PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Modyfikacje i usprawnienie w usuwaniu kamieni drogą przezskórną — PCNL
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1993/46/4.

autorzy

Krzysztof Bar, Adam Szkodny, Andrzej Noga, Andrzej Prajsner
Z I Katedry i Kliniki Urologii Śląskiej AM w Katowicach
Kierownik: Prof. dr hab. n. med. A. Szkodny

streszczenie

Autorzy przedstawili różne usprawnienia i modyfikacje jakie zastosowali pod-
czas wykonywania zabiegów przezskórnego usuwania złogów z układu kielicho-
wo-miedniczkowego nerek.

Przezskórne usuwanie złogów z nerki (Percutaneous nephrolithotripsy PCNL) jest uznanym sposobem w dziedzinie chirurgii endoskopowej. Sposób w jaki nakłuwa się układ kielichowo-miedniczkowy (UKM) nerki, dilatacja, wprowadzenie nefro- skopu i skruszenie złogu sonotrodą zostały dokładnie opisane w różnych doniesie- niach jak i podręcznikach (3, 4). Przy znacznie poszerzonym moczowodzie istnieje również możliwość usunięcia kamienia z górnego, a nawet środkowego odcinka moczowodu (5).

W Klinice Urologii w Katowicach do marca 1993 r. przeprowadzono 3000 zabiegów PCNL, podczas których zastosowano różne usprawnienia oraz modyfikacje. W przypadku klasycznego nakłucia UKM-u nerki wprowadza się do igły punkcyjnej elastyczny drut jako prowadnicę. Zaobserwowaliśmy, iż dość często, przy dilatowaniu pierwszym rozszerzadłem dochodziło do zagięcia w/w drutu w przestrzeni okołoner- kowej. Próby wyprostowania go prowadziły często do „wypadnięcia\\\" z UKM-u nerki. Dlatego zastosowaliśmy sztywny drut ze stali nierdzewnej, który bardzo dobrze spełnia rolę prowadnicy. Może zdarzyć się przekłucie drutem ściany miedniczki nerkowej, które nie ma praktycznego znaczenia dla przebiegu pooperacyjnego. Innym usprawnieniem jest nakłucie bezpośrednio „na kamień\\\" w kielichu drugorzędnym z wąską szyją, lub na kamień położony w uchyłku kielichowym.

Kamień taki wypełnia w całości kielich lub uchyłek, zamykając światło jego szyi i nawet po wypełnieniu UKM-u nerki roztworem z kontrastem poprzez cewnik moczowodowy nie dochodzi do wypełnienia tego kielicha czy uchyłka. Tak więc jest to jedyny sposób dotarcia nefroskopem do złogu. Po skruszeniu kamienia rozszerza się pochewką nefroskopu, na tępo, szyję kielicha i dren nefrostomijny zostaje wprowadzany do miedniczki nerkowej. Dren ten zapobiega ponownemu zwężeniu szyi kielicha czy uchyłka. Utrzymujemy go około 7 dni.

Mówiąc o złogach umiejscowionych w kielichach czy uchyłkach należy za- znaczyć, że mogą one być leczone za pomocą litotrypsji pozaustrojowej (ESWL) (1, 2). Jednak kamienie te mimo rozkruszenia niejednokrotnie nie mogą być wydalone samoistnie z UKM-u nerki z powodu wąskiej szyi kielicha czy uchyłka. Tak więc należy zastanowić się czy już po 1 - 2 sesjach ESWL nie kierować chorego do zabiegu PCNL w sposób uprzednio opisany.

Kolejną modyfikacją jest tzw. nakłucie „na kamień\\\" bez sondowania UKM-u nerki, w przypadku całkowitej i częściowej kamicy odlewowej. Na monitorze rentgenowskim można zaobserwować oparcie się igły na kamieniu oraz wyczuwa się charakterystyczny opór — igła drapie złóg. Następne etapy PCNL są przeprowadzane w sposób typowy. Również nie wprowadzamy cewnika moczowodowego u chorych z dużym gruczolakiem stercza, przy znacznych zmianach zapalnych błony śluzowej pęcherza, u których kamień spowodował wyraźny zastój w nerce. Uwidocznić możemy układ kielichowo-miedniczkowy poprzez podanie kontrastu dożylnie i nakłuć wybrany kielich. U niektórych chorych ze znacznym zastojem wystarczy, ażeby pojawił się nefrogram, który z reguły pozwala na nakłucie UKM-u nerki. Jeżeli ze światła igły wykapuje mocz, wówczas poprzez tę igłę podajemy rozcieńczony kontrast, który uwidacznia UKM. Tak zakontrastowany układ kielichowo-miedniczkowy pozwala na nakłucie drugą igłą lub nawet tą samą, żądanego kielicha.

W przypadku, gdy złóg umiejscowiony w miedniczce nerkowej przemieścił się podczas kruszenia, do poszerzonego kielicha górnego, można go ściągnąć do miedniczki nerkowej za pomocą kleszczyków. Tutaj sonotroda pod kątem prostym dociska kamień do miedniczki nerkowej i rozkrusza go. Gdy to się nie udaje, a kamień ma tendencję do przemieszczania się do kielicha, można temu zapobiec w inny sposób. Nie usuwając nefroskopu wkłuwamy się igłą „na kamień\\\", który przesunął się do kielicha. Spychamy złóg igłą do miedniczki nerkowej. Następnie nieznacznie ją wycofujemy i przekłuwamy poprzecznie szyją kielicha. Stanowi to zabezpieczenie przed ponownym przemieszczeniem kruszonego złogu do kielicha. Zdarzają się złogi, które podczas kruszenia rozsypują się na liczne drobne odłamki. W tym przypadku chcąc uniknąć uniedrożnienia moczowodu przez te fragmenty złogu, wprowadzamy przez nefroskop do moczowodu cewnik moczowodowy 8 F. Stanowi to zabez- pieczenie przed ewentualnym przemieszczeniem się złogów do moczowodu i pozwala na odessanie wszystkich małych odłamków z UKM-u nerki.

piśmiennictwo

  1. 1. Łukojć K., Szewczyk W., Bar K, Nowak A., Szkodny A.:Wyniki kruszenia kamieni kielichowych nerek za pomocą pozaustrojowej litotrypsji (ESWL). Urol. Pol., 1992, 45, 4, 293.
  2. 2. Mee S. L., Thiiroff W.: Small caliceal stones is extracorporeal shock wave lithotripsy justified. J. Urol., 1988, 139, 908. —
  3. 3. Noga A., Szkodny A., Prajsner A., Bar K Przezskórna nefrolitotrypsja — wskazania, technika zabiegu. Przegl. Lek., 1992, 4, 131. —
  4. 4. Sokołowski J.: Przezskórna przetoka nerkowa. Urol. Pol., 1988, 4, 287.
  5. 5.Szkodny A., Łukojć K., Szewczyk W., Szkodny G.: Graniczne możliwości usuwania kamieni z moczowodu drogą przezskórną. Urol. Pol., 1992, 2, 99.

adres autorów

dr n. med. Krzysztof Bar
I Katedra i Klinika Urologii Śl. AM
40-073 Katowice, ul. Strzelecka 9