english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

System naczyniowy guzów zapewnia im ich metabolizm oraz wzrost. Rak jasnokomórkowy nerki zaliczany jest do guzów bogato unaczynionych. W okresie płodowym proces waskularyzacji rozwijającej się nerki jest najprawdopodobniej sterowany przez zarodkowy — nerkopochodny czynnik naczyniotwórczy (embronic kidney — derived angiogenesis factor), który w specyficzny sposób pobudza proliferację komórek śródbłonka naczyń kapilarnych (11). Nerka dojrzała mimo, że zawiera czynnik mitogenny (identyczny z zasadowym czynnikiem wzrostowym fibroblastów pochodzenia przysadkowego) nie wykazuje żadnych właściwości naczy- niotwórczych. Można więc przypuszczać, że tkanka dojrzała dysponuje czynnikiem blokującym angiogenezę. W przypadku guzów złośliwych, w tym również wywodzących się z nerki, mamy do czynienia ze zjawiskiem bardzo intensywnego rozwoju nowych naczyń krwionoś- nych.

Najwcześniejszym sygnałem, że proces transformacji przebiega w kierunku zezłośliwienia jest nabycie przez jej komórki wtórnych właściwości naczyniotwór- czych, dzięki produkowaniu i uwalnianiu dyfundującego czynnika lub czynników naczyniotwórczych guza (6).

System naczyniowy guza będzie zatem obejmował dwa elementy łożyska krwionośnego: naczynia narządu w którym się rozwija oraz nowo powstałe naczynia zindukowane przez tkankę nowotworową, które wypączkowują z naczyń kapilarnych żył i żyłek specyficznego łożyska naczyniowego.

Proces neowaskularyzacji w nowotworach prowadzi do zmodyfikowania i za- stąpienia prawidłowego łożyska naczynionego przez system naczyniowy guza, wyka- zujący cechy specyficzne zależne od tkanki względnie narządu z którego się wywodzi (5, 7).

Rak nerki szerzy się głównie drogą naczyń krwionośnych i limfatycznych.

W ukrwieniu nerki oprócz tętnicy lub tętnic nerkowych dużą rolę odgrywają tętnice zewnątrznerkowe. Szczególną rolę mają naczynia krwionośne zaopatrujące w krew torebkę włóknistą i tłuszczową, naczynia okołomiedniczkowe i okołomoczo- wodowe. W przypadku utrudnionego lub zwiększonego zapotrzebowania na krew mogą one zmieniać przepływ krwi z jednego obszaru do drugiego (1). Znajomość unaczynienia wydaje się dość istotną dla zrozumienia dróg szerzenia się procesu nowotworowego.

Wszystkie tętnice wytwarzają z sobą bardzo liczne zespolenia w przeciwieństwie do tętnic wewnątrznerkowych. Poza tętnicami przebijającymi, wszystkim pozostałym naczyniom tętniczym towarzyszą odpowiadające żyły o tych samych nazwach.

Równolegle z układem krwionośnym funkcjonuje układ limfatyczny. Przepływ limfy przez nerkę dorównuje przepływowi moczu (10). Nerki posiadają bogaty układ limfatyczny, który jest dostosowany nie tylko do znacznego przepływu plazmy, która przechodzi przez nerki, lecz także jest zgodny z przepływem krwi przez fenestrowane naczynia kapilarne kłębków.

Naczynia limfatyczne nerki są naczyniami włosowatymi oraz postkapilarnymi naczyniami zbiorczymi. Zewnętrzne naczynia zbiorcze widoczne gołym okiem od- prowadzają limfę do szypuły nerkowej i grupy węzłów bocznych okołoaortalnych, a więc głównej i pierwszej stacji szerzenia się nowotworu drogą przerzutu.

MATERIAŁ I METODA

W okresie od 1983 do 1993 roku w Klinice Urologii Collegium Medicum

Uniwersytetu Jegiellońskiego operowano z powodu raka nerki 274 chorych. Wiek chorych leczonych wynosił od 26 do 78 lat. Średnio 56 lat.

