english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

W 1980 r. zastosowano po raz pierwszy w warunkach klinicznych rozbijanie kamieni nerkowych falami uderzeniowymi wytwarzanymi pozaustrojowo (2). Po zabiegu ESWL mogą wystąpić różne powikłania, z których najczęstszymi są bóle i trudności w wydaleniu porozbijanych złogów (8). Doniesienia o skuteczności tej metody oraz wpływie fali wstrząsowej na organizm człowieka są bardzo liczne (1, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11).

MATERIAŁ I METODYKA

Od 4.IV.1991 r. do 1.1.1993 r. wykonano 1640 zabiegów ESWL u 1254 chorych.

Badaniami objęto 560 chorych obu płci w wieku od 22 do 73 lat, u których stwierdzono kamicę nerkową na podstawie badania ultrasonograficznego i urograficz- nego. Analizą objęto chorych, u których stwierdzono pojedynczy kamień wielkości od 6,0 mm do 35,0 mm. W pracy tej nie uwzględniono chorych z mnogą kamicą odlewową oraz moczowodową. 168 chorych (30,0%) było wcześniej operowanych z powodu kamicy nerkowej. Zabiegom ESWL poddawano również chorych z kamicą moczanową i cystynową.

Zabiegi przeprowadzano w Klinice Urologii Instytutu Chirurgii AM w Łodzi używając aparatu MPL — 9000 firmy Dornier. Przed kruszeniem kamieni choremu podawano domięśniowo premedykację. W czasie zabiegu stosowano od 1500 do 2100 impulsów (średnio 1750). Moc fali wynosiła od 14 kV do 21 kV (średnio 17 kV).

W trzeciej dobie po zabiegu ESWL wykonywano zdjęcie przeglądowe rtg oraz USG nerek i pęcherza moczowego i powtarzano te badania po 3 tygodniach.

WYNIKI

ESWL wykonano 268 razy po stronie lewej i 292 razy po stronie prawej.

Umiejscowienie złogów w nerce było następujące: górny kielich — 60 (10,8%) chorych, środkowy — 56 (10,0%) chorych, dolny — 156 (27,8%), miedniczka nerkowa — 288 (51,4%). U 19 chorych kamienie znajdujące się w dolnym, środkowym i górnym odcinku moczowodu zostały przed zabiegiem ESWL prze- pchnięte do miedniczki nerkowej metodą URS i tam kruszone falą uderzeniową („push and bang\\\").

Po 3 tygodniach u 36 (6,42%) chorych nie stwierdzono dezintegracji złogów, u 176 (31,42%) kamień został częściowo rozbity, a u 348 (62,14%) stwierdzono całkowite rozbicie i wydalenie złogu. Dane te przedstawia tabela I.

Do powikłań wczesnych jakie obserwowaliśmy po ESWL zaliczono: ból, na który skarżyło się 236 (42,14% ) chorych, kolkę nerkową; 140 (25,0%), krwiomocz makroskopowy; 288 (51,42%) oraz podwyższenie ogólnej temperatury ciała u 92 (16,42%) chorych głównie z kamicą fosforanową. Chorym tym podawano antybio- tyki. Obserwacje te przedstawiono w tabeli II Z powikłań późnych stwierdzono u 4 (0,71%) chorych niewielkie krwiaki okołonerkowe leczone zachowawczo, potwierdzone badaniami USG i urograficz- nymi. U 67 chorych przed ESWL wykonano zabiegi uzupełniające jak np.: 12 (2,14%) chorym założono do moczowodu cewnik podwójnie zagięty (P-Z), 36 (6,43%) wytworzono przezskórną przetokę nerkową (PPN), a 19 (3,39%) wykonano URS.

Natomiast po kruszeniu kamieni nerkowych 93 chorych wymagało zabiegów uzupeł- niających. U 22 (3,9%) wytworzono PPN, 36 (6,4%) wykonano URS, 31 (5,5%) PCNL oraz 4 (0,7%) wymagało założenia cewnika P-Z. Zestawienie powyższych danych przedstawiono w tabeli III. Całkowite skruszenia kamieni nerkowych metodą ESWL stwierdziliśmy u 348 (62,2%) chorych. U 160 (28,6%) wykonaliśmy zabiegi uzupełniające (PPN, PCNL, URS i cewnik P-Z). Metodą ESWL w połączeniu z zabiegami uzupełniającymi skruszono kamienie nerkowe u 508 chorych co stanowi 90,8% (tab. IV).

OMÓWIENIE

Ostateczne wyniki leczenia metodą ESWL są uzależnione od doboru pacjentów.

