english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Leczenie nawrotowych zwężeń cewki moczowej pomimo stosowania wielu metod operacyjnych nie zawsze daje dobre wyniki. Dlatego też czynione są kolejne próby znalezienia bardziej skutecznych metod leczenia. Jedną z nich jest zastosowanie siatkowej protezy urologicznej Urolume. Obecnie na świecie są stosowane dwa typy siatkowych protez urologicznych produkowanych przez dwie firmy amerykańskie: ASI titanium stent produkowana przez Advanced Surgical Intervention oraz Urolume Wallstent produkowana przez American Medical Systems. Pierwsza z nich jest sztywną protezą tytanową i dotychczas znalazła bardzo ograniczone zastosowanie, druga zaś jest elastyczną protezą ze specjalnego stopu metalowego i wyniki uzyskane przy jej zastosowaniu u ponad 250 chorych od 1987 r. wydają się być bardzo obiecujące (2,7). Proteza ta pierwotnie była stosowana w chirurgii naczyniowej (5). Po raz pierwszy protezę siatkową Urolume do leczenia zwężeń cewki moczowej zastosował i opisał Milroy w 1988 r. (3).

MATERIAŁ I METODA

W Oddziale Neuro-Urologii Stołecznego Zespołu Rehabilitacji w Konstancinie siatkową protezę urologiczną Urolume zastosowano dotychczas u 6 chorych z na- wrotowymi zwężeniami cewki moczowej w jej części opuszkowej. U wszystkich chorych były to zwężenia III0 uprzednio operowane metodą optycznej uretrotomii wewnętrznej. Wiek chorych wahał się od 18 do 50 lat. We wszystkich przypadkach z wyjątkiem jednego, protezę zakładano bezpośrednio po wykonanej jednoczasowo optycznej uretrotomii wewnętrznej. U jednego chorego implantację protezy odroczo- no na 14 dni z powodu złej widoczności spowodowanej krwawieniem z rozciętego miejsca zwężenia.

Protezy Urolume produkowane są w dwóch długościach 2 cm oraz 3 cm.

Siatkowa proteza urologiczna Urolume dostarczana jest przez firmę w postaci sterylnej razem z jednorazowym urządzeniem do jej implantacji. Urządzenie to jest rodzajem resektoskopu o podwójnej koszulce. Koszulka wewnętrzna zakończona uchwytem, w którym umocowana jest ściśnięta do małej średnicy proteza siatkowa, porusza się wraz z nią wewnątrz koszulki zewnętrznej posiadającej w swej końcowej części duże okienka umożliwiające chirurgowi obserwację położenia urządzenia w stosunku do ścian cewki moczowej. Obserwacja ta możliwa jest dzięki przesuwaniu do tyłu lub do przodu typowej optyki Hopkinsa 0° umieszczonej wewnątrz wewnętrznej koszulki instrumentu. Urządzenie posiada poza tym dwie plastikowe blokady zabezpieczające przed niewłaściwym uwolnieniem protezy (ryc. 1).

Po całkowitym uwolnieniu, w warunkach pozaustrojowych, proteza rozpręża się uzyskując średnicę światła 14 mm (około 42 Ch.) Chociaż w cewce moczowej proteza prawie nigdy nie rozpręża się całkowicie, to jednak jej światło jest co najmniej 30 Ch co umożliwia po jej wgojeniu w ścianę cewki na wprowadzenie do pęcherza nawet dużego kalibru cewników lub instrumentów endoskopowych.

Urządzenie do implantacji wraz z umieszczoną wewnątrz niego protezą wprowa- dza się do cewki moczowej pod kontrolą wzroku po uprzednim rozcięciu lub rozszerzenu zwężonego miejsca do kalibru minimum 28 Ch. Po dotarciu do miejsca uprzedniego zwężenia i sprawdzeniu poprzez poruszanie optyką położenia instrumen- tu w stosunku do ścian cewki, dokonuje się częściowego uwolnienia protezy po usunięciu pierwszej blokady. Uwolniona część protezy rozpręża się rozpychając ściany cewki. W tym momencie konieczna jest dokładna kontrola wzrokowa położenia protezy przed jej całkowitym uwolnieniem. Jeżeli położenie protezy jest niezadowala- jące (np. za blisko zwieracza zewnętrznego) możliwe jest ponowne wciągnięcie jej do koszulki zewnętrznej instrumentu i zmiana jego położenia. Po stwierdzeniu, iż położenie protezy jest poprawne, usuwamy drugie zabezpieczenie i wysuwamy protezę całkowicie z instrumentu, który następnie wycofujemy z cewki moczowej. Po usunięciu instrumentu wskazane jest wprowadzenie pod kontrolą wzroku cienkiego cystoskopu poprzez światło protezy do pęcherza w celu ostatecznego sprawdzenia jej położenia.

