Rak prącia — carcinoma planoepitheliale typus bawenoides invasivum i jego związek z zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1993/46/4.

Rak prącia (RP) należy do rzadko spotykanych nowotworów u mężczyzn i w Europie występowanie jego ocenia się na 1 do 3% (często wiąże się z brakiem higieny osobistej). Stulejka poprzedza RP w około 40% przypadków, zapalenie żołędzi — w ok. 10% i podobnie stany przedrakowe — w ok. 10% przypadków. Do stanów przednowotworowych prącia należą: rogowacenie białe, rogowacenie czerwo- ne, choroba Bowena oraz kłykciny kończyste i kłykciny olbrzymie (guz Busch- ke-Loewensteina uważany za stan przedrakowy lub I stadium raka) (2, 8, 10). Zmiany o charakterze kłykcin oraz choroba Bowena prącia są wywoływane przez wirusy brodawczaka ludzkiego — Human Papilloma Virus (HPV), najczęściej przenoszone drogą płciową. Zakażenie wirusem HPV prowadzi do powstania tworów brodaw- kowatych od kilku do kilkunastu milimetrów (4, 6). Kłykciny kończyste wywołują wirusy HPV typu 6 i 11, natomiast chorobę Bowena — wirus HPV typu 16 i 18, potencjalnie onkogenny (1, 5, 9). Genomy wirusów HPV można w chwili obecnej wykryć badaniami wirusologicznymi, co stanowi olbrzymi postęp w różnicowaniu zmian przednowotworowych z rakiem przedinwazyjnym prącia. Postęp w technikach diagnostyki wirusologicznej pozwala na uzupełnienie badania histologicznego mate- riału uzyskanego z biopsji zmian na prąciu o badanie wirusologiczne, określające typ wirusa HPV. Metodą stosowaną obecnie jest hybrydyzacja molekularna („in situ\\\"), która — mimo pewnych analogii — nie jest metodą immunocytochemiczną (nie wykorzystuje swoistości reakcji przeciwciała z antygenem). Rolę „przeciwciała\\\" pełni sonda, czyli DNA lub RNA, o sekwencji komplementarnej w stosunku do wykrywanego kwasu nukleinowego („antygenu\\\"). Komplementarność sekwencji kilkudziesięciu nukleo- tydów w pełni wystarcza do wykluczenia przypadkowości hybrydyzacji i warunkuje swoistość uzyskanych wyników. Zaletą tej metody jest możliwość wykonania badania z bloczków parafinowych oraz możliwość oceny typu komórek zakażonych wirusem i ich lokalizacji w badanej tkance (5, 7, 9). Stanowi to podstawę dla urologa do wykonania zabiegów chirurgicznych — oszczędzających w przypadkach, w których poprzednio decydowano się na radykalne leczenie (zgodnie z zasadami chirurgii onkologicznej). Dla histopatologa badania wirusologiczne dostarczają informacji, które pozwalają na zróżnicowanie zmian komórkowych, wynikających z zakażenia HPV, z obrazami w nabłonku o charakterze nowotworzenia (3).

Opis przypadku:

Chory S.B., lat 38, z zawodu kierowca, dotychczas zdrowy, zgłosił się do poradni ginekologiczno-cytologicznej z powodu zmian na wewnętrznej blaszcze napletka. Zauważył ją przed ok. 7 miesiącami.Zmiana ta krwawiła po stosunkach płciowych. Pacjent w okresie 13 lat małżeństwa miał liczne przygodne kontakty płciowe, a ostatni z nich przed 7 miesiącami. Po tym kontakcie zauważył zmianę o charakterze brodawki na wewnętrznej stronie napletka. Po upływie 5 miesięcy pojawiły sie trudności w odprowadzeniu napletka, szczególnie w czasie wzwodu, bowiem zmiana ta stopniowo powiększała się. Badający żonę pacjenta ginekolog w cytologii rozmazu z szyjki macicy stwierdził obecność koilocytów. W związku z tym żona zmusiła pacjenta do zgłoszenia się do lekarza. Zmianę brodawkowatą w czasie badania przedstawia ryc. 1

Napletek odprowadzono po miejscowym znieczuleniu 2-procentową lignokainą w żelu.

