english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Przeszkody w odpływie moczu są najczęstszą i najpoważniejszą przyczyną uszkodzenia nerek. Należą do nich zwężenia szyjek kielichów, połączenia miednicz- kowo-moczowodowego, zastawki moczowodu, zwężenia przypęcherzowe moczowo- du, neurogenny spastyczny pęcherz i różne formy zwężeń i zastawek cewki moczowej (3, 5, 6, 7).

Istnienie kilku przeszkód na różnych poziomach układu moczowego, w jedynym układzie moczowym, wymaga szczególnie rozważnego postępowania i wyboru opera- cji (1, 2, 4).

Opis przypadku.

Chłopiec J.S., 2 lata (hist. chor. 19018/85) przyjęty został do Kliniki z powodu nawracających zakażeń układu moczowego. U chłopca, także od urodzenia obserwowano obustronne przepukliny pachwinowe. Wykonane badania radiologiczne układu moczowego wykazały brak wydzielania moczu cieniującego po stronie prawej oraz olbrzymie wodonercze z wydłużonym i poskręcanym moczowodem po stronie lewej (ryc. 1).

W cystografii mikcyjnej stwierdzono masywny odpływ do nerki lewej. Moczowód lewy bardzo wydłużony, tworzący liczne pętle a w części dolnej stanowiący zawartość worka przepuklinowego (ryc. 2).

Badanie USG i izotopowe układu moczowego potwierdziły brak nerki prawej i olbrzymie wodonercze nerki lewej. Poziom mocznika i kreatyniny u dziecka był prawidłowy. Ciśnienie tętnicze podwyższone, ale po wprowadzeniu dwóch leków hipotensyjnych, unormowane. Wobec ogromnego wodonercza i zwężenia przypęcherzowego moczowodu, założono przetokę moczo- wodowo-skórną pierścieniową. W trzy miesiące później wykonano operację plastyczną przepuk- lin pachwinowych. Mimo stałego leczenia p. bakteryjnego, chłopiec okresowo przebywał w szpitalu z powodu nawracających zakażeń układu moczowego. Kontrolna Cystografia wykonana po dwóch latach od założenia przetoki (ryc. 3) wykazała utrzymujący się odpływ do znacznie poszerzonego i wydłużonego moczowodu oraz balonowato rozdętej miedniczki.

Urografia wykazała (ryc. 4) utrzymywanie się wodonercza znacznego stopnia ze zwężeniem i zagięciem moczowodu w okolicy podmiedniczkowej. W badaniu USG wymiary miedniczki — 75 mm x 34 mm. Spływ do pęcherza był również utrudniony wskutek zwężenia przypęcherzo- wego moczowodu. W grudniu 88 r. z powodu utrzymującego się nadciśnienia tętniczego i utrudnionego spływu moczu, zdecydowano wykonanie jednoetapowej operacji. Wykonano przeszczepienie sfałdowanego moczowodu sp. Kalicińskiego, zamknięto przetokę moczowodo- wo-skórną oraz wykonano plastykę podmiedniczkową. Przez 10 dni utrzymywano cewnik założony przez wszystkie zespolenia. Okres pooperacyjny bez powikłań.

Kontrolna urografia (ryc. 5) wykonana po 4 latach od operacji wykazała prawidłowy spływ moczu do pęcherza. Utrzymuje się jeszcze poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego (9 mm), ale znacznie mniejsze niż przed operacją. W badaniu USG długość nerki 121 mm, grubość warstwy korowej 10- 12 mm. Szerokość moczowodu w okolicy podmiedniczkowej — 6 mm a przypęcherzowej — 8 mm. RR — 105/60 mmHg po odstawieniu leków hipotensyjnych. Poziom mocznika — 18 mg%, kreatyniny — 0,8 mg%.

Omówienie

Jednoetapowa operacja wymagała odcięcia końca moczowodu od pęcherza i ponownego jego przeszczepienia — przez co uszkodzone zostały naczynia pęcherzowo-moczowodowe. Za- mknięcie przetoki moczowodowo-skórnej wykonaliśmy przez oszczędne wycięcie pierścienia i zespolenie koniec do końca, obu końców moczowodu. Natomiast zwężenia połączenia miedniczkowo-moczowodowego nie wycinaliśmy, tylko po przecięciu moczowodu od dolnego bieguna miedniczki poprzez zwężenie, aż do miejsca szerokiego moczowodu — zespoliliśmy górną część moczowodu do dolnej części miedniczki (ryc. 6).

Wykonaliśmy „oszczędną\\\" plastykę połączenia miedniczkowo-moczowodowego, co po- zwoliło zachować pewne ukrwienie moczowodu. Kontrolna urografia w 4 lata od operacji wykazała prawidłowy spływ moczu do pęcherza i ustąpienie wodonercza mimo, że w czasie operacji nie zmniejszaliśmy miedniczki. Pięcioletnia obserwacja dziecka po operacji wykazuje prawidłową czynność nerki i moczo- wodu przy braku nawrotowych zakażeń układu moczowego oraz prawidłowe wartości kreatyniny i mocznika.

1. 1. Cope J. R.\\\\ Congenital absence of the kidney — problems in diagnosis and management. J. Urol., 1982, 127, 1, 102.
2. 2. Hanna M.K.: Recent advances and further experience with surgical techniąues for one-stage total remodeling of massively dilated ureters. Urology, 1982, 19, 5, 495. —
3. 3. Koff S.A., Homsy Y., Pison C, Kass EJ., Maizeh M.\\\\ UPJ obstruction in neonates:renal scaning\\\'s role. Dialogues in Pediatric Urology., 1988, 11, 10. —
4. 4. Maizeh M., Smith C.K., Firlit C.F.: The management of children with vesicoureteral reflux and ureteropelvic junction obstruction. J. Urol., 1984, 131, 4, 722-727. —
5. 5. Okłot K.: Olbrzymie wodonercze jedynej nerki u dzieci leczone operacyjnie. Probl. Chir., 1985, 12, 49-52. —
6. 6. Szymkiewicz Cz., Smigielski M., Pędich M.: Czasowe nadpęcherzowe odprowadzenie moczu u niemowląt. Probl. Chir. Dziec, 1985, 12, 96- 101. —
7. 7. Williams D.I., Whitaker RM.,Barrot T.M.,Keeton J.E.: Urethral valves. Br J. Urol., 1973, 45, 200.

dr med. Tadeusz Bokwa
Klinika Chirurgii Dziecięcej CSK WAM
00-909 Warszawa, ul. Szaserów 128