PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Przerzuty jako pierwszy objaw u chorych na raka jądra
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1993/46/4.

autorzy

Jerzy Świerż, Bronisław Stawarz, Andrzej Gomuła
Z Kliniki Urologii Centralnego Szpitala Klinicznego WAM
Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. B. Stawarz

streszczenie

Retrospektywnej analizie poddano 89 chorych na raka jądra. Stwierdzono,
że u I3% chorych pierwsze objawy choroby pochodziły z ognisk przerzutowych
w węzłach chłonnych jamy brzusznej oraz w płucach i były pozornie niezwią-
zane z nowotworem jądra. U 75% chorych ognisko pierwotne było bezobjawowe,
wykrywalne za pomocą badania ultrasonograficznego. Stężenia biochemicz-
nych markerów nowotworowych wzrastały wraz ze stopniem zaawansowania klinicz-
nego nowotworu. Podkreślono, że pojawienie się u młodych mężczyzn wśród obja-
wów pełnego zdrowia niecharakterystycznych bólów brzucha, kaszlu, duszności lub
krwioplucia powinno nasuwać podejrzenie możliwości istnienia nowotworu złośli-
wego jądra.

Nowotwory złośliwe jądra są nadal jednym z poważnych problemów nurtujących wielu badaczy, gdyż dotyczą przede wszystkim młodych mężczyzn między 15 a 34 rokiem życia, a więc w okresie ich największej aktywności życiowej. W świecie jak i w Polsce od połowy lat osiemdziesiątych obserwuje się spadek umieralności z powodu nowotworów złośliwych jądra, przy jednoczesnym stałym wzroście zachorowalności na te nowotwory (7, 18). W Polsce, podobnie jak i w innych krajach nowotwory złośliwe jądra stanowią ok. 2% wszystkich nowotworów u mężczyzn (7, 10, 18). Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów Instytutu Onkologii zachorowalność na ten nowotwór w Polsce wynosi 2,3/100000 mężczyzn i wykazuje tendencję wzrostową (18). W 1989 roku zarejestrowano 468 nowych przypadków zachorowań na raka jądra, liczba zgonów z tego powodu wynosiła 159 (18).

Niepokojącym zjawiskiem jest znaczny odsetek chorych, u któych dopiero objawy pochodzące z ognisk przerzutowych sugerują możliwość procesu nowotworowego rozwijającego się w jądrze i są powodem zgłoszenia się do lekarza. W badaniach licznych autorów stwierdzono, że u 4-15% chorych pierwsze objawy choroby spowodowane są zmianami przerzutowymi, najczęściej w węzłach chłonnych jamy brzusznej i przedstawiają się one jako niecharakterystyczne bóle brzucha, utrudnienie pasażu jelitowego, nudności, wymioty, a nierzadko wyczuwalne przez powłoki masy guzowate (1, 3, 4, 9, 15). Ucisk guza przerzutowego na miedniczkę nerkową lub moczowód powodować może utrudnienie w odpływie moczu z nerki lub nawet objawy niewydolności nerki. Przy przerzutach do płuc najczęściej pojawia się duszność, kaszel, krwioplucie (3, 5, 10). Niezwykle rzadko pierwszymi objawami są bóle kostne czy też objawy neurologiczne.

Celem pracy było zwrócenie szczególnej uwagi na problem znacznej liczby chorych, u któych rak jądra rozpoczyna się objawami pochodzącymi z ognisk przerzutowych, a ognisko pierwotne w jądrze jest bezobjawowe i nierzadko trud- ne do wykrycia. Ma to istotny wpływ na rokowanie i wyniki leczenia u tych cho- rych.

MATERIAŁ I METODA

Retrospektywnej analizie poddano 89 chorych, którzy w latach 1984- 1992 byli leczeni w Klinice Urologii CSK WAM z powodu raka jądra potwierdzonego w badaniu mikroskopowym. Wiek chorych wynosił od 16 do 70 lat (średnia 28 lat).