Rozpoznanie ustalono na podstawie:

Badania urologicznego. U każdego chorego przeprowadzono dokładny wywiad określając czas trwania choroby oraz symptomatologię objawów.

Badania ultrasonograficznego.

Badania radiologicznego: urografii, tomografii komputerowej, angiografii nerkowej oraz wenografii w przypadku podejrzenia o ekspansję procesu nowo- tworowego do żyły nerkowej.

Stadium zaawansowania nowotworu przed operacją w arteriografii oznaczano zgodnie z podziałem zaproponowanym przez Langa (8) w oparciu o system TNM uwzględniający patologiczny system naczyniowy w obrębie ogniska pierwotnego

1 narządach odległych.

W ultrasonografii i tomografii komputerowej oceniano wielkość guza, naciekanie okolicznych tkanek, wrastanie czopu nowotworowego do żyły nerkowej i żyły głównej dolnej oraz przerzuty do węzłów chłonnych i obecność odległych przerzutów.

Śródoperacyjnie oceniano: zasięg procesu nowotworowego w stosunku do okolicznych struktur. Stopień uczynnionego krążenia obocznego. Brak lub obecność przerzutów w węzłach chłonnych. Porównywano adekwatność zmian z obrazem angiograficznym, tomograficznym lub ultrasonograficznym.

U wszystkich chorych potwierdzenie rozpoznania uzyskano na podstawie bada- nia histopatologicznego (Badania wykonywano w Instytucie Patologii i Zakładzie

Patomorfologii Collegium Medicum UJ w Krakowie. Kierownik Zakładu prof. dr hab. Józef Stachura). Rozpoznanie ostateczne ustalano po operacji z określeniem stopnia zaawan- sowania nowotworu. Podstawą była klasyfikacja kliniczna TNM opierająca się na wszystkich wykonanych badaniach i ocenie chirurgicznej.

WYNIKI

Wśród chorych objętych badaniem stanowiący materiał analizowany w pracy było mężczyzn 161, kobiet 113.

Czas pomiędzy pierwszymi stwierdzonymi objawami klinicznymi zgłaszanymi w wywiadzie przez chorego, a przyjęciem do kliniki wahał się od kilkunastu lat (dwu chorych) do kilku dni. Średnio odstęp czasowy pomiędzy ustaleniem rozpoznania, a występowaniem pierwszych objawów wynosił 6 do 7 miesięcy. Tabela 5 przedstawia szęstotliwość z jaką występowały objawy chorobowe.

W tabeli 6 przedstawiono odsetkowy obraz zmian stwierdzanych przed operacją przy pomocy różnych technik diagnostycznych.

Retrospektywnie badano grupy chorych w zależności od wielkości guza i jego lokalizacji.

W tabeli 7 przedstawiono wyniki u chorych z guzami stwierdzanymi w dolnym biegunie oraz w dolnym biegunie i części środkowej. Wielkość guzów wahała się od 3 cm do 15 cm średnio 7 cm średnicy.

W tabeli 8 przedstawiono guzy zlokalizowane w górnym biegunie oraz w górnym biegunie i części środkowej. Wielkość guzów wahała się od 3 do 20 cm średnio 10 cm średnicy.

W tabeli 9 zestawiono guzy obejmujące część środkową nerki. Średnica guzów wynosiła 2 do 13 cm średnio 6 cm średnicy.

W tabeli 10 przedstawiono guzy obejmujące całą nerkę. Średnica guzów wynosiła od 12 do 27 cm, średnio 17 cm średnicy

Śródoperacyjnie stwierdzano, że opisywane w tomografii komputerowej nacieka- nie okolicznych tkanek było wiarygodne u 12 spośród 38 chorych. Miejscowo stwierdzano jedynie adhezyjne przyleganie tkanek do otrzewnej, lub przepony ale bez cech naciekania przez nowotwór. Stwierdzano natomiast wyraźne cechy przekrwienia tkanek tej okolicy oraz poszerzenie żył. Guz dawał się łatwo oddzielić.