Tak jak w przypadku innych alloplastyk, zabieg winien być wykonywany w osłonie antybiotykowej. Przez okres minimum trzech tygodni, do czasu względnego zakotwiczenia się protezy w cewce nie zaleca się wprowadzania przez cewkę cewników iub innych instrumentów w obawie o mechaniczne jej przemieszczenie. W przypadku konieczności drenażu pęcherza, zaleca się czasowe założenie cystostomii punkcyjnej.

WYNIKI

U wszystkich sześciu chorych wczesne wyniki leczenia (od 6 do 12 miesięcy), należy uznać za bardzo dobre. Przepływ cewkowy prawidłowy, brak jakichkolwiek dolegliwości, jałowy mocz oraz brak zaburzeń trzymania, to fakty świadczące o dobrej wczesnej ocenie uzyskanych wyników leczenia. Radiogramy kontrolne nie wykazały objawów przemieszczenia protez ani zwężenia ich światła, (ryc. 2, 3)

OMÓWIENIE

Na podstawie wczesnych obserwacji wyników leczenia wydaje się, iż metoda implantacji protez urologicznych Urolume w leczeniu nawrotowych zwężeń cewki moczowej jest bardzo skuteczna. Wgajanie się protezy w ścianę cewki poprzez stopniowe pokrywanie jej przerastającą przez oczka siatki śluzówką zapobiega powstawaniu inkrustacji. Elastyczność protezy powoduje jej dobrą tolerancję przez chorych. Zastosowanie tych protez jest jednak ograniczone do leczenia zwężeń zlokalizowanych w części opuszkowej lub sterczowej cewki. Implantacja protez w części prąciowej cewki u mężczyzn aktywnych seksualnie, pomimo elastyczności protezy, może powodować bóle w czasie wzwodu co jest przeciwwskazaniem do jej stosowania w tej części cewki (7).

W okresie kilku pierwszych tygodni po implantacji protezy niektórzy chorzy

Marzyli się na niewielki dyskomfort spowodowany obecnością ciała obcego oraz na nieznaczne wykapywanie moczu bezpośrednio po mikcji. Dolegliwości te jednak dość szybko ustępowały. Stosunkowo krótki czas obserwacji oraz niewielka liczba pacjen- tów nie pozwalają na pełną i dokładną ocenę wyników tej operacji. Jednocześnie brak odległych wyników obserwacji nie daje podstaw do szerszego propagowania tej

Metody leczenia. Jednak wczesne bardzo dobre wyniki poparte podobnymi dobrymi wynikami uzyskanymi przez innych autorów 1, 4, 6, 7 pozwalają wierzyć, iż mamy do dyspozycji jeszcze jedną bezpieczną i skuteczną metodę leczenia nawrotowych zwężeń cewki moczowej.

WNIOSKI

1. Zastosowanie siatkowej protezy urologicznej Urolume Wallstent jest kolejną próbą rozwiązania problemu nawrotowych zwężeń cewki moczowej.

2. Dokładna ocena wartości leczenia zwężeń cewki przy pomocy protezy Urolume sędzię możliwa po dłuższych, kilkuletnich obserwacjach większej grupy chorych.

1. 1. Ashken M.H., Coulange C, Milroy E.J.G. i wsp.: European experience with the urethral TCallstent for urethral strictures. Eur. Urol. 1991, 19, 181-185. —
2. 2. Chapple CR., Rickards D., Milroy E.J.G.: Permanently implanted urethral stents. Semin. Interv. Radiol. 1991, 8, 284-292. —
3. 3. Milroy E.J.G., Chapple CR., Cooper J.E. i wsp.: A new treatment for urethral strictures. Lancet, 1988, I, 1424-1427. —
4. 4. Milroy E.J.G., Chapple CR., Eldin A. i wsp.: A new stent for the treatment of urethral strictures. Br. J. Urol. 1989, 63, 392-396. —
5. 5.Sigwart U., Puel J., Mirovitch V. i wsp.: Intravascular stents to prevent occlusion and restenosis after transluminal angioplasty. N. Engl. J. Med. 1987, 316, 701-706. —
6. 6. Sarramon J.P.,Joffre F., Rischman P., i wsp.: Use of the Wallstent endourethral prosthesis in the treatment of recurrent urethral strictures. Eur. Urol. 1990, 18, 281-285. —
7. 7. Williams G.: Stents in the lower urinary tract. Eur. Board Urol. 1992, 1, 11, 82-87.

dr n. med. Andrzej Zbigniew Buczyński
Stołeczny Zespół Rehabilitacji, Oddział Neuro-Urologii
05-511 Konstancin, ul. Wierzejwskiego 12