Uwidoczniła się zmiana brodawkowatą, o średnicy ok. 2 cm, nierówna, dobrze odgraniczona od brzegu rowka żołędnego, rozrastająca się nad powierzchnię śluzówki napletka na kilka milimetrów (ryc. 2). W dalszej części badania stwierdzono: moszna i jądra — bez zmian, stercz o normalnej wielkości i konsystencji, brzuch miękki, niebolesny, węzły chłonne niebadalne. Z uwagi na podejrzenie zmiany o charakterze złośliwym, pobrano wycinki do badania histologicznego i wirusologicznego. Wynik badania histologiczno-patologicznego (nr 81298/90): probabiliter carcinoma planoepitheliale. Zmiana wysokodojrżała (dr K. Zielińska). Wynik badania wirusologicznego hybrydyzacji in situ (ryc. 3) wykazał obecność genomów wirusa HPV 16/18 — potencjalnie onkogennych.

Po konsultacjach z urologiem zdecydowano wykonać circumcisio terapeutyczno-diagnostycz- ne. Chorego operowano wykonując rozszerzone obrzezanie — ryc. 4 przed i ryc. 5 po operacji.

Wynik badania histologiczno-patologicznego po operacji (nr 253652/90) — makroskopowo: na powierzchni skóry guz o średnicy ok. 2 cm. Na przekroju utworzony z białawej litej tkanki.

Zmiana usunięta w granicach tkanek zdrowych. Mikroskopowo — proliferacyjna zmiana o charakterze condyloma gigantum z cechami degeneracji koilocytarnej. Cytologiczne cechy atypii komórkowej, dość liczne figury podziału oraz histologiczne cechy akantotycznego naciekania podścieliska. Wokół zmiany szeroki pas nacieku z komórek jednojądrowych. Zmiana usunięta w granicach tkanek bez nowotworu.

Komentarz: Zmiana na pograniczu między szybko rosnącym, żywo proliferującym condyloma a wysoko dojrzałym carcinoma planoepitheliale. Jednoznaczna diagnoza zależna od osobistego doświadczenia patologa. Zmiana nie przejawia tendencji do głębokiej inwazji podścieliska, a opisana atypia cytologiczna może być zależna od infekcji wirusem HPV. Pacjent powinien być pod stałą kontrolą kliniczną pod względem wznowy oraz oceny węzłów chłonnych pachwinowych. Następnie preparaty i przypadek konsultowała w Instytucie Onkologii Pani

Prof. L. Sikorowa, która stwierdziła carcinoma planoepitheliale typus bowenoides invasivum.

Naciekom raka towarzyszy żywy odczyn zapalny. Zmianę usunięto z marginesem tkanki prawidłowej.

Przebieg pooperacyjny i gojenie rany bez powikłań. Obserwacja chorego przez 3 lata nie wykazała wznowy. U żony chorego w kontrolnych badaniach cytologicznych nie stwierdzono obecności koilocytów.

OMÓWIENIE

W 1972 r. Zur Hausen i w 1976 r. Meisels i Fortin sugerowali, że wirus brodawczaka ludzkiego jest czynnikiem karcynogennym, przenoszonym drogą płcio- wą. Liczne badania kliniczne i epidemiologiczne potwierdziły tezę o karcynogennym potencjale HPV (5). Objawem histopatologicznym infekcji wirusowej jest pojawienie się na powierzchni nabłonka komórek zwanych koilocytami. Komórki te opisali w 1976 r. Meisels i Fortin. Komórka ta „baloon cel\\\" — to komórka nabłonkowa dojrzała z przejaśnieniem cytoplazmy wokół zmienionego jądra. Jądro jest powiększo- ne, hyperchromatyczne, z ziarnistą lub piknotyczną chromatyną. Spotykane są komórki dwu- lub więcej jądrowe. Granice koilocytów są ostre, wyraźnie wybarwio- ne. Często towarzyszy im inny rodzaj komórek, określony przez Meiselsa dys- keratynocytami (1, 50).