U 59 chorych na powierzchni guza stwierdzono istotnie poszerzone, zin- dukowane przez nowotwór naczynia krwionośne głównie żyły. Naczynia te tworzyły system silnie rozwiniętego krążenia obocznego pomiędzy naczyniami przebijającymi miąższu nerki, tętnicami torebkowymi, moczowodowymi, nadnerczowymi, podżeb- rowymi, lędźwiowymi oraz tętnicami przeponowymi i grupą naczyń odchodzących od tętnicy krezkowej dolnej. Natomiast obrazy angiograficzne wykazujące krążenie boczne były traktowane jako objawy radiologicznie pośrednie.

U wszystkich chorych, u których stwierdzono naciekanie sąsiednich narządów, średnica guza przekraczała 5 cm średnicy. Istotnym okazała się również lokalizacja guza. Guzy zlokalizowane na tylnej powierzchni nerki i w okolicy przepony częściej naciekały sąsiednie tkanki. Interesującym jest fakt, że guzy zlokalizowane w okolicy wnęki nerki nie dawały objawów wzrastania czopu nowotworowego do żyły nerkowej i żyły głównej dolnej. U dwu chorych z przerzutami do płuc, po radykalnej nefrektomii z lymfadenektomią w węzłach chłonnych okolicy okołoaortalnej his- topatologicznie stwierdzono jedynie zmiany zapalne w węzłach chłonnych.

OMÓWIENIE

Leczenie chirurgiczne jest w raku nerki metodą z wyboru. Powodzenie leczenia radykalnego jest możliwe jedynie przy wczesnym wykryciu zmian (9, 12), co stanowi trudny problem diagnostyczny, gdyż guz wzrasta powoli, objawy kliniczne występują późno, a ustalenie rozpoznania następuje gdy guz osiąga znaczne rozmiary, lub stwierdza się odległe przerzuty. Małe guzy bywają wykryte przypadkowo w czasie badań ultrasonograficznych (3, 4, 9, 12).

Mimo znacznego postępu, stosowane techniki diagnostyczne są obarczone granicą błędu, a w zakresie możliwości różnicowania przekracza granicę metody (3, 12). To sprawia, że ostateczne rozpoznanie i ocena zaawansowania guza jest ustalana dopiero w czasie operacji.

Pomimo, że w diagnostyce radiologicznej zaznacza się wyraźna tendencja do ograniczania stosowania technik inwazyjnych (3) angiografia jest nadal najpewniej- szym kryterium przedoperacyjnego rozpoznania raka nerki i ma swoich zwolenników (8, 12).

Szczególną przydatność tego badania można stwierdzić przy występowaniu wad rozwojowych nerek i wrastaniu czopu nowotworowego do żyły głównej dolnej. Stwierdzenie naczyń nowotworowych jest uważane za najważniejsze kryterium złośliwości guza (2, 12).

Budowa sieci naczyniowej guza jest jednym z decydujących czynników dla rozprzestrzeniania się nowotworu. Ten ekspansywny proces, rozpoczyna się w chwili gdy mikroguzek nowotworu odżywiany drogą dyfuzji w procesie transformacji zezłośliwiającej nabywa zdolności syntetyzowania oraz wydzielania do środowiska w którym wzrasta substancji mitogennej lub mitogennych tj. wywołujących angio- genezę, co powoduje niepohamowany wzrost miejscowy. Także dzięki wnikaniu żywych komórek do łożyska naczyniowego krwionośnego oraz limfatycznego do- chodzi do pojawienia się bliskich regionalnych, względnie odległych przerzutów. (5, 7, 10, 13). Rola tego czynnika wydaje się być niepodważalna.

WNIOSKI

1. Rak nerki guz rosnący ekspansywnie wykazuje właściwości tworzenia własnego specyficznego systemu naczyniowego. Charakteryzują go bardzo liczne patologicznie zmienione naczynia żylne i kapilarne nerki oraz sieć nowo wytworzonych w procesie neoangiogenezy naczyń nowotworu.