Najczęściej guzy jądra występowały w wieku 18-31 lat. 87% chorych (77/89) zostało przyjętych bezpośrednio do Kliniki Urologicznej. U tych chorych proces złośliwy w jądrze rozpoczął się objawami w mniejszym lub w większym stopniu związanymi z guzem w jądrze lub guzem i powiększonymi węzłami chłonnymi. U pozostałych 12 chorych (13%) pierwsze objawy choroby pochodziły z ognisk przerzutowych i były pozornie niezwiązane z nowotworem jądra, dopiero po wykonaniu dokładnych badań można było rozpoznać proces złośliwy wywodzący się z jądra. Szczególną uwagę zwracano na objawy, z powodu których został przyjęty do szpitala; stan wydolności fizycznej chorych oceniano w/g skali Karnofskiego. Stopień zaawansowania nowo- tworu określano w/g klasyfikacji TNM (4) na podstawie: badania przedmiotowe- go,ultrasonograficznego (USG), tomografii komputerowej jamy brzusznej (TK), urografii, badania radiologicznego klatki piersiowej, a także stężenia antygenu karcinoembrionalnego (CEA), alfafetoproteiny (AFP) i gonadotropiny kosmówkowej (HCG) w surowicy krwi. Po stwierdzeniu guzowato zmienionego jądra lub zmian w jego echostrukturze podejrzanych o możliwość procesu złośliwego, u każdego chorego wykonano radykalne usunięcie jądra drogą pachwinową, z następowym badaniem mikroskopowym. Typ guza ustalano w/g klasyfikacji histopatologicznej WHO (12). Dalsze postępowanie lecznicze uzależnione było od stanu ogólnego chorego, budowy mikroskopowej guza oraz stopnia zaawansowania klinicznego choroby.

WYNIKI

Na podstawie analizowanego materiału stwierdzono, że u 13% chorych (12/89 chorych) rak jądra rozpoczynał się objawami pochodzącymi z ognisk przerzutowych. Ognisko pierwotne w jądrze było bezobjawowe, najczęściej wykrywalne za pomocą badania USG. U dwóch chorych (17%) palpacyjnie stwierdzono nieznaczne powięk- szenie jądra, u jednego chorego jądro było twarde, mniejsze i cięższe w porównaniu z drugim jądrem. U pozostałych 9 chorych (75%) dopiero za pomocą USG, w którym uwidoczniono nieregularne ogniska hypoechogeniczne można było podejrzewać proces złośliwy toczący się w jądrze. Objawy z powodu, których chorzy zostali przyjęci do szpitala przedstawiono w tabeli I. Należy zaznaczyć, że stan wydolności ogólnej wszystkich chorych był dobry i zawierał się między 1 a 2 stopniem w/g zmodyfikowanej, pięciostopniowej skali Karnofskiego. W badaniu przedmiotowym u 2/12 chorych stwierdzono masy guzowate w jamie brzusznej, u jednego chorego zauważono guz średnicy ok. 4 cm. w lewym nadobojczyku. W badaniu USG i TK u 11/12 (92%) chorych stwierdzono powiększenie zaotrzewnowych węzłów chłonnych, w tym u 4 chorych powyżej 10 cm. U jednego chorego uwidoczniono znacznego stopnia wodonercze spowodowane uciskiem węzłów chłonnych na mo- czowód.

