcherza moczowego. Pam. XI Zjaz­du PTU, Łódź 1968, 29.
19. Meyza J. — Chemioterapia raka pęcherza. Pam. XI Zjazdu PTU, Łódź 1968, 61—65.
20. Modelski W. — Nadpęcherzowe odprowa­dzenie moczu. Pam. Symp. Urol. PTU, Gdańsk 1973, 156—165.
21. Nevin 3. E. et al.: Advanced carcinoma of bladder: treatment using hypo-gastric artery infusion 5-fluorouracil, either as a single agent or in combination with bleomycin. J. Urol. 1974, 112, 6, 752—8.
22. Pavone-Maculoso M. — Miejsco­wa chemioterapia nowotworów brodawczakowatych pęcherza moczowego. Pol. Tyg. Lek. 1973, R28, 14, 15, 523—30.
23. Riches E.: Surgery and radiotherapy in uro­logy the bladder. J. Urol. 1963, 91, 339.
24. Richie J. P. et al.: Radical cystectomy for carcinoma of the bladder. 16 years of expirience. J. Urol. 1975, 113, 2, 186—9.
25. Richie J. P. et al.: Carcinoma of the bladder. Treatment by radical cystec­tomy. J. Surg. Res. 1975, 18, 3, 271.
26. Smith P. H. Letter: Intravesical bleo­mycin in the bladder cancer. JAMA 1976, 235, 9, 906.
27. Veenema R. et al.: Combined radiotherapy surgery and chemiotherapy in carcinoma of the bladder Cancer 1967, 20, 2, 1879.
28. Wajsman Z. et al.: Current results from treatment of bladder tumors with total cystectomy at Roswell Park Memoriał Institute J. Urol. 1975, 113, 6, 806—10.
29. Waltace D. M.: Bladder tumors. „Recent advances in Urology". J. A. Churchill Ltd. London 1957.
30. Wojewski A., Wigura A., Buliński J., Podsiadły P.: Sprawozdanie z Sympozjum Urologów Państw Socjalistycznych w Budapeszcie 30—31.X.1975 r. Pol. Przegl. Chir. 1976, 6a, 758.
31. Zielińska Z, B., Dackiewicz J.: Ocena wczesnych wyników leczenia raka pęcherza moczowego implantacją Au-198. Pam. XI Zjazdu PTU Łódź 1968, 95—101.

Kl. Urolog. AMG
ul. Kieturakisa 1
80-742 Gdańsk