2. Szerzenie się procesu nowotworowego zachodzi głównie drogą naczyń żylnych i limfatycznych.

3. Stwierdzenie unaczynienia pasożytniczego może być powodem pozatoreb- kowego rozprzestrzenienia się guza.

4. Stwierdzenie ostrego ograniczenia torebki i guza nie daje żadnej gwarancji, że penetracja nowotworu nie zachodzi.

5. Objęcie głównego pnia żyły nerkowej procesem nowotworowym jest ważnym kryterium prognostycznym, jednakże trudnym w diagnostyce przedoperacyjnej.

6. Lokalizacja guza może mieć pewne znaczenie prognostyczne.

Guzy zlokalizowane w dolnym biegunie przylegające do otrzewnej wykazują objętościowo największy wzrost i niezbyt obfity rozwój obwodowej otoczki naczynio- wej, gdyż w tym miejscu blaszki powięzi Geroty są najluźniejsze i nie hamują wzrostu guza. 7. Guzy zlokalizowane w tylnym segmencie nerki w okolicy przepony najczęściej wykazują tendencję do naciekania sąsiednich struktur, gdyż znajdują najkorzystniej- sze warunki dla działania czynnika angiogenetycznego.

8. Nie stwierdzono prostej zależności pomiędzy wielkością guza a ekspansją nowotworu lub odległymi przerzutami.

1. 1.Abrams H.L., Cornel S.H.: Patterns of collateral flow in renal ischemia. Radiology, 1965, 84, 1991. —
2. 2. Apitzsch D.E.: Nierentumoren w książce Meisel P., Apitzsch D.E.: Atlas der Nierenangiographie. Springer. Berlin, Heidelberg, New York, 1978, 117.
3. 3. Borkowski A., Krzeski T., Czaplicki M., Borówka A., Niemierko M., Wąsik J., Pruszyński B., Jakubowski W., Pacho R.: Rola ultrasonografii, tomografii komputerowej i arteriografii w diagnostyce guzów nerek. Urol. Pol. 1984, 37, 311. —
4. 4. Bennington J.L.: Cancer of the kidney — epidemiology, ethiology and pathology. Proceeding of the National Conference on Urologic Cancer. American Cancer Society Inc, Washington, 1973, 1917. —
5. 5. Bugajski A., Nowogrodzka-Zagórska M., Leńko J., Miodoński A.J.:Angiomorphology of the Human renal clear cell carcinoma. Virchows Archiv. A. Pathol. Anat. 1989, 415, 103. —
6. 6. Dembiński A., Bugajski A.: Wpływ czynnika wzrostu naskórka na odnowę błony śluzowej moczowodu. Urol. Pol. 1986, 39, 216. —
7. 7. Folkman J., Shing Y.: Angiogenesis. J. Biol. Chem. 1992, 267, 10931. —
8. 8. Lang E.K.: Atreriography in the diagnosis and staging of hypernephromas. Proceeding of the National Conference on Urologic Cancer. American Cancer Society Inc. Washington, 1973, 1943. —
9. 9. Nancy S.C., Schabel S.I., Bestii W.L.Jr.: Small renal neoplasm: diagnostic imaging, pathologic Features, and clinical course. Radiology. 1986, 158, 113. —
10. 10. 0\\\'Morchoe CCC: Genitourinary system:Kidney lymphatic system, w książce: Abramson D.I., Dobrin Ph., D: Blood yessels and lymphatics inspecific organ system. Academic Press Inc, 1984, 532.
11. 11.Sariola H., Ekblomp P., Lehtonen E., Saxen L.: Differentiationen and vascularization of the metanephric kidney grafted on the chorionalantoic membrane: Dev. Biol., 1983, 96, 427.
12. 12. Watson R.C., Fleming R.J., Ewans J.A.: Arteriography in the diagnosis of renal carcinoma. Rewiew of 100 cases. Radiology. 1968, 91, 888. —
13. 13. Wellstein A.: Why Monitor Angiogenic Factors in patients urinae. J. Nat. Canc Inst. 1994, 86, 328.

doc. dr hab. med. Andrzej Bugajski
Katedra i Klinika Urologii CM UJ
31-531 Kraków, ul. Grzegórzecka 18