english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Uszkodzenia dużych naczyń krwionośnych w czasie operacji nerek należą do ciężkiego powikłania śródoperacyjnego i powodują poważne zagrożenie dla życia chorego. Zdarza się to zwykle przy usuwaniu nerek zmienionych nowotworowo lub zapalnie, gdy proces chorobowy obej­muje tkanki okoliczne, a w szczególności duże naczynia. Uszkodzeniu ulegają wtedy: naczynia szypuły nerkowej, tętnica główna, żyła głów­na dolna.

Materiał

W okresie od 1960 do 1970 roku operowaliśmy 4123 chorych, spośród których u 365 usunęliśmy nerkę. Przyczyną wycięcia nerki było w 157 przypadkach roponercze, w 72 wodonercze, w 60 rak nerki, w 17 gruźli­ca nerki i w 59 przypadkach różne inne przyczyny (marskość nerki, wa­dy wrodzone, kamica nawrotowa i odlewowa). Krwotok z dużych naczyń w czasie operacji wystąpił u 17 spośród 365 operowanych. Wszystkie 17 zabiegów zaliczyliśmy do tzw. ciężkich nefrektomii, kiedy to naciek zapalny lub nowotworowy obejmował szypułę nerkową, żyłę główną dol­ną lub aortę brzuszną. Przyczyną krwotoku z żyły głównej dolnej było jej uszkodzenie w czasie preparowania nerki (6 przypadków) i oderwa­nie dodatkowych żył nerkowych uchodzących bezpośrednio do żyły głów­nej dolnej (2 przypadki). Przyczyną krwotoku z szypuły naczyniowej nerki w 3 przypadkach było spełznięcie podwiązki naczyniowej, w 2 przypadkach krwotok wystąpił wskutek przecięcia naczyń szypuły przez założoną podwiązkę naczyniową.

Krwotok z tętnicy głównej wystąpił dwukrotnie z powodu oderwania tętnicy nerkowej w miejscu odejścia jej od aorty, w przypadku trze­cim nastąpiło oderwanie tętnicy biegunowej nerki odchodzącej bezpo­średnio od aorty brzusznej.

W celu doraźnego opanowania krwawienia użyto we wszystkich przy­padkach szczypczyków naczyniowych. Uszkodzone naczynia następnie podwiązano lub zeszyto szwem atraumatycznym. W jednym przypadku, mimo szczelnego zeszycia uszkodzonej żyły głównej dolnej, nastąpił zgon tuż po operacji, gdyż nie udało się opanować krwawienia z całej powierzchni rany operacyjnej.

Dyskusja

Nie znaleźliśmy w piśmiennictwie polskim ostatnich lat prac na temat uszkodzenia śródoperacyjnego dużych naczyń, poza opisanym przez nas przypadkiem uszkodzenia aorty brzusznej (5). Autorzy podręczników urologii w rozdziałach o powikłaniach śródoperacyjnych wspominają o niebezpieczeństwie uszkodzenia dużych naczyń przy operacjach ner­kowych i podają sposoby opanowania krwawienia. Są to: tamponowanie rany, podwiązanie styczne naczynia, podwiązanie żyły głównej dolnej, pozostawienie na zaciśniętych naczyniach kleszczyków naczyniowych w ranie, szwie naczyniowym (1, 2, 3, 4, 6, 7, 8). Większość autorów jest zgodna co do konieczności szycia uszkodzonego naczynia jako jedynego, radykalnego sposobu opanowania krwawienia. Niektórzy z nich korzy­stają w celu doraźnego opanowania krwawienia i ułatwienia sobie póź­niejszego szycia naczynia z kleszczyków naczyniowych typu Satinsky'e-go (1, 7).

Odsetek uszkodzeń dużych naczyń przy operacjach nerkowych ocenia się w piśmiennictwie na 0,8% (2). W naszym materiale odsetek ten wy­niósł 4,6% (17 w stosunku do 365 chorych). Wiążemy to z rozszerzeniem przez nas wskazań do nefrektomii w wypadku guzów nerki i roponer­cza. Śmiertelność pooperacyjna była u nas minimalna (1 na 17 chorych). Śmiertelność spowodowana uszkodzeniem dużych naczyń przy opera­cjach nerkowych według danych z piśmiennictwa sięga od 7% do 80% operowanych (1, 6). Niska śmiertelność w naszym materiale wynika ze sposobu zaopatrywania uszkodzonych w czasie operacji dużych naczyń. Szyliśmy je zawsze. Stosowane przez nas kleszczyki naczyniowe ułat­wiały lub wręcz umożliwiały nam szybkie i sprawne zatamowanie krwo­toku. Zależnie od warunków posługiwaliśmy się kleszczykami Satin-sky'ego, Beck-Pottsa Brocka, Harkena, Price-Thomasa. Narzędzia te są szeroko stosowane w kardiochirurgii, torakochirurgii, rzadko natomiast spotykane są w urologicznych salach operacyjnych.

Wnioski

1. Szew naczyniowy jest jedynym radykalnym sposobem opanowania krwawienia z dużych naczyń uszkodzonych w czasie operacji wycięcia nerki.

2. Stosowanie kleszczyków naczyniowych używanych w chirurgii naczyń ułatwia doraźne opanowanie krwotoku i następnie założenie podwiązki naczyniowej lub szwu naczyniowego.

3. Kleszczyki naczyniowe winny znajdować się w zestawie__narzędzi operacyjnych do każdej operacji wycięcia nerki.

1. Alken C: Handbuch der Urologie, Springer, Berlin, 1961/1962, XIII; 189.
2. Balogh F.: Szendroi Pathologie u. Klinik der Nierengeschwulste, der Ungarischen Akademie der Wissenschaften, Budapest, 1960
3. Ouvelnire R.: Encyclopedie Medico Chirurgical, Rein. Cancer. Traitement, Paris, 1939; 18097.
4. Michałowski E.: Urologia operacyjna, PZWL, Warszawa
5. Pietraszun R., Bie­niak B.: Uszkodzenie rdzenia kręgowego przy operacji nowotworu nerki, Pol. Przegl. Chir., 1968, 40, lOa; 1284.
6. Stachler W.: Klinik und Praxis der Urologie, G. Thieme, Stuttgart, 1959, II; 1519.
7. Wesołowski S.: Urologia, PZWL, War­szawa, 1959, t. I; 568.
8. Voelker-Wossidlo.: Urologische Operationslehre, G. Thie­me, Leipzig, 1924; 485.

Oddział Urologiczny Szpitala im. M. Pirogowa
ul. Wólczańska 195
90-531 Łódź