Duże znaczenie w rokowaniu ma wielkość złogu, jego twardość oraz umiejscowienie w nerce. Złogi znajdujące się w górnym i środkowym kielichu dobrze wydalają się po skruszeniu w przeciwieństwie do kamieni znajdujących się w dolnym kielichu. Poza tym wąska szyja kielicha i zwężenie moczowodów utrudniają odejście złogu. W związ- ku z powyższym nie tylko ocena ultrasonograficzna, ale i urograficzna ma znaczenie rokownicze. W przypadku kamicy moczanowej początkowo próbowano złogi rozpusz- czać. Jeżeli efekt takiej terapii był niezadowalający, wtórnie wykonywano ESWL.

Zabieg ten znacznie poprawiał efekt rozpuszczania złogów moczanowych, które są bardzo twarde.

Zabiegi uzupełniające wykonywaliśmy u 28,6% chorych. Lesiewicz i wsp. (9) lecząc kamicę moczową metodą ESWL wykonali tylko takie zabiegi u 3,1 % chorych.

Tak duża liczba zabiegów uzupełniających wiąże się z tym, że kruszyliśmy duże złogi do 35,0 mm. Poza tym 30,0% naszych chorych było wcześniej operowanych z powodu kamicy moczowej i część z nich miała zaburzenia odpływu moczu z nerki z powodu zwężenia połączenia miedniczkowo-moczowodowego, jako późne powik- łania pooperacyjne.

Rozbijanie kamieni nerkowych falą uderzeniową może być wysoce skuteczne w różnych rodzajach kamicy, tylko pod warunkiem, że zakład leczniczy dysponuje odpowiednim endoskopowym sprzętem medycznym oraz doświadczeniem w wykony- waniu PPN, URS i PCNL.

1. 1.Abrahams C, Lipson S., Ross L.\\\\ Pathologic changes in the kidneys and other organs of dogs undergoing extracorporeal shock wave lithotripsy with a tubless lithotripter. J. Urol., 1988, 140, 231.-
2. 2. Bar.K., Noga A., Szewczyk W., Szedel A., Szkodny G., Sacha K., Flak M.,Szkodny A.:Kruszenie kamieni w układzie moczowym falą wstrząsową generowaną poza ustrojowo u dorosłych (extracorporeal shock wave lithotripsy — ESWL). Urol. Pol., 1991, 2, 109. —
3. 3. Chaussy C, Eisenberger F., Wanner K.:Die Implantation humaner Nierensteine ein einfaches experimentalles Steinmodell. Urologe, (A), 1977, 16, 35.
4. 4. Chaussy C, Schmiedt E.: Extracorporeall shock wave lithotripsy (ESWL) for kidney stones.An alternative to surgery?Urol. Radiol., 1984, 6, 80.
5. 5. Drago J. R., Nesbit J., Smith J. J., Piekłom T., Shah B.N., Nelson J.H., Wise H.A.: ESWL treatmeent of urinary calculi. Urology, 1989, 5, 400. —
6. 6. Grace P.A., Gilllen P., Smith J.H., Fitzpatrick J.,M-\\\'- Extracorporeal shock wave lithotripsy with the Lithostar lithotriptor. Brit. J. Urol., 1989, 64, 117. —
7. 7. Kaude J.V., Wiliams C.M., Millner M.R., Scott K.N., Finlayson B.: Renal morphology and function immediately after extracorporeal shockwave lithotripsy. Am. J. Roentg., 1985, 145, 305. —
8. 8. Kuźnik Z., Dutkiewicz S.:Stosowanie debelizyny po kruszeniu kamieni nerkowych i moczowodowych falami uderzeniowymi ESWL. Urol. Pol., 1991, 1, 18. —
9. 9. Lesiewicz H., Miękoś E., Różański W., Pawlak Cz., Pisarski M., Majek A., Zydek Cz.: Dodatkowe zabiegi w leczeniu kamicy moczowej na drodze ESWL. Urol. Pol., 1992, 4, 253. —
10. 10. Sofras F., Delakas D., Vlassopoulos G.,Delivelotis C, Dimopoulos C: Renal tissue damage following ESWL. Int. Urol. Nephrol. 1990, 22 (2), 125.
11. 11.Szewczyk W., Nowak A., Szkodny G.: Próba oceny czynnościowej i morfologicznej nerki u chorych, u których rozbijano kamienie nerkowe falą uderzeniową generowaną pozaustrojowo (ESWL). Urol. Pol., 1991, 2, 98.

Dr. med. Kamil Burzyński
91-224 Łódź, ul. Aleksandrowska 100 m 102