english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Ureterocele czyli torbielowate rozszerzenie śródpęcherzowego odcinka moczo- wodu jest spowodowane punkcikowatym zwężeniem śluzówki ujścia moczowodu w związku z niecałkowitym zanikiem błony Chwalla, która oddziela pączek moczo- wodowy od przewodu śródnercza (3, 6). Rozróżniamy ureterocele proste, w którym moczowód jest pojedynczy i jego ujście w pęcherzu moczowym znajduje się w prawidłowym miejscu oraz ureterocele ektiopiczne, które najczęściej spotykamy u chorych, z podwójnym moczowodem. Dotyczy ono z reguły moczowodu drenujące- go górny segment podwójnej nerki (3). Na cystogramie urograficznym obraz ureterocele przypomina „głowę węża\\\". Po stronie ureterocele stwierdza się często poszerzenie moczowodu i układu kielichowo-miedniczkowego (UKM) nerki z powo- du utrudnienia odpływu moczu z nerki.

Trudności diagnostyczne może czasami nastręczać różnicowanie ureterocele z guzem lub kamicą pęcherza moczowego. Chorzy z tą wadą również mogą nie mieć żadnych objawów klinicznych. Dotyczy to zwłaszcza ludzi starszych, u których ureterocele zostało przypadkowo stwierdzone. O ile nie daje ono zastoju moczu w nerce i moczowodzie to najczęściej nie wymaga żadnego leczenia. U dzieci ureterocele zazwyczaj łączy się z zastojem moczu i zakażeniem, które prowadzą do zaniku miąższu nerki.

Leczenie polega bądź na przeszczepieniu moczowodu w inne miejsce w pęcherzu moczowym, bądź na wycięciu zniszczonej nerki, w przypadku nerki podwójnej wycięciu zniszczonego segmentu nerki. Leczenie endoskopowe polega na przecięciu poprzecznym ureterocele.

W naszej pracy przedstawiamy wyniki leczenia dorosłych chorych z powodu ureterocele, które zostało poprzecznie przecięte drogą endoskopową.

MATERIAŁ I METODYKA

W latach 1977- 1991 leczono w Klinice Urologicznej w Katowicach 53 chorych z ureterocele. Średnia wieku wśród mężczyzn wynosiła 44,1 lat (33-52), a wśród kobiet 37,4 lat (25-49). Z obustronnym ureterocele było 11 chorych, z jednostron- nym 42 w tym po stronie prawej u 27, a po stronie lewej u 15. Wodonercze po stronie, gdzie stwierdzono ureterocele rozpoznano u11 chorych (20,7%). Kamica w uretero- cele występowała u 4 (7,5%) Podwójny układ kielichowo-miedniczkowy występował u 21 chorych (39,6%) i wyraźnie częściej u płci żeńskiej (14 chorych) niż u mężczyzn (7 chorych). Najczęściej występującym objawem było nawracające, pomimo leczenia zakażenie dróg moczowych.

Leczenie przeprowadzano za pomocą zabiegu endoskopowego. Chorych znie- czulano przewodowo, układano na wznak i odkażano zewnętrzne narządy płciowe. Do pęcherza moczowego wprowadzano resektoskop firmy Storz 26- 27 Ch. Następnie po wypełnieniu pęcherza płynem irygacyjnym przecinano ureterocele poprzecznie sondą koagulacyjną, której koniec miał kształt noża. Do pęcherza moczowego wprowadzano cewnik Foley\\\'a na kilka dni. U chorych stosowano osłonę antybiotykową.

Badania kontrolne przeprowadzono u 41 chorych w okresie od 1-12 lat po endoskopowym poprzecznym przecięciu ureterocele. Wykonywano: badania labora- toryjne krwi i moczu, posiew moczu, badanie ultrasonograficzne nerek i pęcherza moczowego (USG), cystografię mikcyjną. Urografię wykonywano u tych chorych, u których stwierdzono zastój w górnych drogach moczowych w czasie kontrolnego badania USG.

WYNIKI

Najczęstszym powikłaniem w bezpośrednim okresie po endoskopowym poprze- cznym przecięciu ureterocele była gorączka w okresie od 1-4 doby u 15 chorych (36,5%). Z innych powikłań stwierdzono: zapalenie najądrza u 2 chorych (4,8%) i zwężenie cewki moczowej u 1 chorego wymagające następnie uretrotomii wizualnej (2,4%).