U 4 chorych stwierdzono w badaniu radiologicznym klatki piersiowej liczne przerzuty do obu płuc. U większości chorych obserwowano znaczne podwyższenie wartości biochemicznych markerów nowotworowych. Najwyższe wartości HCG zanotowano u chorych, u których w badaniu mikroskopowym znaleziono utkanie nabłoniaka kosmówkowego (22200 ng/ml i 50684 ng/ml). U dwóch chorych z nasie- niakiem jądra wartości zarówno HCG jak i AFP były w normie. U 10 chorych wartości AFP były znacznie podwyższone i wzrastały wraz ze stopniem zaawan- sowania klinicznego nowotworu. Porównanie wartości stężeń HCG i AFP z wielkoś- cią ognisk przerzutowych w zaotrzewnowych węzłach chłonnych oraz ilością prze- rzutów w płucach u poszczególnych chorych przedstawiono w tabeli III. Najczęst- szym nowotworem w badanej grupie chorych był rak zarodkowy. Występowanie poszczególnych typów histopatologicznych guzów jądra u badanych chorych przed- stawiono w tabeli II.

OMÓWIENIE Badania wielu autorów potwierdziły, że u 4- 14% chorych pierwsze objawy nowotworu złośliwego jądra pochodzą z ognisk przerzutowych, a ognisko pierwotne jest bezobjawowe i często trudne do wykrycia (2, 4, 5, 6, 9, 15, 17). W analizowanym materiale stwierdzono, że u 12% chorych (13/89 chorych) objawy pochodziły z ognisk przerzutowych w zaotrzewnowych węzłach chłonnych i płucach. MacKey prze- prowadzając retrospektywną analizę na 731 chorych stwierdził, że jedynie u 4% chorych pierwsze objawy choroby pochodziły z przerzutów (9). Podobną analizę przeprowadził Patton na 491 chorych i ustalił, że odsetek chorych z objawami pochodzącymi z przerzutów wynosi 10% (13). W badaniach Collinsa przeprowadzo- nych na 858 chorych stwierdzono, że 14% chorych zgłosiło się do szpitala z powodu objawów pochodzących z ognisk przerzutowych w zaotrzewnowych węzłach chłon- nych i płucach, a ognisko pierwotne u tych chorych nie dawało żadnych objawów i najczęściej (80% chorych) było wykrywane za pomocą USG (4). Podobny odsetek chorych (10-11%) stwierdził w swoich badaniach Vechinski, chociaż liczba badanych przez niego chorych była znacznie niższa w porównaniu do w/w autorów i wynosiła 112 chorych (17). Collins i Patton zauważyli, że część chorych tej grupy (30%) skarżyło się na niecharakterystyczne bóle brzucha zależne od wielkości powiek- szonych zaotrzewnowych węzłów chłonnych, znacznie rzadziej (19% chorych) występowała duszność i kaszel (4, 13). W badanej grupie odsetek chorych z bólami brzucha wynosił 42%, a także u większej ilości chorych (33%) stwierdzono kaszel i duszność. Jest to najprawdopodobniej związane z większym stopniem zaawan- sowania klinicznego nowotworu, a więc późną zgłaszalnością się chorych do leczenia. W analizowanym materiale najczęstszym typem histopatologicznym nowotworu jądra byl rak zarodkowy, który stwierdzono u 5 chorych (42%). W badaniach Collinsa i Mackeya najczęściej stwierdzono występowanie nasieniaka i raka zarodkowego (4, 9). Badania własne jak i innych autorów potwierdziły, że najbardziej agresywnym nowotworem złośliwym jądra jest nabłoniak kosmówkowy co objawiało się znacznym stopniem zaawansowania klinicznego i bardzo wysokimi wartościami stężeń HCG w surowicy już podczas wstępnego rozpoznania choroby (8). Stężenia CEA były u wszystkich chorych w granicach normy niezależnie od budowy mikroskopowej guza i zaawansowania klinicznego nowotworu. Stężenia AFP u dwóch chorych z nasienia- kiem jądra były w granicach normy, u pozostałych chorych (1, chory z nasieniakiem i 9 chorych z guzem nienasieniakowatym) były znacznie podwyższone i wzrastały wraz ze stopniem zaawansowania klinicznego nowotworu. Podobne obserwacje poczynili inni autorzy (1, 4, 5, 6, 14, 15, 16). Według Manna i Tonera u chorych z nienasieniakowatym nowotworem złośliwym jądra stężenie AFP w surowicy jest czułym czynnikiem rokowniczym i wzrasta wraz ze stopniem zaawansowania klinicz- nego nowotworu (11, 16).