Mimo że rak prącia występuje rzadko, należy zwrócić uwagę na pracę Nguyen Xuan Chu i Pham Bien Tam (Cancer of the penis in the Vietnamese. Presse Med., 1954, 62/6, 125), stanowiącą największe zestawienie chorych z rakiem prącia (795 chorych) w piśmiennictwie światowym. Autorzy stwierdzili też równie często występujące raki szyjki macicy.

Należy sądzić, że poszerzenie diagnostyki raka prącia o badania wirusologiczne oraz współpraca z ginekologiem, mogą przyczynić się do wczesnego wykrywania zmian u partnerów seksualnych. Może to mieć wpływ na oszczędzające leczenie operacyjne, a w konsekwencji na zachowanie narządu. Do niedawna wykonywano zabiegi radykalne i okaleczające. Przyczyn tego należy upatrywać w braku wykonywa- nia badań wirusologicznych i opieranie się wyłącznie na wynikach badań histo- patologicznych, które nie uwzględniały zmian zapalnych wywołanych przez HPV.

Na podstawie przedstawionego przypadku, Autorzy sądzą, że w każdej sytuacji zmiany podejrzanej o stan przedrakowy lub nowotwór prącia, powinny być wykony- wane badania wirusologiczne oraz należałoby badać oboje partnerów seksualnych, u których istnieje podejrzenie o zakażenie HPV. Nie bez znaczenia pozostaje kwestia leczenia, która ma bezpośredni wpływ na jakość dalszego życia chorego, szczególnie biorąc pod uwagę czynnik życia seksualnego (3). Współpraca zespołowa urologa, ginekologa, histopatologa i biologa molekularnego może zagwarantować właściwe leczenie.

1. 1. Basta A.: Znaczenie infekcji wirusowej (HPV) oraz obniżonego poziomu witaminy A w surowicy krwi jak i niektórych czynników osobniczych i środowiskowych-uŁjnorfogenezie raka szyjki macicy. (Rozprawa habilitycyjna). A.M. w Krakowie, 1990. -
2. 2. Bar KJ, Kawecki J., Tkocz M., Szewczyk W., Szkodny A.: Zastosowanie lasera neodymowego\\\"WTeczeniu kłykcin kończystych. Doniesienie wstępne. Urol. Pol., 1992, 45, 2, 118. —
3. 3. Kamidono S: Cancer of the penis and its treatment. Japanese J. of Urol., 1992, 83, 1, 1. —
4. 4. Kesner K.M.: Extensive condylomata acuminata of male urethra: management by ventral urethrotomy. Br. J. Urol., 1993, 71, 2, 204. —
5. 5. Matecka-Nowak M.: Ocena częstości występowania zakażeń wirusa brodowczaka ludzkiego w stanach przedrakowych i rakach szyjki macicy. (Rozprawa doktorska). Poznań, 1992. —
6. 6. Mevorach R.A., Cos L.A., di Sant\\\'Agnese P.A., Stoler AL:Human papillovirus type 6 in grade I transitional cell carcinoma of the urethra. J. Urol., 1990, 143, 126.
7. 7. Podolski J., Hadaczek P., Cybulski C, i wsp.: Wykrywanie infekcji wirusami HPV 16, 18 i 33 w materiale cytologicznym z szyjki macicy metodą PCR. Gin. Pol., 1993, 64, 7, 326. —
8. 8. Rohde T., Jansen K.M., Hoyer S., Colstrup H.: Apparent Buschke-Loewenstein tumour of the penis. Brit. J. Urol., 1993, 71, 6, 754.
9. 9. Walczak L.\\\\ Związek dysplazji nabłonka szyjki macicy z zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego HPV. (Rozprawa doktorska). Warszawa, 1985. —
10. 10. Zieliński J., Leńko J. (red.): Urologia Kliniczna, t. II, PZWL, Warszawa, 1993.