Kontrolna Cystografia mikcyjna wykonana u 37 chorych nie wykazała odpływu wstecznego. Nie wykonano tego badania u 4 chorych z powodu braku ich zgody.

U trzech chorych stwierdzono zastój moczu w górnych drogach moczowych w kontrolnym badaniu USG. U tych chorych wykonano więc dodatkowo urografię, która u dwóch z nich nie wykazała anatomicznej przeszkody w odpływie moczu z nerki i w związku z tym zmiany te uznano za utrwalone, a u jednego chorego zastój spowodowany był kamieniem w dolnym odcinku moczowodu rokującym samoistne odejście. W badaniach laboratoryjnych u dwóch chorych stwierdzono leukocyturię i u jednego z tych chorych dodatni posiew moczu. Po celowanej antybiotykoterapii ponowne wyniki badań laboratoryjnych były prawidłowe.

DYSKUSJA

Wyniki leczenia chorych z ureterocele za pomocą endoskopowego poprzecznego przecięcia były dobre. Niektórzy autorzy określają taki sposób leczenia jako niezada- walający i polecają przeszczepienie moczowodu do pęcherza moczowego, zwłaszcza jeśli ureterocele towarzyszy zastój w górnych drogach moczowych (2, 6, 8). Część autorów uważa również, że endoskopowe przecięcie ureterocele dopuszczalne jest tylko wtedy gdy stan chorego jest ciężki, a niewydolność zaawansowana (1, 4, 5, 7).

U naszych chorych wodonercza cofnęły się bez konieczności dalszej terapii, a z dru- giej strony wykonywanie zabiegu endoskopowego nie przekreśla możliwości dalszych operacji włącznie z przeszczepieniem moczowodu do pęcherza moczowego. Utrwalo- ne wodonercze występowało jedynie u 2 chorych w badaniach kontrolnych . Gorączkę występującą po zabiegu u 36,5% chorych tłumaczymy tym, że po przecięciu ureterocele nie pozostawiano sondy moczowodowej w nerce. Inni autorzy również nie pozostawiali sondy po zabiegu motywując to niskim odsetkiem chorych gorącz- kujących (7).

Z piśmiennictwa wynika, że niektóre ureterocele mogą powodować czasami utrudnienie odpływu moczu z pęcherza ze względu na swoje znaczne rozmiary (5).

U naszych chorych nie odnotowaliśmy tego. Potwierdza się natomiast fakt wy- stępowania ureterocele łącznie z innymi wadami układu moczowo-płciowego, przy czym najczęściej występuje podwójny układ kielichowo-miedniczkowy po stronie występowania ureterocele.

WNIOSKI

Endoskopowe poprzeczne przecięcie ureterocele jest skuteczną i wystarczającą metodą leczenia torbielowatego poszerzenia śródpęcherzowego odcinka moczowodu.

1. 1. Decter R.M., Roth D.R., Gonzales E.T.: Individualized treatment of ureteroceles. J. Urol. 1989, 142, 535. —
2. 2. Gosalbez R.Jr., Gosalbez R., Piro C, Martin J.A., Jimenez A.: Ureteral triplication and ureterocele: Report of 3 cases and review of the literature. J. Urol. 1991, 145, 105. —
3. 3. Krzeski T.: Urologia dziecięca. PZWL, Warszawa, 1985. —
4. 4. Monfort G., Guys J.M., Coguet M., Roth K., Louis C, Bocciardi A.: Surgical management of duplex ureteroceles. Journ. Ped. Surg. 1992, 27. 634. —
5. 5. Mor Y., Ramon J., Raviv G., Jonas P.,Goldwasser B.: A 20-year experience with treatment of ectopic ureteroceles. J. Urol. 1992, 147, 1592. —
6. 6. Murshidi M.S.: Orthotopic and ectopic ureteroceles in children. Int. Urol. Nephrol. 1990, 22, 45. —
7. 7. Rick M.A., Keating M.A., Snyder HM. III, Dickett J.W.: Low transurethral incision of single system intravesical ureteroceles in children. J. Urol. 1990, 144, 120. —
8. 8. Scherz H.C., Kaplan G.W., Packer M.G., Brock IV.A.: Etopic ureteroceles: surgical management with preservation of continence — review of 60 cases. J. Urol. 1989, 142, 538.

dr n. med. Krzysztof Łukojć
I Katedra i Klinika Urologii Śl. AM
40-073 Katowice, ul. Strzelecka 9