WNIOSKI

1. U młodych mężczyzn pojawienie się wśród pełnego zdrowia niecharakte- rystycznych bólów brzucha lub kaszlu, duszności czy krwioplucia, najczęściej bez żadnej reakcji na leczenie, powinno nasuwać podejrzenie możliwości istnienia nowotworu złośliwego jądra.

2. Stężenia AFP i HCG w surowicy są ściśle związane ze stopniem zaawan- sowania klinicznego nowotworu jądra.

piśmiennictwo

  1. I. Adamkiewicz K.: Złośliwe nowotwory jądra i ich leczenie. Urol. Pol., 1987, 40, 1. —
  2. 2.Bali D., Barrett A., Peckham M.: The management of metastatic semionoma testis. Cancer, 1982, 50, 2289. —
  3. 3. Clamon G., Henry K., Loening S.:Symptoms in patiens with germ cell neoplasms. Urologe, 1990, 36, 465. —
  4. 4. Collins P., Pugh R.: Classification and freąuency of testicular tumors. Br J. Urol., 1974, 36, 1. —
  5. 5. Fossa S., Borge L., Aass M.\\\\ The treatment of advanced metastatic seminoma. J. Clin. Oncol., 1987, 5, 1071. —
  6. 6. Hesketh P., Krane R.: Prognostic assessement in nonseminomatous testicular cancer. J. Urol., 1990, 144, 1. —
  7. 7. Jensen O., EsteveJ., Renard H.: Cancer in the Europen Community and its member states. Eur. J. Cancer., 1990, 11/12, 1167. —
  8. 8. Klepp O., Olsson A., Henrikson H.: Prognostic factors in nonseminomatous germ cell tumors of the testis. J. Clin. Onkol., 1990, 8, 509. —
  9. 9. Mackey E., Selers A.: A statistical review of malignant testicular tumors based on the expirience of the Ontario Cancer Foundation Clinics. Can. Med. Assoc. J., 1966, 94, 889. —
  10. 10. Madej G.: Skojarzone chemiczne i chirurgiczne, radykalne leczenie chorych na nienasieniaki. Nowotwory, 1984, 4, 306.
  11. II.Mann K.: Tumor markers in testicular carcinoma. Urologe, 1990, 36, 465. —
  12. 12. Mostofi F.: Histopatological typing of testis tumors. International histopatological elassyfication of tumors, WHO, Geneva, 1977. —
  13. 13. Patton J., Sietzman D., Zone R.: Diagnosis and treatment of testicular tumors. Am. J. Surg., 1970, 99, 525. —
  14. 14. Prise P., Hogan S., Horowich A.: The growth rate of metastatic nonseminomatous germ cell testicular tumours. Eur. J. Cancer, 1990, 26, 450.
  15. 15. Robson C, Bruce A., Charbonneau P.\\\\ Testicular tumors. J. Urol., 1965, 94, 440. —
  16. 16. Toner G., Geller N., Ten C:Serum tumor marker halflife during chemotherapy allows early predietion of complete response and survival in nonseminomatous germ cell tumors. Cancer Res., 1990, 50, 5904. —
  17. 17. Yehinsky T., Jaschke W., Vermund H.\\\\ Testicular tumors. An analysis of 112 consecutive cases Am. J. Roentgen., 1965, 95, 494. —
  18. 18. Zatoński W.: Nowotwory złośliwe w Polsce w 1989 roku. Biuletyn Instytutu Onkologii, 1992, 31.

adres autorów

dr. med. Jerzy Swierż,
Klinika Urologii Centralnego Szpitala Klinicznego WAM.
00-909 Warszawa, ul. Szaserów 128,